Lampiran 4

Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total (dalam %Cakupa Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 Sasaran Sub n Target Penyebab
sasaran Sasaran satuan n Riil Variabel Program Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam Variabel Masalah
sasaran)
%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN 64.1
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
58.4
Masyarakat ( Perkesmas) afifian
1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah 1000 1000 500 50.0 50.0 afifian
2. Individu dan keluarganya dari 70% orang
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan masyarakat 30 21 20 66.7 95.2
( Home care)
afifian
3.Kenaikan tingkat kemandirian 50% keluarga
keluarga setelah pembinaan 20 10 3 15.0 30.0
afifian
afifian
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 60.5
1.Pemberdayaan kelompok 35% kelompok
masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
20 7 5 25.0 71.4
dian setyo
2. Setiap ODGJ berat mendapatkan 100% orang
pelayanan kesehatan sesuai standar
200 200 100 50.0 50.0
dian setyo
2. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100% orang
Jiwa 50 50 30 60.0 60.0
dian setyo
3.Kasus ODGJ berat dengan 6% orang
pasung pada penduduk usia 15 - 69
tahun 35 2.1 2 5.7 95.2
dian setyo
4.Penanganan kasus kesehatan jiwa 30% orang
melalui rujukan ke Rumah Sakit /
Spesialis 37 11.1 7 18.9 63.1
dian setyo
5.Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang
20 10 8 40.0 80.0 dian setyo
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 73.3
1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 30
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
15 10 33.3 66.7
dgr, sugma
2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang 25
kesehatan gigi dan mulut 7.5 6 24.0 80.0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional Ramuan 10% orang
yang memiliki STPT ella
2.Penyehat Tradisional 10% orang
Keterampilan yang memiliki STPT
ella
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang 10% desa
terbentuk
ella
4.Panti Sehat berkelompok yang 10% panti
berijin sehat
ella
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10% Fasyanke
Tradisional berkelompokyang strad
berijin
ella
6.Pembinaan ke Penyehat 35% orang
Tradisional ella

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

b.yustin
1.Kelompok /klub olahraga yang 30% Kelompok
dibina b.yustin
2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% orang
Jamaah Haji
b.yustin
3.Pengukuran kebugaran jasmani 25% orang
pada anak sekolah
b.yustin

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata irwan
1.Penemuan dan penanganan Kasus 20% orang
refraksi. irwan
2.Penemuan kasus kelainan mata di 50% orang
Puskesmas
irwan
 3.Penemuan kasus katarak pada 30% orang
usia diatas 45 tahun
irwan
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang
irwan
irwan
2.2.6.2.Telinga  irwan
1.Penemuan kasus penyakit telinga 40% orang
di puskesmas
irwan
2.Penemuan dan ditangani Kasus 40% orang
Serumen Prop irwan

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia ella

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di
screening
ella
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra 75% orang
Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut
( >60 tahun )
ella

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja umi

1.Pekerja formal yang mendapat 30% orang
konseling
umi
2.Pekerja informal yang mendapat 30% orang
konseling
umi
3. Promotif dan preventif yang 30% kelompo
dilakukan pada kelompok k
kesehatan kerja
umi

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang 53 53
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
mb.ning
 Lampiran 5
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Target Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total Target (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Sub n Target Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam %) Variabel Masalah
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 76.4
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation
Rate(BOR) 40% orang 4015 1606 661 41.2 6.2

2.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat inap
100% berkas 661 661 661
dalam 24 jam
NO NAMA BULAN JUMLAH TT HARI PERAWATAN HARI/BULAN
1 JANUARI 0 0 0
2 FEBRUARI 0 0 0
3 MARET 11 134 31
4 APRIL 11 150 30
5 MEI 11 72 31
6 JUNI 11 94 30
7 JULI 11 162 31
8 AGUSTUS 11 169 31
9 SEPTEMBER 11 167 30
10 OKTOBER 11 162 31
11 NOVEMBER 11 161 30
12 DESEMBER 11 133 31
TOTAL 1404

81
113
162
160
516
JUMLAH PASIEN BOR
0 -
0 -
51 37.8
50 40.9
48 20.3
50 25.6
51 45.7
108 47.6
71 45.5
79 45.7
80 43.9
73 37.5
390.5
661
33%
 Lampiran 3
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ Target % Analisa Akar
Tahun Satuan Total (dalam ian Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Cakupan Sub Penyebab
2018 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Lanjut
Program Riil Variabel Masalah
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit AFRIANTI
2.1.5.1. Diare AFRIANTI
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 2611 440 186 7.12 42.27 AFRIANTI
2. Penggunaan oralit pada 100% Balita
186 186 186 100.00 100.00
balita diare AFRIANTI
3. Penggunaan Zinc pada 100% Balita
balita diare 186 186 186 100.00 100.00
AFRIANTI
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral Aktif 4427 4427 516 11.66 11.66
(LROA)
AFRIANTI
AFRIANTI
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) AFRIANTI
Penemuan penderita 85% orang
Pneumonia balita 197 167.45 151 76.65 90.18
AFRIANTI

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) AFRIANTI

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% rumah
14425 13703.75 9722 67.40 70.94
AFRIANTI
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 70 70 70 100.00 100.00 AFRIANTI
3.PE kasus DBD 100% orang 70 70 70 100.00 100.00 AFRIANTI
AFRIANTI
 Lampiran 6
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Ketercap
Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam %Cakupa aian
No Sasaran Penyebab Tindak
Variabel Program 2019 sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target
Variabel Program Masalah Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU 80%
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 100 100 80 80.00% 80.00% 80.00% fitri
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang fitri
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien fitri
1 Identifikasi Pasien dengan benar 80 0 8 10.00 #DIV/0! fitri
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien 80 80 8 10.00 10.00
fitri
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 80 0 8 10.00 #DIV/0! fitri
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang
80 80 8 10.00 10.00
fitri
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai 80 0 8 10.00 #DIV/0! fitri
Penyimpanan alfabetical dan pelabelan obat 100% obat
high alert, LASA dan kadaluarsa, serta
pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat 80 80 8 10.00 10.00

fitri
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien 80 0 8 10.00 #DIV/0!
yang benar
fitri
Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang
tindakan/bedah minor 80 80 8 10.00 10.00
fitri
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan 80 0 8 10.00 #DIV/0!
fitri
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang
80 80 8 10.00 10.00
fitri
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
80 0 8 10.00 #DIV/0!
fitri
Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100% orang
pasien dengan risiko jatuh 80 80 8 10.00 10.00
fitri
fitri
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) fitri
1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 80 80 8 10.00 10.00 fitri
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang
sterilisasi alat setelah tindakan 80 80 8 10.00 10.00
fitri
3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah
infeksi 80 80 8 10.00 10.00
fitri
4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 100% ruang
R 80 80 8 10.00 10.00
fitri
5 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% box
standar 80 80 8 10.00 10.00
fitri
 Lampiran 7
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Interpretasi Rata2

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu

(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen
1.  Manajemen Umum
2. Manajemen Peralatan dan Sarana
Prasarana
3. Manajemen Keuangan
4. Manajemen Sumber Daya
Manusia
5. Manajemen
PelayananKefarmasian

II UKM Esensial
1.  Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan
Tidak Menular

III UKM Pengembangan

1.Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
3.Pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
6. Pelayanan Kesehatan Indera
7. Pelayanan Kesehatan Lansia
8. Pelayanan Kesehatan Kerja
9.Pelayanan Kesehatan Matra

IV UKP
1.Pelayanan non rawat inap
2.Pelayanan gawat darurat
3.Pelayanan kefarmasian
 4. Pelayanan laboratorium
5.Pelayanan rawat inap

V Mutu
1.    Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM)
2. Survei kepuasan pasien
3.  Sasaran keselamatan pasien
4.     Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi