BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien,
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah menyusun dan
menetapkan indikator mutu Klinik Utama Darkuthni. Data indikator yang terkumpul
dievaluasi dengan cara menganalisis data mutu yang telah dikumpulkan dibandingkan
dengan target termasuk peningkatan dan penurunan pencapaian dibandingkan periode atau
bulan sebelumnya.
Data mutu Klinik dan hasil analisisnya harus dilaporkan setiap bulan kepada Direktur
dan Dewan Pengawas (Dewas).

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tergambarnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara terus menerus
dan berkesinambungan.
2. Tujuan Khusus
a. Tersedianya data indikator mutu di Klinik Utama Darkuthni
b. Tersusun rencana tindak lanjut sebagai upaya perbaikan
c. Sebagai dasar pengambilan keputusan bagi Manajemen Klinik Utama Darkuthni
d. Terlaksananya monitoring dan evaluasi indikator mutu
e. Sebagai upaya mempertahankan peningkatan mutu yang telah dicapai
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pokok dari program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik Utama
Darkuthni adalah:
1. Penyusunan/revisi kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Penyusunan, penerapan dan evaluasi proses asuhan klinis dengan menggunakan alur
klinis (Clinical Pathway).
3. Penyusunan/penetapan indikator mutu area klinis dan area manajerial, analisis data dan
upaya perbaikannya.
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit (SMF/ Instalasi).
5. Penyusunan/penetapan indikator sasaran keselamatan pasien, analisis data dan upaya
perbaikan mutu
6. Analisis mendalam terhadap trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) dan upaya
perbaikannya.
7. Surveillance insiden infeksi rumah sakit dan upaya-upaya perbaikannya.
8. Penyusunan root cause analysis (RCA) untuk kejadian-kejadian sentinel (apabila ada)
dan implementasi tindak lanjutnya.
9. Penyusunan dan implementasi program manajemen risiko
10. FMEA, dan ICRA
11. Proses pengadaan peralatan medis, suplai/obat dan SDM yang memperhatikan dan
keselamatan pasien.
12. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan pimpinan dan staf dalam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

B. Kegiatan Yang Dilaksanakan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing- masing
bagian/unit
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu
C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing bagian/unit
dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh
Penanggung jawab Pengumpul Data indikator mutu klinik dilaporkan pada saat rapat.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
berkesinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan
setiap bulan)
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien klinik.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi
dan analisa oleh Penanggung jawab Pengumpul Data. Hasil analisis tersebut kemudian
dilaporkan ke Tim Mutu Klinik.
Pelaporan tentang pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dibuat per bulan dan tahunan berdasarkan hasil evaluasi program/kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Laporan tersebut disampaikan kepada Direktur dan unit terkait. Untuk keperluan evaluasi
dan penyusunan laporan, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien selain mendapatkan data
dari hasil monitoring dan pengamatan langsung ke unit kerja-unit kerja juga mendapatkan
data dari laporan unit kerja di lingkungan Klinik Utama Darkuthni.
Laporan dari unit kerja disampaikan kepada Tim Mutu dan Keselamatan Pasien perbulan
dan tahunan dan laporan tersebut harus sudah diterima oleh Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien paling lambat tanggal 5 pada setiap bulannya.
 BAB III
HASIL KEGIATAN

INDIKATOR MUTU KLINIK

PENCAPAIAN
NO INDIKATOR STANDAR
April Mei Juni
1 Ketepatan Identifikasi Pasien 100% 100% 100% 100%
Pengurangan Risiko Infeksi Terkait
2 100% 100% 100% 100%
Pelayanan Kesehatan

Kepatuhan Identifikasi pasien

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
April Mei Juni

Capaian Standar

Analisis :
Identifikasi pasien sebagai perwujudan Sasaran Keselamatan Pasien 1 merupakan hal pokok
untuk menghindarkan pasien dari kesalahan selama pemberian  perawatan di Klinik.
Berdasarkan data diatas persentase kepatuhan identifikasi pasien mencapai standar 100%.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Edukasi petugas tentang pentingnya identifikasi pasien bagi keselamatan pasien
2. Monitoring dan evaluasi aplikasi di lapangan

Kepatuhan Cuci Tangan

100% 100% 100% 100%
85% 85% 85%
80%

60%

40%

20%

0%
April Mei Juni

Capaian Standar
Analisis :
Berdasarkan data diatas trend capaian indikator kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan
telah mencapai target.
Tindak Lanjut :
1. Koordinasi dengan tim PPI terkait pelaksanaan audit cuci tangan setiap bulan
2. Monitoring dan evaluasi fasilitas cuci tangan

INDIKATOR PRIORITAS MUTU UNIT

INSTALASI RAWAT INAP

PENCAPAIAN
NO INDIKATOR STANDAR
April Mei Juni
Kelengkapan Asesmen medis dalam
1 waktu 24 jam setelah pasien masuk 100%
rawat inap

Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah

pasien masuk rawat inap
100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
April Mei Juni

Capaian Standar

Analisis :
Pencapaian indikator mutu Instalasi Rawat Inap Triwulan II telah mencapai standar dengan rata-
rata capaian Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
100% dan Jam visite dokter spesialis (08.00 s.d 14.00) 100%.
Rencana Tindak Lanjut :
Dipertahankan dengan melakukan monitoring evaluasi.
INSTALASI REKAM MEDIK
PENCAPAIAN
NO INDIKATOR STANDAR
April Mei Juni
1 Kelengkapan pengisian rekam medik
100%
24 jam setelah selesai pelayanan
Analisis :
Berdasarkan data diatas Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan terjadi peningkatan dan mencapai standar. Indikator Ketidaklengkapan catatan medis
pasien (KLPCM) juga mencapai standar.
Rencana Tindak Lanjut :
Monitoring dan evaluasi capaian indikator

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
April Mei Juni

Capaian Standar

Analisis :
Berdasarkan data diatas Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan terjadi peningkatan dan mencapai standar. Indikator Ketidaklengkapan catatan medis
pasien (KLPCM) juga mencapai standar.
Rencana Tindak Lanjut :
Monitoring dan evaluasi capaian indikator
 i
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
April Mei Juni

Capaian Standar
INDIKATOR MUTU NASIONAL
PENCAPAIAN
NO INDIKATOR STANDAR
April Mei Juni
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan 85%
Kepatuhan Penggunaan Alat
2 100%
Pelindung Diri (APD)
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
4 Kepuasan Pasien ≥ 76.61

Kepatuhan Identifikasi pasien

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
April Mei Juni

Capaian Standar
Analisis :
Identifikasi pasien sebagai perwujudan Sasaran Keselamatan Pasien 1 merupakan hal pokok
untuk menghindarkan pasien dari kesalahan selama pemberian  perawatan di rumah sakit.
Berdasarkan data diatas persentase kepatuhan identifikasi pasien mencapai standar 100%.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Edukasi petugas tentang pentingnya identifikasi pasien bagi keselamatan pasien
2. Monitoring dan evaluasi aplikasi di lapangan

Kepatuhan cuci tangan

100% 100% 100% 100%
85% 85% 85%
80%

60%

40%

20%

0%
April Mei Juni

Capaian Standar

Analisis :
Berdasarkan data diatas trend capaian indikator kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan
telah mencapai target.
Tindak Lanjut :
1. Koordinasi dengan tim PPI terkait pelaksanaan audit cuci tangan setiap bulan
2. Monitoring dan evaluasi fasilitas cuci tangan

Kepuasan Pasien
0.98
100%
0.85
80%

60%

40%

20%

0%
Juni

Capaian Standar

Analisis :
Berdasarkan data diatas survey kepuasan pasien yang dilaksanakan pada bulan juni mencapai
98%.
Tindak Lanjut :
Meningkatkan pelayanan kepada pasien

Kepatuhan Pemakaian APD

100% 100% 100% 100%

83% 84% 84%

80%

60%

40%

20%

0%
April Mei Juni

Capaian Standar

Analisis :
Berdasarkan data diatas trend capaian indikator Kepatuhan pemakaian APD selama triwulan II
belum mencapai standar dengan rata-rata capaian 84%. Hal ini dikarenakan masih kurangnya
kesadaran petugas akan pentingnya penggunaan APD lengkap disetiap tindakan yang merupakan
salah satu kewaspadaan standar dalam program PPI.
Tindak Lanjut :
1. Siosialisasi ulang bagi semua baik medis, non medis dan manajemen tentang pentingnya
penggunaan APD
2. Kolaborasi dengan PPI terkait pemantauan penggunaan APD
3. Monitoring hasil capaian setiap bulan.
HASIL MONITORING & EVALUASI PROGRAM MUTU SPESIFIK LAINNYA
1. Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko
a. Perlu dilakukan review untuk assesmen risiko di masing-masing unit/instalasi
b. FMEA untuk risiko yang besar di klinik sudah dilaksanakan, perlu dilakukan juga
FMEA untuk masing-masing unit/instalasi.
2. Pemantauan Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium
Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik
3. Pemantauan Healthcare Assosiated Infections(HAIs) di Komite PPI
a. Pemantauan HAIs dikomite PPI telah dilaksanakan setiap bulan
b. Telah dilakukan Analisis dan Rekomendasi dari hasil pematauan
4. Audit Medik di Komite Medik
Audit medik yang sesuai dengan ketentuan PMK No.755 Tahun 2011 belum
dilaksanakan
5. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit Keperawatan dilaksanakan
6. Pelaksanaan kerjasama dan perApriljian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama
a. Telah dibentuk Tim pelaksana kerjasama di level klinik
b. Kerjasama dilaksanakan di masing-masing bidang : klinis dan manajerial
7. Penilaian kinerja yang dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja
a. Penilaian kinerja dilaksanakan oleh masing-masing Bidang
b. Selama ini penilaian dilaksanakan hanya berdasarkan SKP
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di Klinik Utama Darkuthni saat ini sudah
mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/ pelaksana juga
memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan
tata kelola yang baik dalam sistem. Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus
ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Champion
Mutu tentang upaya peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan.

B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu sebagai upaya sosialisasi seluruh
program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun Champion Mutu
2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi Komite mutu maupun seluruh
Champion Mutu
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa Program,
Panduan, dan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya peningkatan mutu
di Klinik Utama Darkuthni
4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang ditampilkan
benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada publik
5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan Komite mutu dari Klinik sejenis
sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi tentang upaya
peningkatan mutu di Klinik masing-masing
6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur Klinik
Utama Darkuthni.

Ampana, 2023
Menyetujui,

Direktur Klinik Utama Darkuthni Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

dr. Abd. Rahman DM, MARS dr. Merdyani Darkuthni, Sp.A, M.Kes