PEMERINTAH KABUPATEN

TRENGGALEK No RM :
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA Nama : ………………………….
BERENCANA
UPT PUSKESMAS BENDUNGAN Alamat : ………………………….
Jl. RayaSumurup – Bendungan (66351)
Email : puskesmas_bendungan@yahoo.com Umur : …… Jenis Kelamin: L P
TRENGGALEK

Tanggal: …....................... Pukul: ……………… Instansi/Unit: …………………..

Perhatian:
*Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
*Berilah tanda centang √ pada kotak pilihan yang telah disediakan

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2
13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
Diagnosis anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di tempat
3
Faktor Lingkungan tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/
Dalam 48 jam 2
Sedasi/ Anestesi
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ anestesi 1
Penggunaan Penggunaan multipel: sedative, obat hypnosis, barbiturate,
3
medikamentosa fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi
1

Jumlah Skor Humpty Dumpty

Keterangan:

Skor Risiko Tanda Warna Pita

0-5 Rendah Hijau
6-16 Sedang Kuning
17-30 Tinggi Merah