RUMAH SAKIT KHUSUS IBU & ANAK

SKALA RESIKO JATUH

WIJAYAKUSUMA HUMPTY DUMPTY
Jl. Gelatik No.1 Kebumen 54312 Jawa Tengah Telp/Fax. : (0287) 381954

NO RM : TGL LAHIR / UMUR :

NAMA : L/ P*) BB : ..
PARAMETE Tanggal
KRITERIA
R NILAI

< 3 tahun 4
37 3
2
tahun
Usia 1
7 -13
tahun
13 tahun

Laki laki 2
1
Jenis Kelamin Perempua
n

Diagnosis 4
neurologi 3
Perubahan
oksigenasi
2
(diagnosis
1
respiratori
k,
dehidrasi,
anemia,
Diagnosis anoreksia,
sinkop,
pusing,
dsb)
Gangguan
perilaku /
psikiatri
Diagnosis
lainnya

Tidak 3
menyadari 2
keterbatas 1
an dirinya
(< 3th)
Lupa akan
adanya
Gangguan keterbatas
Kognitif an (3 5
th)
Orientasi
baik
terhadap
diri sendiri
(> 5 th)

Faktor Riwayat 4
Lingkungan jatuh /
bayi 3
diletakkan
 di tempat
tidur 2
dewasa 1
Pasien
mengguna
kan alat
bantu /
bayi
diletakkan
dalam
tempat
tidur bayi /
perabot
rumah
Pasien
diletakkan
di tempat
tidur bayi
Area di
luar rumah
sakit

Dalam 24 3
jam 2
Dalam 48 1

Respon jam
terhadap > 48 jam
pembedahan / atau tidak
sedasi / menjalani
anestesi pembedah
an /
sedasi /
anestesi

Penggunaa 3
n
multipel :
diazepam,
cetirizine, 2
CTM, 1
penitoin,
phenobarb
ital,
codein,
morfine,
Respon barbiturat,
terhadap fenotiazin,
penggunaan antidepres
medikamento an,
sa pencahar,
diuretik
Penggunaa
n obat
salah satu
diatas
Penggunaa
n medikasi
lainnya /
tidak ada
medikasi

Total Skor
Resiko Jatuh
Keterangan : Skor asesment resiko jatuh = (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7 11 = resiko rendah
Skor > 12 = resiko tinggi
Catatan untuk Keluarga :

Catatan untuk Petugas :

RM.13.2

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU & ANAK

CHECKLIST PENCEGAHAN RISIKO
WIJAYAKUSUMA
Jl. Gelatik No.1 Kebumen 54312 Jawa Tengah Telp/Fax. : (0287) 381954
PASIEN JATUH

NO PROSEDUR CHECKLIST
1 Identifikasi pasien jatuh oleh dr. umum / dr. spesialis
2 Memberi informasi kepada keluarga pasien tentang risiko pasien jatuh
3 Pemasangan gelang warna kuning pada pasien
4 Perawat IGD melakukan pengecekan pada kondisi pasien di brankar dan
memasang pengaman brankar
5 Perawat melihat efek samping obat sebelum memberikan obat kepada
pasien
6 Perawat mengecek:
a; Lantai
b; Kamar mandi
c; Tangga
d; Penataan kondisi barang pasien atau keluarga

7 Perawat memberikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien dalam

penataan barang yang rapi.

Petugas

(......................................)
Tanda tangan & nama terang
RM.13.2