PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TUGU
Jl. Raya Trenggalek - Ponorogo Km. 7 Telp (0355) 792350
TUGU 66352

DAFTAR NAMA PETUGAS PENANGGUNG JAWAB DAN KOORDINATOR RUANG

INDIKATOR NASIONAL MUTU PELAYANAN KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUGU

NO. INDIKATOR NASIONAL MUTU PENANGGUNG JAWAB

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) Maratus Sholikah, S.Kep.Ners

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Yunita Ike Wulandari, A.Md.Kep

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien Arista Kristy Rahayu, A.Md.Kep

Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif

4. Wiwing Dewi Rachmasari, A.Md.Kep
Obat (SO)
Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan ANC sesuai
5. Dianti dwi Pangestuti, A.Md.Keb
Standar

6. Kepuasan Pasien Untung Yuliantoro, S.KM

NO. RUANG/UNIT KOORDINATOR

1. Ruang Farmasi/Obat Mia Fitria Wahyuningsih, A.Md.Farm

2. Ruang Kesling dan Ruang Gizi Widya Vicky Alfiona, S.Gz
3. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut Istikhomah, A.Md.Kes
4. Ruang Pemeriksaan Umum Ns. Ratna Dwi Wulandari, S.Kep
5. Ruang Laboratorium Nining Triawan, A.Md.AK
6. Ruang Pemeriksaan Lansia Sulisti Handayani, A.Md.Kep
7. Ruang Pendaftaran, Rekam Medis, dan Loket Claudhea Minda Safira, A.Md
8. Ruang KIA - KB Ulik Tri Wahyuni, A.Md.Keb
9. Ruang Persalinan/Pasca Persalinan Istirohmawati, S.ST
10. Ruang Gawat Darurat Heru Setiyawan, A.Md.Kep
11. Ruang Rawat Inap Heru Setiyawan, A.Md.Kep
12. Ruang Imunisasi, Ruang PKPR, dan Ruang MTBS Suryatiningrum, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TUGU
Jl. Raya Trenggalek - Ponorogo Km. 7 Telp (0355) 792350
TUGU 66352

FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Ruangan / Unit :
Bulan :

Momen Cuci Tangan Langkah Cuci Tangan

No. Tanggal Nama Observer Nama Petugas 1 2 3 4 5 Total Peluang
1 2 3 4 5 6
HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD

Keterangan : 5 MOMEN CUCI TANGAN :

1. Jika "YA", beri tanda ( √ ); jika "TIDAK", beri tanda ( - ) 1. Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

2. HR : Handrub; HW : Hand Wash; TD : Tidak Dilakukan 2. Sebelum Tindakan Aseptik

3. Langkah Cuci Tangan menggunakan 6 Langkah Cuci Tangan
3. Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
WHO
4. Tidak semua peluang harus dipilih, peluang yang dipilih adalah
4. Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
peluang yang diamati selama maksimal 20 menit.
5. Setelah kontak lingkungan

Jumlah tindakan kebersihan tangan Tugu, 2022

x 100 % = ..................................
Jumlah total peluang kebersihan tangn yang seharusnya dilakukan Koordinator Unit

(………………………………………....……….………)
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TUGU
Jl. Raya Trenggalek - Ponorogo Km. 7 Telp (0355) 792350
TUGU 66352

FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Ruangan / Unit :
Bulan :

Penggunaan APD Lengkap

Jenis Alat Pelindung Diri (APD) sesuai Indikasi
No. Tanggal Nama Observer Nama Petugas Keterangan
Sarung Alas kaki
Masker Apron Google Ya Tidak
Tangan Khusus

Keterangan : Tugu, 2022

1. Jika "YA", beri tanda ( √ ); jika "TIDAK", beri tanda ( - ) Koordinator Unit

Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi

x 100 % = ..............................
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD

(.................................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TUGU
Jl. Raya Trenggalek - Ponorogo Km. 7 Telp (0355) 792350
TUGU 66352

FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan / Unit :
Bulan :

Prosedur Tindakan di Prosedur Tindakan di

Pemberian Cairan Prosedur Tindakan di Prosedur
Pemberian Obat Ruang Tindakan dan Ruang KIA, KB, dan
Intravena Ruang Pelayanan Gigi Pengambilan Sampel
No. Tanggal Nama Observer Nama Petugas Gawat Darurat Imunisasi

Nama Alamat TL Nama Alamat TL Nama Alamat TL Nama Alamat TL Nama Alamat TL Nama Alamat TL

Keterangan : Tugu, 2022

1. Jika "YA", beri tanda ( √ ); jika "TIDAK", beri tanda ( - ) Koordinator Unit

2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua
penanda identitas seperti : nama lengkap, alamat, tanggal lahir (TL), nama KK, nomor RM, NIK, sesuai dengan yang ditetapkan
di UPT Puskesmas Tugu.

3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal (lisan).

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi secara benar

x 100 % = ..................................
(...................................................................)
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TUGU
Jl. Raya Trenggalek - Ponorogo Km. 7 Telp (0355) 792350
TUGU 66352

FORMULIR REKAPITULASI PELAYANAN ANTE NATAL CARE (ANC) SESUAI STANDAR

DESA / KELURAHAN :
PETUGAS / BIDAN DESA :
BULAN :

No.Rekam Tinggi Denyut Status Periksa Laboratorium

Tanggal Tanggal BB/ Ukur Tablet Tata Temu
No. Medis / Nama Lengkap NIK K1 K2 K3 K4 TD Fundus Jantung Imun &
Lahir Bersalin TB LILA FE Laksana Wicara
No.Kohort Uteri Janin TT Gol. Gluko-
Hb HIV
Darah Protein Urin
1

10

Keterangan :
1. Jika "YA", beri tanda ( √ ); jika "TIDAK", beri tanda ( - ) Tugu, 2022
2. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar adalah ibu hamil yang telah bersalin yang mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai
Petugas
dengan standar kuantitas dan standar kualitas selama periode kehamilan di Puskesmas pada tahun berjalan.
3. Standar Kuantitas : kunjungan 4 kali selama periode kehamilan; Standar Kualitas : 10T
4. Kriteria Inklusi : seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja UPT Puskesmas Tugu pada tahun berjalan. Kriteria Eksklusi : ibu hamil dengan K1
bukan di trimester 1; ibu hamil yang pindah domisili; ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa kehamilan; ibu hamil pindahan yang tidak memiliki catatan
riwayat kehamilan lengkap; ibu hamil yang meninggal sebelum masa persalinan; ibu hamil bersalin prematur (K4 tidak selesai).

Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai (.....................................................................)
standar di wilayah kerja Puskesmas tahun berjalan
x 100 % = ...........................
Jumlah seluruh ibu hamil yang telah bersalin yang mendapatkan pelayanan
ANC di wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan
 FORMULIR REKAPITULASI PELAYANAN ANTE NATAL CARE (ANC) SESUAI STANDAR

DESA / KELURAHAN :
BULAN :

PERIKSA LAB
TINGGI STATUS TATA
TANGGAL TANGGAL BB/ TEMU
NO TANGGAL NO KOHORT NAMA LENGKAP NIK DESA KEC PETUGAS K1 K2 K3 K4 TD LILA FUNDUS DJJ IMUN & FE LAKSAN
LAHIR BERSALIN TB GLUKO WICARA
UTERI TT GOL A
Hb PROTEIN HIV
DARAH
URIN

OBSERVER

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TUGU
Jl. Raya Trenggalek - Ponorogo Km. 7 Telp (0355) 792350
TUGU 66352

FORMULIR REKAPITULASI PELAYANAN ANTE NATAL CARE (ANC) SESUAI STANDAR

DESA / KELURAHAN :
BULAN :

Periksa Laboratorium
No.Rekam Tinggi Denyut Status
Tanggal Tanggal BB/ Ukur Tablet Tata Temu
No. Medis / Nama Lengkap NIK Petugas K1 K2 K3 K4 TD Fundus Jantung Imun &
Lahir Bersalin TB LILA FE Gluko- Laksana Wicara
No.Kohort Uteri Janin TT Gol.
Hb Protein HIV
Darah
Urin
1

10

Keterangan :
1. Jika "YA", beri tanda ( √ ); jika "TIDAK", beri tanda ( - ) Tugu, 2022
2. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar adalah ibu hamil yang telah bersalin yang mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai dengan standar
Petugas
kuantitas dan standar kualitas selama periode kehamilan di Puskesmas pada tahun berjalan.
3. Standar Kuantitas : kunjungan 4 kali selama periode kehamilan; Standar Kualitas : 10T
4. Kriteria Inklusi : seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja UPT Puskesmas Tugu pada tahun berjalan. Kriteria Eksklusi : ibu hamil dengan K1 bukan di
trimester 1; ibu hamil yang pindah domisili; ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa kehamilan; ibu hamil pindahan yang tidak memiliki catatan riwayat kehamilan
lengkap; ibu hamil yang meninggal sebelum masa persalinan; ibu hamil bersalin prematur (K4 tidak selesai).

Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai standar di (..............................................................................................)
wilayah kerja Puskesmas tahun berjalan
x 100 % = ...........................
Jumlah seluruh ibu hamil yang telah bersalin yang mendapatkan pelayanan ANC di
wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan