BERITA ACARA KONSELING KARYAWAN

Pada hari ini, .............. tanggal ........ bulan ....... tahun ....... ( - - ) di Jakarta Jam ......... s/d
Jam ................. , yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ..........................
Jabatan / Posisi : ..........................

Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Konseling”

Terhadap :
II. Nama :
Jabatan / Posisi :

Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Konseling”

Bahwa telah dilakukan konseling dan/atau telah menyampaikan kepada Penerima Konseling
berdasarkan evaluasi pekerjaan akibat tidak disiplin dalam bekerja, maka dengan ini menyatakan
hal-hal sebagai berikut :

1. ...........................................

2. ............................................

3. ............................................

Dengan konseling ini diharapkan dapat membantu Penerima Konseling untuk memecahkan
permasalahan yang dihadapi Penerima Konseling sehingga dapat meningkatkan motivasi kerja dan
performance kerja dimasa mendatang.
Demikian Berita Acara ini dibuat, dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan atau
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.

Jakarta, ......................... - 2021

Yang Memberikan Konseling Karyawan Penerima Konseling

Ttd Ttd
( Nama ................................ ) ( Nama .............................. )

Mengetahui Pimpinan Department

Ttd
(Nama .............................)