FORMULIR INDENTITAS DIRI CALON KARYAWAN

CATATAN :
a. Isilah dengan huruf cetak.
b. Bila keterangan yang diberikan diberikan di bawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, perusahaan
berhak memutuskan hubungan kerja atau menuntut pelamar sesuai dengan peraturan yang berlaku.
I. IDENTITAS
Nama Lengkap : .....................................................................................................
Nama Panggilan : .....................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Agama : .....................................................................................................
Kewarganeraan : ................................................... Suku :......................................
Alamat (sesuai KTP) : .....................................................................................................
.....................................................................................................
Alamat Sekarang : .....................................................................................................
Telp. / HP : .....................................................................................................
Golongan Darah : ................. ; Tinggi Badan : ......... cm ; Berat Badan : ......... kg
II. KELUARGA & LINGKUNGAN
Saya adalah Anak ke : ..................... dari ................. bersaudara : L = ........ P = .........
Status Pernikahan : Single / Kawin / Janda / Duda *)
Jumlah Anak : ..................... orang, ( L = ....... orang ; P = ....... orang )
Nama Usia Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Suami / Istri *)
III. PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Sekolah Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn. Kelulusan
SD -
SMP -
SMA / SMU
DIPLOMA
S1
PROFESI
PASCA SARJANA
IV. PENDIDIKAN NON-FORMAL
No. Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Lama Kursus Dibiayai Oleh

V. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Pengalaman Kerja
Bulan / Tahun Alasan
No. Nama Perusahaan Jabatan Gaji
Masuk Keluar Berhenti

2. Apakah yang Saudara ketahui mengenai Rumah Sakit Umum Medika Lestari ?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Jabatan apa yang Saudara lamar ? .....................................................................................
4. Gaji perbulan yang Saudara minta ? ...................................................................................
5.
VI. LAIN-LAIN
1. Kegemaran / Hobby : ...........................................................................................................
2. Bagaimana Saudara mengisi waktu luang yang ada?
..............................................................................................................................................
3. Organisasi politik, sosial, olahraga, kesenian yang Saudara ikuti :
a. ........................................................................................................................................
b. ........................................................................................................................................
c. ........................................................................................................................................
4. Sifat-sifat apa yang Saudara rasakan sebagai kelebihan dari diri Saudara ? (Min.3)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. Sifat-sifat apa yang Saudara rasakan sebagai kekurangan / kelemahan dari diri Saudara ?
(Min.3)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Mengikuti Psikotest terakhir di ................................... Bulan ...................... Tahun ...........
Nama lembaga / Biro / Perusahaan ......................................................................................

7. Siapakah yang dapat kami hubungi dalam keadaan darurat ?

Nama : .................................................. Hubungan Keluarga : ................................
Telp. / HP : .......................................................................................................................

Kemranjen, ............................
Diisi dengan sesungguhnya.

(.............................................)
Nama terang