KWITANSI

No. Tanda Bukti :

Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC JEMBER

Terbilang : SERATUS DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Klaim Rawat Inap Puskesmas Silo 1 Bulan November tahun 2020

Silo,29 Desember 2020

Jumlah Rp. 180,000.00

(dr. Dian Alfiyatul Uliyah)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC JEMBER

Terbilang : DUA BELAS JUTA ENAM RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : KLAIM RAWAT INAP DAN PERSALINAN BULAN OKTOBER TAHUN 2020 PUSKESMAS SILO 1

SILO, 16 NOVEMBER 2020

Jumlah Rp. 12.640.000

(dr. Dian Alfiyatul Uliyah)
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG JEMBER

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU :.........................
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

JENIS PENAGIHAN : FKTP NAMA FASKES :.............................

JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP KODE FASKES :.............................
FASKES PENGAJU : PUSKESMAS SILO 1 BLN/ THN PELAYANAN :.............................
ALAMAT : JL. A. YANI 154 SUMBERJATI 154 - SILO
TELPON : 0331 - 521 169

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
URAIAN KODE
NO PELAYANAN TINDAKAN / AKUN TINDAKAN /
KASUS HARI RAWAT BIAYA (Rp) KASUS HARI RAWAT BIAYA (Rp)

1 RITP

TOTAL

Jember, November 2020 ...................................................

Puskesmas Silo 1 BPJS KESEHATAN

(dr. Dian Alfiyatul Uliyah) (Antokalina Sari Verdiana)

  
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
 
 
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
………………………………………………………………….......................
Tempat/Tanggal Lahir :
…………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :
………………………………………………………………………………………...
NIK :
…………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon :…………………………………………………………………………………
 
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan
kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk
dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya”
 
…………………., ……………………
20…..
Yang Membuat Pernyataan
 
 
 

( …………………………………………….
)
Peserta
 INFORMED CONCENT

NAMA FKTP : Puskesmas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik POLRI *

…………………………………………………………………
NAMA DOKTER :
PEMBERI PELAYANAN : Dokter/ Bidan *)
ALAMAT : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga *) dari pasien :
NAMA : …………………………………………………………………
NOMOR KARTU JKN : …………………………………………………………………
UMUR : …………………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
TELEPON : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan * untuk :

Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan
ketentuan pada satu Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali
1.
pemeriksaanpada 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada
trimester kedua, dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan).

Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes tujukan

2.
tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

……………, ………………. 20…

Dokter/Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan,

(…………………………….) (…………………………….)
 BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes : ................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan (puskesmas /dokter keluarga/bidan/klinik)*

menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ………………………………………………………………….
No. Kartu : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No Telepon : ………………………………………………………………….
telah mendapatkan tindakan **:
Rawat Inap
Persalinan Normal/Persalinan dengan penyulit Anak ke- …….. *
Pembuatan Prothesa Gigi
Pada tanggal :.............................

Tenaga Medis/Paramedis Mengetahui,

Peserta/Anggota Keluarga Pemberi Pelayanan Pimpinan Faskes Tk. I

(...........................) (............................) ( ................................)

Keterangan : * coret yang tidak sesuai

** pilih salah satu yang sesuai
 BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes Tk. Pertama : …………………………………………….........................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan (Puskesmas/Dokter Keluarga/Klinik)*

menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ………..………………………………………………………………...…….
No. Kartu : ………..………………………………………………………………...…….
Alamat : ………..………………………………………………………………...…….
No Telepon : ………..………………………………………………………………...…….
telah mendapatkan tindakan **:

1. Rawat Inap

2. Persalinan Normal/Persalinan dengan penyulit Anak ke- …….. *

3. Pelayanan pemeriksaan ANC / PNC ke .....*

Tanggal pelayanan : ………………..………………………………..

4. Pembuatan Prothesa Gigi

Tanggal pelayanan : ………………..………………………………..

Sampai dengan tanggal : ………………..………………………………..

5. Pelayanan Rujukan Ambulan

Faskes yang merujuk : ………………..………………………………..

Tanggal …................................................... Jam : …………....………..

Faskes tujuan rujukan : ………………………………………..

Tanggal …................................................... Jam : …………....………..

6. Pelayanan lainnya *) sebutkan ……………………….

Peserta/Anggota Keluarga Perawat/Bidan Faskes Tk. Pertama

( ................................) ( ................................)
 Mengetahui
Faskes Penerima Rujukan Puskesmas/Klinik ……………….

( ................................) ( ................................)

Keterangan : * coret yang tidak sesuai

** pilih salah satu yang sesuai
 REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANGGAL PERAWATAN JUMLAH Jumlah Tagihan

NAMA DIAGNOSA TINDAKAN YG
NO NO KARTU ALAMAT HARI
PESERTA PENYAKIT DIBERIKAN
MASUK KELUAR RAWAT (besaran tarif paket x jml hari rawat)

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ........................... …………., ……………………… 201..

Kepala Puskesmas /Dokter Klinik

(………………………………………)
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

BESARAN JUMLAH
NAMA NO KARTU NO TELEPON TANGGAL GPA JENIS PERSALINAN
NO ALAMAT TARIF SELURUH
PESERTA PESERTA / NO HP PELAYANAN (Gravid, Partus, Abortus) (tanpa penyulit / dengan penyulit)
PAKET TAGIHAN

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ............................... …………………….., ……………………… 2015

Kepala Puskesmas /Dokter Keluarga/Klinik

(………………………………………)
 REKAPITULASI PELAYANAN PROTHESA GIGI
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANGGAL PROTHESE GIGI PADA

NO NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA DIAGNOSA BESARAN TARIF
PELAYANAN
RA RB

TOTAL

…………………….., ……………………… 2016

Kepala Puskesmas /Dokter Keluarga/Klinik

(………………………………………)
 REKAPITULASI PELAYANAN ANC/PNC
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANGGAL PELAYANAN ANC TANGGAL PELAYANAN PNC

JUMLAH
NO KARTU BESARAN
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO TELEPON Kunj I Kunj II Kunj III (34-42 minggu) KF1 - KN1 KF2 - KN2 KF3 - KN3 SELURUH
PESERTA TARIF
TAGIHAN
0-12 minggu 28-32 minggu 1 2 6 jam s/d H+2 H+3 s/d H+7 H+8 s/d H+28

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ............................... …………………….., ……………………… 201..

Kepala Puskesmas /Dokter Keluarga/Klinik

(………………………………………)
 REKAPITULASI PELAYANAN KB
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANGGAL PELAYANAN KB JUMLAH

NO KARTU BESARAN
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO TELEPON SELURUH
PESERTA Pasang/Cabut TARIF
Suntik KB Komplikasi KB TAGIHAN
Implan/IUD

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ............................... …………………….., ……………………… 201..

Kepala Puskesmas /Dokter Keluarga/Klinik
(………………………………………)
 REKAPITULASI PELAYANAN GLUKOSA DARAH
BULAN ......... TAHUN ......
NAMA FASKES :
ALAMAT FASKES :
HASIL
TEKANAN DARAH PEMERIKSAAN JUMLAH
NO KARTU TANGGAL IMT BESARAN
NO NAMA PESERTA ALAMAT (mg/dL) SELURUH
PESERTA PEMERIKSAAN (kg/m²) TARIF
SISTOLE DIASTOLE GDP GDPP TAGIHAN

TOTAL BIAYA

Jumlah Peserta yang dilayani = ............................... …………………….., ……………………… 201..

Kepala Puskesmas /Dokter Keluarga/Klinik

(………………………………………)
 Format : 10 - III
LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PPDM TIPE 2
NAMA FKTP : dr. Titis S
NAMA KLUB : Klub Lestari Prakoso

BULAN DESEMBER 2014

BULAN
NO NAMA NO KARTU JENIS P/I/S ALAMAT NO TELP TEK. DARAH
PESERTA KELAMIN MULAI DIAGNOSA IMT CHOL CHOL CHOL
TERDAFTAR GDP GDPP GDS HBA1C
(Kg/m2) SISTOLE DIASTOLE TOTAL LDL HDL TRIGLISERIDA

CONTOH
1 PONIATI 0000114308278 P P 2/1/2013 DM + HT 21.09 140 80 227 290
2 SATUNI 0000114308684 P P 10/1/2013 DM 25.11 130 80 211 247
3 SRI WAHYUNI 0000114568064 P P DS.SUMBERAGUNG RT.02 1/1/2014 DM 22.22 130 80 127 146
4 WIDJI 0000114310135 L P SUWANDAK GG XII NGADINEM 53 0334-883274 12/1/2013 DM + HT 36.40 130 80 150 180
5 RAKINEM 0000114308976 P I ROWOTENGAH RW 01 10/1/2014 DM 35.10 190 90 287 337
6 RUSMIATI 0001275905709 P P DUSUN SARIONO 11/1/2014 DM 27.70 120 80 99 188

Keterangan:
1 FORMAT TIDAK BOLEH DIUBAH
2 APABILA ADA PESERTA PROLANIS BARU, MOHON DI TULIS PADA URUTAN TERAKHIR DENGAN WARNA MERAH
 Format : 10 - III
LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PPHT
NAMA FKTP : dr. Titis S
NAMA KLUB : Klub Lestari Prakoso

BULAN DESEMBER 2014

BULAN
NO NAMA PESERTA NO KARTU JENIS P / I / S ALAMAT NO TELP TEK. DARAH
KELAMIN MULAI DIAGNOSA IMT CHOL CHOL CHOL
TERDAFTAR GDP GDPP GDS HBA1C TRIGLISERID
(Kg/m2) SISTOLE DIASTOLE TOTAL LDL HDL
A

CONTOH
1 TARIAH A SUPATIN 000114309898 P P DS.SUMBERAGUNG RW.05 JBR 3/1/2014 HT 36.40 140 80
2 SULIHATI 0000113734416 P I 12/1/2013 HT 32.30 160 90
3 SUTARMI 0000114609666 P P 1/1/2014 HT 25.78 160 100
4 SUKARMINI 0000114309281 P P 12/1/2013 HT 41.90 180 100
5 KASMIATI 0000114572698 P I 2/1/2014 HT 39.70 180 90
6 SUMARNI 0001315321986 P P DUSUN TAMBAKREJO, 11/1/2014 HT 37.50 190 80
7 SUMITO 0001307705826 P L DUSUN SADENGAN 11/1/2014 HT 35.30 200 100
8 SUYATMI 0000114617147 P P DS.ROWOTENGAH SUMBERBAR 11/1/2014 HT 34.70 200 100
9 TUTIK PURWANTI 0000100221265 I P DSN. TAMBAKREJO DS.SUMBERAGUNG 11/1/2014 HT 36.4 220 90

Keterangan:
1 FORMAT TIDAK BOLEH DIUBAH
2 APABILA ADA PESERTA PROLANIS BARU, MOHON DI TULIS PADA URUTAN TERAKHIR DENGAN WARNA MERAH
 RESUME MEDIK
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
MRS : Jam :
KRS : Jam :
Dokter yang merawat :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laborat :

IV. DIAGNOSA :

V. THERAPY :

VI. PROGNOSA :

VII. KEADAAN KELUAR

Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa
Meninggal

VIII. SARAN :

Jember,…………...........
Dokter yang merawat
(dr……………………….)
 RESUME MEDIK PERSALINAN
Nama :
Umur :
Alamat :
MRS : Jam :
KRS : Jam :
Bidan :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tensi : BB :
Nadi : TB :
Respirasi :
Suhu :

III. ANAK KE :

IV. DIAGNOSA :

V. THERAPY :

VI. PROGNOSA :

VII. KEADAAN KELUAR

Sembuh
Berobat jalan
Rujuk
Pulang paksa

VIII. SARAN :

Jember,…………....20
Bidan yang menangani

(……………………….)
 BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN IVA
PESERTA BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas …………………………………………

menerangkan bahwa
Nama Peserta : …..………………………………………………………………...…….
Tempat/Tgl Lahir : …..………………………………………………………………...…….
No. Kartu JKN : …..………………………………………………………………...…….
NIK : …..………………………………………………………………...…….
Alamat Rumah : …..………………………………………………………………...…….
No Telepon : …..………………………………………………………………...…….

telah mendapatkan tindakan pemeriksaan Inpeksi Visual Asetat (IVA) pada :

Hari, Tanggal : …..………………………………………………………………...…….
Di Puskesmas : …..………………………………………………………………...…….

Peserta Bidan Faskes Tingkat Pertama

( ................................) ( ................................)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………………..

( ................................)
 Tgl. Pemeriksaan:
Tgl. Hasil:

HASIL PEMERIKSAAN INPEKSI VISUAL ASETAT (IVA)

Yth. :
Alamat :

Nama pasien : …………………………………………………………………..

No. Kartu JKN : …………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
No. RM : …………………………………………………………………..

ADEKUASI BAHAN PEMERIKSAAN KATEGORI UMUM

Memenuhi Syarat Evaluasi Normal

............................................. Servisitis

............................................. IVA (+) mengindikasikan lesi pra kanker serviks

Kanker

Jember, ……………………… 2015

dr. ………………………
 SURAT RUJUKAN PAP SMEAR PESERTA BPJS KESEHATAN SURAT RUJUKAN PAP SMEAR PESERTA BPJS KESEHATAN
PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF

No. Rujukan : No. Rujukan :

No. Urut Bulan Tahun No. Urut Bulan Tahun
Puskesmas/Klinik/Dokter :…………………………………… Kode : …………….. Puskesmas/Klinik/Dokter :…………………………………… Kode : ……………..
Kabupaten :…………………………………… Kode : …………….. Kabupaten :…………………………………… Kode : ……………..

Kepada Yth : TS dr. Poli Obstetrics & Gynecology Kepada Yth : TS dr. Poli Obstetrics & Gynecology
Di RS : ………….…………………………………………………………….. Di RS : ………….……………………………………………………………..

Mohon pemeriksaan lanjutan Pap Smear untuk peserta : Mohon pemeriksaan lanjutan Pap Smear untuk peserta :

Nama : ………….…………………………………………………………….. Nama : ………….……………………………………………………………..

No. Kartu JKN : ………….…………………………………………………………….. No. Kartu JKN : ………….……………………………………………………………..

Umur : ………….…………………………………………………………….. Umur : ………….……………………………………………………………..

Status : Peserta / Istri (*) Status : Peserta / Istri (*)

Diagnosa : ………….…………………………………………………………….. Diagnosa : ………….……………………………………………………………..

Demikian atas bantuannya disampaikan banyak terima kasih Demikian atas bantuannya disampaikan banyak terima kasih

Salam sejawat, Salam sejawat,

dr. ……………………… dr. ………………………

 BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR
PESERTA BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Nama Peserta : ….…………………………………………………...…….
Tempat/Tgl Lahir : ….…………………………………………………...…….
No. Kartu JKN : ….…………………………………………………...…….
NIK : ….…………………………………………………...…….
Alamat Rumah : ….…………………………………………………...…….
No Telepon : ….…………………………………………………...…….

telah mendapatkan tindakan pemeriksaan Pap Smear pada :

Hari, Tanggal : ….…………………………………………………...…….
Di Faskes : ….…………………………………………………...…….

Peserta RSD dr. Soebandi

( ................................) ( ................................)
Nama Faskes :
Diagnosa TD Tiap Bulan Setiap 6 Bulan
Nama P/ PIS Tgl Mulai IMT
No No. Kartu dll Chol Chol Chol
Peserta L A Terdaftar DM HT Jantung PPOK kg/m2 Sistole Diastole GDP GDPP GDS HBA1C Trigliserida
(Sebutkan) Total LDL HDL

Jember,………………..2014
Klinik …………………………..

…………………………………
da
 BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini PMI Kab. Jember

menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ………..………………………………………………………………...…….
No. Kartu : ………..………………………………………………………………...…….
Alamat : ………..………………………………………………………………...…….
No Telepon : ………..………………………………………………………………...…….
telah mendapatkan pelayanan **:
1. Whole Blood

2. Packed Red Blood Cell (PRBC)

3. Plasma Beku Segar (Fresh Frozen Plasma)

4. Trombosit

Pada tanggal : ..............................

Jumlah : ..........(Bag)

Peserta/Anggota Keluarga Petugas yang melayani

( ................................) (.....................................)

Mengetahui,
Ka. UTD PMI Cabang Jember

( ................................)

Keterangan : * coret yang tidak sesuai

** pilih salah satu yang sesuai
  
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
 
 
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :………………………………………………………………….......................
Tempat/Tanggal Lahir :
…………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :
………………………………………………………………………………………...
NIK :…………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon :…………………………………………………………………………………
 
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS
Kesehatan, dengan ini menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan
oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”
 
…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan
BUKTI
  PELAYANAN
PESERTA BPJS   KESEHATAN
 
Nama Faskes Tk. Pertama ( …………………………………………….)
: Puskesmas Silo 1
Peserta
Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan (Puskesmas/Dokter Keluarga/Klinik)*
menerangkan bahwa :
Nama Pasien : ………..………………………………………………………………...…….
No. Kartu : ………..………………………………………………………………...…….
Alamat : ………..………………………………………………………………...…….
No Telepon : ………..………………………………………………………………...…….
telah mendapatkan tindakan **:
1. Rawat Inap

2. Persalinan Normal/Persalinan dengan penyulit Anak ke- …….. *

3. Pembuatan Prothesa Gigi

Tanggal pelayanan : ..............................

Sampai dengan tanggal : ..............................

Peserta/Anggota Keluarga Dokter yang melayani

( ................................) (.....................................)
 Mengetahui,
Pimpinan Faskes Tk. I

(dr. Dian Alfiyatul Uliyah)

Keterangan : * coret yang tidak sesuai

** pilih salah satu yang sesuai
 BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes Tk. Pertama : …………………………………………….........................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan (Puskesmas/Dokter Keluarga/Klinik)*

menerangkan bahwa :
Nama Pas : ………..………………………………………………………………...…….
No. Kartu : ………..………………………………………………………………...…….
Alamat : ………..………………………………………………………………...…….
No Telepo : ………..………………………………………………………………...…….
telah mendapatkan tindakan **:
1. Rawat Inap

2. Persalinan Normal/Persalinan dengan penyulit Anak ke- …….. *

3. Pembuatan Prothesa Gigi

Tanggal pelayanan : ..............................

Sampai dengan tanggal : ..............................

Peserta/Anggota Keluarga Dokter yang melayani

( ................................) (.....................................)

Mengetahui,
Pimpinan Faskes Tk. I

( ................................)

Keterangan *: coret yang tidak sesuai

** pilih salah satu yang sesuai