Rumah Sakit Bhayangkara Tk.

III NRM :
Anton Soedjarwo Pontianak Nama :
Jenis Kelamin :
Jl. K.S. Tubun No. 14 Pontianak Usia :
Telp. (0561) 376610 Tgl Lahir :
Fax. (0561) 737800
Website : http://rsbhayangkarapontianak.org (mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)

FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH ANAK HUMPTY DUMPTY (3-14 Thn)

Ruang Rawat : Kelas : Tanggal / Jam :
Skor Skor Skor Skor Skor Skor
Parameter Kriteria Nilai Awal Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6
Tgl...... Tgl...... Tgl...... Tgl...... Tgl...... Tgl......
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis Neurologi 4
Perubahan oksigenasi
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, 3
Diagnosis anoreksia, sinkop, pusing,
dsb)
Gangguan prilaku /
psikiatri
2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari
keterbatasan dirinya
3
Lupa akan adanya
Gangguan Kognitif keterbatasan
2
Orientasi baik terhadap
diri sendiri
1
Riwayat jatuh / bayi
diletakkan ditempat tidur 3
dewasa
Faktor Lingkungan Pasien diletakkan ditempat
tidur
2
Area di luar rumah sakit 1
1. Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi / Dalam 48 jam 2
anestesi
> 48 jam atau tidak
Respons terhadap :

menjalani pembedahan / 1
sedasi / anestesi
2. Penggunaan Penggunaan multipel:
medikamentosa sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazin, 3
antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
Penggunaan salah satu
2
obat diatas
Penggunaan medikasi
lainnya / tidak ada 1
medikasi
Total Skor
Nama dan paraf perawat yang melakukan pengkajian
Ket: Skor assesmen risiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11 : Risiko Rendah
Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi
Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh Intervensi Intervensi Intervensi Intervensi Intervensi Intervensi
Awal Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6
(Beri Tanda √) Tgl....... Tgl....... Tgl....... Tgl....... Tgl....... Tgl.......

1. Pengecekan “bel” mudah dijangkau

Risiko 2. Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci

Sedang 3. Posisi tempat tidur pada posisi terendah

(7-11) 4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikan
5. Berikan brosur edukasi jatuh
1. Pasang tanda risiko jatuh segitiga pada bed pasien & tempel stiker warna kuning
pada gelang pasien
2. Lakukan intervensi jatuh standar (Intervensi Risiko Sedang)
Risiko 3. Berikan brosur edukasi jatuh
Tinggi 4. Startegi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail serta analisis cara
berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesisifik menggunakan terapi fisik
(Skor
atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi
≥12) 5. Tempatkan pasien dikamar yang pasling dekat dengan nurse station (bila mungkin)
6. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh
7. Libatkan keluarga pasien untuk selalu menunggu pasien

Nama dan paraf yang melakukan intervensi

 Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III NRM :
Anton Soedjarwo Pontianak Nama :
Jenis Kelamin :
Jl. K.S. Tubun No. 14 Pontianak Usia :
Telp. (0561) 376610 Tgl Lahir :
Fax. (0561) 737800
Website : http://rsbhayangkarapontianak.org (mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)

FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA (14-59 Thn)

Ruang Rawat : Kelas : Tanggal / Jam :

Skor Skor Skor Skor Skor Skor

Faktor Risiko Jawaban Nilai Awal Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6
Tgl...... Tgl...... Tgl...... Tgl...... Tgl...... Tgl......
Riwayat Pernah Ya 25
Jatuh Tidak 0
Diagnosis Sekunder Ya 15
(Memiliki Lebih Dari
Satu Diagnosa) Tidak 0
Berpegang pada
30
Furniture
Kruk / Tongkat /
15
Alat Bantu Jalan Walker
Tanpa Alat Bantu / Bed
Rest / Kursi Roda / 0
Dengan Perawat
Ya 20
IV Akses
Tidak 0
Terganggu / Tidak bisa
20
berjalan
Kemampuan Lemah 10
Berjalan
Normal / Bed Rest /
0
Tak Mampu Berjalan
Tidak Menyadari
15
Keterbatasannya
Status Mental
Sadar Atas
0
Keterbatasannya
Total Skor
TR : Tidak Risiko (0-24),
RR : Risiko Rendah (25-50), TR/RR/RT TR/RR/RT TR/RR/RT TR/RR/RT TR/RR/RT TR/RR/RT
RT : Risiko Tinggi (≥ 51) (Lingkari)

Nama dan paraf perawat yang melakukan pengkajian

Intervensi Intervensi Intervensi Intervensi Intervensi Intervensi

Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh
Awal Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6
(Beri Tanda √)
Tgl.......... Tgl.......... Tgl.......... Tgl.......... Tgl.......... Tgl..........
1. Orientasi lingkungan.
2. Pastikan ‘bel’ mudah dijangkau.
3. Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci.
Tidak
4. Posisikan tempat tidur pada tempat terendah.
Risiko
(TR) 5. Naikkan pagar pengaman tempat tidur.
6. Pastikan lampu tidur hidup pada saat malam
hari.
7. Berikan brosur edukasi jatuh.
1. Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh
tidak risiko.
Risiko
2. Beri tanda segitiga warna kuning pada bed
Rendah
(RR) pasien, dan RM.
3. Beri stiker risiko jatuh warna kuning pada
gelang pasien.
1. Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh
risiko rendah.
2. Kunjungi dan monitor pasien tiap 1 jam.
Risiko
Tinggi 3. Tempatkan pasien dikamar yang pasling dekat
(RT) dengan nurse station (bila mungkin).
4. Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan.
5. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien.

Nama dan paraf yang melakukan intervensi.

 Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III NRM :
Anton Soedjarwo Pontianak Nama :
Jenis Kelamin :
Jl. K.S. Tubun No. 14 Pontianak Usia :
Telp. (0561) 376610 Tgl Lahir :
Fax. (0561) 737800
Website : http://rsbhayangkarapontianak.org (mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)

FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH GERIATRI (≥ 60 Thn)

Ruang Rawat : Kelas : Tanggal / Jam :

Skor Skor Skor Skor Skor Skor

Keterangan Awal Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6
Parameter Skrining Jawaban
Nilai
Tgl... Tgl... Tgl... Tgl... Tgl... Tgl...
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Ya / tidak
Salah satu
Riwayat jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 jawaban ya
bulan terakhir ini? Ya/ tidak =6

Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat

keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan Ya/ tidak Salah satu
daya ingat) jawaban ya
Status mental
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan =14
Ya/ tidak
waktu, tempat, atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan,
Ya/ tidak
gelisah, dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak
Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/ tidak jawaban ya
Penglihatan
Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau =1
Ya/ tidak
degenerasi macula?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih?
Ya/ tidak Ya = 2
berkemih (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0
Transfer (dari Jumlahkan
Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam
tempat tidur ke 1
pengawasan nilai transfer
kursi dan dan
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2
kembali ke mobilitas.
tempat tidur) Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan Jika nilai
3
total total 0-3,
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 maka skor =
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) 0. Jika nilai
1 total 4-6,
Mobilitas
Menggunakan kursi roda 2 maka skor
=7
Imobilisasi
3
Total Skor
Skor : 6 - 16 : Resiko Sedang
17 – 30 : Resiko Tinggi

Nama dan paraf perawat yang melakukan pengkajian

Intervensi Intervensi Intervensi Intervensi Intervensi Intervensi

Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh Awal Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6
(Beri Tanda √) Tgl....... Tgl....... Tgl....... Tgl....... Tgl....... Tgl.......

1. Pengecekan “bel” mudah dijangkau.

Risiko 2. Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci.
Sedang 3. Posisi tempat tidur pada posisi terendah.
(6-16) 4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikan.
5. Berikan brosur edukasi jatuh.
1. Pasang tanda risiko jatuh segitiga pada bed pasien & tempel stiker warna
kuning pada gelang pasien.
2. Lakukan intervensi jatuh standar (Intervensi Risiko Sedang).
3. Startegi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail serta
Risiko analisis cara berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesisifik
Tinggi menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk
membantu mobilisasi.
(17-30)
4. Tempatkan pasien dikamar yang pasling dekat dengan nurse station (bila
mungkin).
5. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
6. Libatkan keluarga pasien untuk selalu menunggu pasien.

Nama dan paraf yang melakukan intervensi