NOMOR: ........
Tentang
KEBIJAKAN PELAYANAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RS .........
DIREKTUR RS .......
Menimbang :
keseluruhan
maka
diperlukan
penyelenggaraan
infeksi
landasan
bagi
penyelenggaraan pelayanan.
d bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Mengingat
Direktur .
Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
.......
.......dst..
M E M U TU S KAN :
1
Menetapkan :
Kesatu
Kedua
Ketiga
KEPUTUSAN
DIREKTUR
PELAYANAN
PENCEGAHAN
RS.....Tentang
DAN
KEBIJAKAN
PENGENDALIAN
INFEKSI.RS .......
Kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi
Keempat
Direktur RS .....
Kepala pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi wajib
mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan di
Kelima
Dr. ........
Direktur
KEBIJAKAN PELAYANAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI.
RS PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI
KEBIJAKAN UMUM
1
Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi dengan cinta
kasih, tidak membedakan suku, ras, agama, golongan, dan memperhatikan mereka
yang lemah dan kurang mendapat perhatian (option for the poor).
Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi pada
mutu layanan, keselamatan pasien, dan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) bagi
pasien, keluarga dan masyarakat serta karyawan sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah
dan Tujuan Rumah Sakit Panti Rahayu Yakkum Purwodadi.
Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus pada pasien
(patient centeredness) dengan melaksanakan akses ke pelayanan dan kontinuitas
pelayanan, memenuhi hak pasien dan keluarga, asesmen pasien, pemberian
pelayanan pasien, serta memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan
masyarakat.
Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali beberapa
unit pelayanan tertentu
Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu melalui kegiatan
Plan-Do-Check-Action (PDCA).
Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut uang muka.
Rumah sakit bisa memberikan keringanan biaya untuk pasien yang kurang mampu.
Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib melakukan 6
(enam) sasaran Keselamatan Pasien.
mempersiapkan untuk
KEBIJAKAN KHUSUS :
1.
c) Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas
sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan fasilitas kesehatan lainnya yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011.
d) Pelaksanaan PPI dikelola dan diintegrasikan antara struktural dan fungsional
disemua unit dan menjadi tanggung jawab seluruh staf dan karyawan.
e) Agar kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi berjalan lancar, maka
RumahSakit RS Panti Rahayu memiliki 3 IPCN (Infection Prevention and
Control Nurse) purna waktu yang bertugas mengawasi seluruh kegiatan
pencegahan
pengendalian
infeksi
yang
meliputi
gugus
tugas
perawatan,IPSRS,Farmasi,Gizi,Administrasi,Igd,Laboratorium,.
f) Dalam melaksanakan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) dan IPCLS (Infection Prevention and
Control Link Staf ) sebagai pelaksana harian/penghubung di unit masingmasing.
2. KEWASPADAAN STANDAR
Meliputi kebersihan tangan, pemakaian alat pelindung diri, disinfeksi dan
sterilisasi,
tatalaksana
linen,
penatalaksanaan
limbah
dan
benda
batuk,praktek
lumbal
punksi,perawatan
peralatan
Sebelum :
Kontak langsung dengan pasien
Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis dan tindakan
invasif
Menyediakan / mempersiapkan obat-obatan
Mempersiapkan makanan
Memberi makan pasien
Meninggalkan rumah sakit
Setelah :
Kontak dengan pasien
Melepas sarung tangan
Melepas alat pelindung diri
Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ludah, dahak, muntahan,
urine, keringat dan peralatan yang diketahui atau kemungkinan
terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh, pispot, urinal baik
menggunakan atau tidak menggunakan sarung tangan.
Menggunakan toilet, menyentuh / melap hidung dengan tangan (batuk
/ bersin).
Menyentuh lingkungan di sekitar pasien
c.
sanitasi,
kamar
jenazah)
sesuai
indikasi
monitoring
kepatuhan
kebersihan
tangan
petugas
(natural
maupun
mekanikal)
tatalaksana
penyediaan
dan
11
luar
pertimbangan
biasa
Komite
IRS
PPI
ditetapkan
RS
pada
oleh
direktur
hasil
RS
evaluasi
berdasarkan
epidemiologik
14
c) Pasien wajib diberi informasi tentang pengobatan yang diberikan dan efek
yang ditimbulkan
9. STERILISASI ALAT/INSTRUMEN KESEHATAN PASKA PAKAI
Di RS dilakukan dengan 2 cara yaitu secara fisika atau kimia, melalui
tahapan pencucian (termasuk perendaman dan pembilasan), pengeringan,
pengemasan, labeling,indikatorisasi, sterilisasi, penyimpanan, distribusi diikuti
dengan pemantauan dan evaluai proses serta kualitas/mutu hasil sterilisasi
secara terpusat melalui Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi (CSSD) yang
saat ini berada di IKO
1. Pemrosesan alat/instrumen paska pakai dipilih berdasarkan kriteria alat.
Sterilisasi dilakukan untuk alat kritikal, sterilisasi atau disinfeksi tingkat tinggi
(DTT) dilakukan untuk alat semi kritikal, disinfeksi tingkat rendah untuk alat
non kritikal.
2. Kriteria pemilihan desinfektan didasari telaah secara cermat terkait kriteria
memiliki spektrum luas dengan daya bunuh kuman yang tinggi dengan
toksisitas rendah, waktu disinfeksi singkat, stabil dalam penyimpanan, tidak
merusak bahan dan efisien. Unit kerja yang bertanggung jawab terhadap
penyediaan desinfektan dan antiseptik di RS sesuai rekomendasi Komite PPI
RS Panti Rahayu Purwodadi melalui instalasi farmasi.
3. Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi (CSSD) bertanggung jawab menyusun
panduan dan prosedur tetap, mengkoordinasikan serta melakukan monitoring
dan evaluasi proses serta kualitas/mutu hasil sterilisasi dengan persetujuan
Komite PPI RS.
4. Unit CSSD memonitor pelaksanaan proses dekontaminasi di setiap unit
menggunakan form.
10. PEMAKAIAN ULANG PERALATAN & MATERIAL SEKALI PAKAI (single
use yang dire-use).
Dapat digunakan kembali sesuai dengan rekomendasi manufactur-nya. Alat
Medis Sekali Pakai dapat digunakan ulang (reuse of single use devices)
sesuai kebijakan RS.
15
penyehatan
air,
pengendalian
serangga
dan
binatang
makanan,
pemantauan
penyehatan
linen,
disinfeksi
limbah
harus
menggunakan
troli
yang
desinfeksi
kereta
linen,
pengepelan/disinfeksi
lantai,
17
13 PENGELOLAAN MAKANAN
Pengelolaan makanan di instalasi gizi memperhatikan standar sanitasi
makanan
minuman, alat, lingkungan produksi dan higiene perorangan penjamah
makanan.
a) Semua bahan makanan yang disiapkan sampai dengan disajikan
kepada pasien, pegawai atau pengunjung dikelola sesuai pedoman
dan standar prosedur pelayanan instalasi gizi agat terhindar dari
pencemaran dan penularan infeksi melalui makanan
b) Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam
keadaan bersih, terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya dan
hewan lain serta suhu penyimpanan disesuaikan dengan jenis bahan
makanan.
c) Penjamah makanan yang kontak langsung dengan makanan mulai
dari proses penyiapan bahan sampai dengan penyajiannya dilakukan
surveilans higiene pribadi berupa monitoring kultur mikrobiologi swab
rektal, dikoordinasikan dan di bawah tanggung jawab Komite K3 RS.
d) Petugas unit harus dalam kondisi sehat dan dilakukan pemeriksaan
berkala selama 6 (enam) bulan sekali
14. PENDIDIKAN dan PELATIHAN PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN
INFEKSI RS
Direncanakan dan dilaksanakan secara periodik dan berkesinambungan
oleh bagian Pendidikan dan Pelatihan (DIKLAT) bekerjasama dengan
Komite PPI RS untuk menjamin setiap petugas yang berada dan bekerja
di RS (termasuk peserta didik dan karyawan kontrak) memahami dan
mampu melaksanakan program PPI RS , khususnya kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berbasis transmisi.
a) Seluruh SDM baru di RS wajib mengikuti program orientasi, termasuk
materi PPIRS
b) Setiap ada mahasiswa yang akan praktek harus diberiakan materi
orientasi PPIRS.
18
15.
PENDIDIKAN
PENCEGAHAN
dan
PENGENDALIAN
INFEKSI
c)
d)
ISI
MERK
PENGGUNAAN
O
1
Isopropyl, ethil
Alkohol 70 %, Softa-
Antiseptik kulit
alkohol
Chlorhexidine 2%
man
Acetron
Antiseptik kebersihan
tangan ruang
perawatan,
20
Chlorhexidine 4%
operasi
Antiseptik kulit
Cutisoft
kebersihan
4
Povidone Iodine
7.5%
Chlorin
Bethadine Solotion
Bycline
operasi
Disinfektan
tumpahan
darah dan cairan tubuh
lainnya.
penggunaan di
kamar
bersalin
untuk wabah (mis ;C
difficile)
Multi Drug Resisten
Organisem (Mis MRSA)
Gluteraldehyde
Steranios 2%,
3.4%
Propanol,
Stabimed
Primasept
8
9
biphenylol 2.0 g
Ethanol
Chlorhexidin
Lysol
Desmanol handrub
bedah
Low level Disinfeksi
Antiseptik kulit
Terralin protect
digluconate
10
solution
Benzalkonium
chloride,
phenoxyethanol
b)
22
23
Berkoordinasi
dengan
Bagian
Laboratorium
untuk
melakukan:
o Swab
bakteri.
24
laboratorium
pasien
penyakit
Menggunakan
dan
mengawasi
penggunaan
sarung
25
23. PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
INFEKSI
(PPI)
DI
PEMULASARAN JENAZAH
a) Pemindahan jenazah dari ruang perawatan:
Proses
pemindahan
harus
sesuai
dengan
prinsip-prinsip
Kewaspadaan Standar.
Petugas
kamar
jenazah
harus
melakukan
Kewaspadaan
Pengawetan
jenazah
dengan
menggunakan
cairan
rambut,
mendandani,
memotong
kuku
dan
c)
Pemeriksaan post-mortem:
Pemeriksaan
post-mortem
Kewaspadaan Standar .
27
dilakukan
dengan
menerapkan
28
b) Peralatan
Perawat/bidan
yang
menerima
bayi
baru
lahir
harus
31
Linen
yang
telah
terkontaminasi
dengan
darah
harus
sehingga
semua
yang
mengandung
protein
32
dan
/merawat
mencegah
pasien
baju
yang
menjadi
kotor,
memungkinkan
selama
terjadinya
d) Pembersihan lingkungan
e) Pasien
Pasien berhenti merokok 1 bulan sebelum operasi.
Mandi pasien dengan antiseptik malam dan pagi hari sebelum operasi.
34
f) Petugas
Sarung tangan
35
dilepas
setelah
selesai
melakukan
perasat
untuk
Konsultasi
Tim pencegahan dan pengendalian infeksi harus dapat
dijadikan sebagai narasumber dalam melakukan surveilans
dan pengkajian pengendalian infeksi di ICU. Disamping itu tim
PPI juga harus menetapkan dan melakukan monitoring
terhadap
prosedur
sterilisasi
dan
desinfeksi
terhadap
Jika
prosedur
menyelamatkan
penanganan
invasive
digunakan
jiwa
pasien
pasien,
maka
dan
sebagai
sangat
prosedur
pilihan
untuk
bermanfaat
dalam
pengendalian
infeksi
posisi filter yang benar, sedangkan bacterial filter dipakai satu pasien
satu bacterial filter.
d) Suplai
Area penyimpanan
Item yang bersih dan steril tidak boleh disimpan dalam area yang
sama.Lokasi atau ruangan terpisah harus digunakan untuk area bersih
dan kotor.
Item steril
Semua item yang telah steril harus disimpan di area yang bersih dan
kering. Jika bungkusan steril mengalami kerusakan atau bocor, maka
kemasan tersebut dinyatakan tidak steril lagi dan item didalamnya tidak
boleh digunakan. Pengecekan item steril pada stok steril harus
dilakukan secara reguler. Semua item steril harus dicek keutuhan
kemasannya sebelum digunakan (dibuka).
e) Pengelolaan Linen
f) Obat-obatan
Antibiotika
Pemberian antibiotika pada pasien ICU yang tidak memperhatikan pola
sensitivitas kuman akan memberikan andil terjadinya KLB infeksi serius
dengan konsekuensi yang fatal. Adanya kebijakan penggunaan
antibiotika di rumah sakit akan lebih rasional dalam pemberiannya dan
merupakan
keputusan
yang
dapat
diterima
secara
hukum
Petugas
Semua staff yang bertugas di ICU harus memakai seragam yang
bersih. Staf ICU tidak diperbolehkan memakai perhiasan termasuk
cincin kawin saat mereka tugas, hal ini karena potensial menyebarkan
kuman atau mengakibatkan kolonisasi kuman. Staf yang diketahui
39
i) Pengendalian Lingkungan
Penanganan sampah
Semua
pembuangan
sampah
harus
mengikuti
tatacara
40
Kontak langsung dengan luka infeksi atau saliva dan darah yang
terinfeksi
Percikan darah, saliva atau sekresi nasofaring langsung pada kulit yang
terluka maupun utuh atau mukosa
Perlindungan diri :
Hindari memegang sesuatu yang tidak dibutuhkan pada waktu
merawat pasien, hindari kontak dengan mata, hidung, mulut dan
rambut serta hindari memegang luka atau abrasi.
Tutupi luka atau lecet-lecet pada jari dengan plester kedap air.
Melakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah merawat pasien
dengan chlorhexidine 2 %.
Dokter gigi memakai baju praktek yang bersih dan berlengan pendek.
c) Sterilisasi instrumen :
Sebelum disterilkan alat-alat harus dibersihkan terlebih dahulu dari
debris organik, darah dan saliva
Setelah dibersihkan, instrumen harus dibungkus untuk sterilisasi
Proses sterilisasi dilakukan di CSSD
Instrumen harus tetap steril hingga saat dipakai, pembungkus
instrumen hanya boleh dibuka segera sebelum digunakan, apabila
dalam waktu 1 bulan tidak digunakan harus disterilkan ulang.
d) Menutupi pegangan lampu, tombol-tombol pada unit gigi, baki instrumen,
ujung alat three way syringe, saliva ejector, ujung alat tambalan sinar,
sandaran kepala dengan plastik, alumunium foil sekali pakai untuk tiap
pasien.
e) Pembuangan barang-barang bekas pakai seperti sarung tangan, masker,
penutup permukaan yang terkontaminasi darah atau cairan tubuh ke dalam
tempat sampah infeksius sedangkan benda tajam seperti jarum atau pisau
scalpel dimasukkan ke dalam tempat sampah benda tajam.
f) Berkumur antiseptic sebelum tindakan kedokteran gigi, efektif mereduksi
jumlah oral mikroorganisme rongga mulut
30. PERBANDINGAN DATA DASAR INFEKSI (BENCHMARKING)
a) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan secara internal (antar unit)
maupun eksternal (dengan Rumah Sakit lain yang sejenis atau dengan
praktik terbaik / bukti ilmiah yang diakui).
b) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan oleh tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi setiap bulan (benchmarking internal) dan setahun sekali
(benchmarking eksternal).
c) Rumah sakit yang menjadi mitra dalam benchmarking eksternal adalah rumah
sakit lokal / nasional yang setara maupun organisasi kesehatan internasional
yang terbukti memiliki praktik terbaik secara ilmiah.
d) Hasil perbandingan dianalisa, ditindaklanjuti dan dilaporkan kepada Direksi
secara tertulis dalam bentuk laporan bulanan PPI (benchmarking internal) dan
laporan surveilans tahunan (benchmarking eksternal).
42
e) Hasil
perbandingan
data
dasar
infeksi
internal
maupun
eksternal
43
44