FORM PERMOHONAN

PEMINJAMAN RUANG PERTEMUAN

RUMAH SAKIT TEBET

Tanggal:

NAMA PEMOHON NO. TELP/HP

(Nama lengkap)
UNIT TANDA TANGAN
JABATAN

URAIAN/ JENIS KEGIATAN :

JUMLAH PESERTA :
JADWAL PEMAKAIAN : WAKTU Jam: s.d. WIB
(Hari & Tanggal)

Dengan ini menyatakan setuju dan bersedia mematuhi aturan pemakaian ruang pertemuan di RS Tebet

Mengetahui, Menyetujui,
Direktur Umum & PSDM Direktur Utama

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

 ATURAN PEMAKAIAN RUANG PERTEMUAN RS TEBET
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, berjanji akan :
 Menjaga kebersihan ruang & lingkungan
 menata lay-out ruangan seperti semula
 menjaga keamanan barang peserta di dalam ruangan (termasuk remote AC,LCD, dll)
 menghemat energi dengan mematikan AC & listrik seusai digunakan
 menjaga penggunaan fasilitas agar tetap berfungsi seperti semula
 menjaga ketertiban, kesopanan dan kemanusiaan/kesusilaan selama pelaksanaan acara sesuai
norma dan ketentuan hukum yang berlaku.
 bersedia menerima sanksi jika melanggar norma kesusilaan dan/atau kemanusiaan.
 bersedia menanggung resiko dengan mengganti jika terdapat kerusakan/kehilangan fasilitas dalam
ruangan.

SURAT PERMOHONAN
PEMINJAMAN AULA/RUANG PERTEMUAN RUMAH SAKIT TEBET

Jakarta, ............................... 20

Kepada :
Yth. Direktur Utama
Rumah Sakit Tebet
Di
tempat.

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : ..............................................................
Unit /Jabatan : ..............................................................
Organisasi : ..............................................................
No. Kontak : ..............................................................

dengan ini menyampaikan permohonan penggunaan Aula/Ruang Rapat di Rumah Sakit Tebet untuk keperluan :

Kegiatan : ..............................................................
Jumlah Peserta : ..............................................................
Hari/tanggal : ..............................................................
waktu : ..............................................................

Sebagai pertimbangan, kami siap mengikuti tata tertib penggunaan aula/ruang pertemuan yang ditetapkan. Oleh karena itu
besar harapan kami, permohonan tersebut dapat dikabulkan. Demikan kami sampaikan. Atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.

Yang bertandatangan*)
(Pemohon)
.........................................................