INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesma
%
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Target Tahun 2021
No Program (T) dalam %
Cakupan Sub
Riil Variabel

(1) (2) (3) (17) (18)

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1. Rumah Tangga yang dikaji 20%
20.0 100.0

2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50%

55.0 100.0

3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70%

100.0 100.0

2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 63%
indikator PHBS 47.2 75.0
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 72%
indikator PHBS (klasifikasi IV) 73.3 100.0

3.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 40%

indikator PHBS Pondok Pesantren 33.3 83.3
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok 100%
Rumah Tangga 91.0 91.0

2. Kegiatan intervensi pada Institusi 100%

Pendidikan 100.0 100.0

3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100%

100.0 100.0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 75%
71.8 95.7
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 76%
100.0 100.0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

 1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 97.7% 100.0 100.0
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI 17%
(Purnama Mandiri ) 11.1 65.4

3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100%

100.0 100.0

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1. Promosi kesehatan untuk program prioritas 100%
di dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(Sasaran masyarakat ) 100.0 100.0

2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100%

perkembangan UKBM 77.9 77.9

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspeksi Kesehatan lingkungan Sarana Air 40%
Bersih ( SAB ) /Sarana Air Minum (SAM) 95.7 100.0

2. SAB / SAM yang memenuhi syarat 88%

kesehatan 90.9 100.0
3. Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air 64%
Minum (SAM) yang diperiksa kualitas airnya 81.8 100.0

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67%
(TPM) 90.7 100.0

2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% 65.1 100.0

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi perumahan 41% 5.5 13.4
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 76%
81.1 100.0

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88%

25.0 28.4

2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat 65%

kesehatan 81.8 100.0

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Sanitasi 10% 26.5 100.0
 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 55.6 100.0
3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40%
53.3 100.0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

Masyarakat 1. KK memiliki Akses terhadap jamban sehat 93%
100.0 100.0

2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 82%

100.0 100.0

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 10%

0.0 0.0

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu hamil (K1) 100%
88.7 88.7

2. Pelayanan kesehatan ibu hamil (K4) - 100%

SPM
50.7 50.7

3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100%

kesehatan di fasilitas kesehatan (Pf) - SPM
84.8 84.8

4. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan 98%

(KF) 51.4 52.4

5. Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80%

108.3 100.0

7. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95%

77.8 81.9

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama 100%
( KN1) 82.1 82.1

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100%

(KN lengkap) ( Standar Pelayanan Minimal 75.6 75.6
ke 3 )
 3. Penanganan komplikasi neonatus 80%
74.7 93.4

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 98%

bulan 86.3 88.0

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) ( 100%
Standar Pelayanan Minimal ke 4 ) 66.9 66.9

2. Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 83%

- 72 bulan) 48.1 58.0

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100.0 100.0
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100.0 100.0
kesehatan
3. Sekolah setingkat 100%
SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan kesehatan 100.0 100.0

4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100%

Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar 123.6 100.0

5.Pelayanan kesehatan remaja 100%

24.9 24.9

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ 70%
CPR) 74.2 75.00

2. Peserta KB baru 10%

9.7 97.2

3. Akseptor KB Drop Out < 10%

6.1
100.0
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3.5% 0.1 100.0
5. PUS dengan 4 T ber KB 80% 33.1 41.4
 6. KB pasca persalinan 60%
37.4 62.4

7. CPW dilayanan 62%

kespro catin 514.5 100.0

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi 87%
pada balita (6 - 59 bulan 53.4 61.4

2. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 81%

88.7 100.0

3. Pemberian Tablet Tambah Darah pada 52%

Remaja Putri 38.4 73.8

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian makanan tambahan bagi balita 85%
gizi kurang 118.5 100.0
2. Pemberian makanan tambahan pada ibu 80%
hamil Kurang Energi Kronik ( KEK ) 146.2 100.0
3.Balita gizi buruk mendapat perawatan 100%
sesuai standar tatalaksana gizi buruk 9.9 9.9
Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas 12 100%
(sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018 dokumen 108.3 100.0
warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang ditimbang berat badannya 70%
(D/S) 45.3 64.8

2.Balita ditimbang yang naik berat badannya 82%

(N/D)
16.2 19.8

3. Balita stunting ( pendek dan sangat 21.1%

pendek ) 15.7
100.0
4. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI 50%
Eksklusif 133.3 100.0
5. Bayi yang baru lahir mendapat IMD 58%
(Inisiasi Menyusu Dini ) 20.2 34.8
6. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 14.5%
13.1
100.0
 7.Rumah Tangga mengkonsumsi garam 84%
beryodium
87.8 100.0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita

100% 4.9 4.9

2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% 228.8 100.0

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 228.8 100.0
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi 100%
Oral Aktif (LROA) 228.8 100.0

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita Pneumonia balita 65%

220.2 100.0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80%
0.0 0.0

2. RFT penderita Kusta > 90%

0.0 0.0
3. Proporsi tenaga kesehatan kusta > 95%
tersosialisasi 98.3 100.0
4. Kader Posyandu yang telah mendapat > 95%
sosialisasi kusta 67.2 70.8

5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100%

90.6 90.6

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati >= 81%

45.8 56.5

2.Persentase Pelayanan orang terduga TBC 100%

yang mendapatkan pelayananTBC sesuai 14.3 14.3
standar ( SPM ke 11 )
3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC >= 90%
( Success Rate/SR) 181.8 100.0

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100%
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS 100.0 100.0

2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100%

mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM ke 82.5 82.5
12 )

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) >= 95%
100.0 100.0

2. Penderita DBD ditangani 100% 125.0 100.0

3.PE kasus DBD 100% 100.0 100.0

2.1.5.7. Malaria
100%
1.Penderita Malaria yang dilakukan
0.0 0.0
pemeriksaan SD

100%
2.Penderita positif Malaria yang diobati
0.0 0.0
sesuai pengobatan standar

100%
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 0.0 0.0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%
0.0 0.0
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100%
berindikasi 0.0 0.0
 3
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% 92.2 99.1
2. UCI desa 100% 411.1 100.0
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 95%
bulan)
55.0 57.9

4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95%

90.1 94.9

5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95%

0.0 0.0
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95%
90.6 95.3

7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85%

3.6 4.3

8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85%

28.6 33.7
9. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm 100%
dingin pada lemari es penyimpan vaksin 99.7 99.7
10..Ketersediaan buku catatan stok vaksin 100%
sesuai dengan jumlah vaksin program 1200.0 100.0
imunisasi serta pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non 90%
serius 304.8 100.0

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu ≥ 80% 100.0 100.0
2.Kelengkapan laporan STP ≥ 90% 100.0 100.0
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% 100.0 100.0
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% 100.0 100.0
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu ≥ 80%
100.0 100.0
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) ≥ 90% 100.0 100.0
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100%
Wabah 100.0 100.0
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100%
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 100.0 100.0
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

 1.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 65%
atau Puskesmas melaksanakan KTR 21.6 33.2
2. Persentase merokok penduduk usia 10- 18 < 9.0%
tahun 8.5 100.0

FKTP yang menyelenggarakan 50%

layanan Upaya Berhenti Merokok 44.4 88.9
(UBM)

4. Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100%

19.5 19.5

5. Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 80%

tahun 30.2 37.7

6. Deteksi dini kanker payudara dan kanker 80%

serviks pada perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki riwayat 2.9 3.6
seksual aktif

Lampi
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

% Kinerja Puskesma
%
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Target Tahun 2019
No Program (T) dalam %
Cakupan Sub
Riil Variabel

(1) (2) (3) (17) (18)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan rumah 100%
6.9

2.Kepala Keluarga (KK) rawan kesehatan 70%

yang mendapat Asuhan Keperawatan 31.4
Keluarga
3. Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan 50%
telah Mandiri / memenuhi kebutuhan
kesehatan 24.8

4. Kelompok Masyarakat rawan yang 50%

mendapat Asuhan Keperawatan Askep 0.0
kelompok

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

 1. Pelayanan Kesehatan
Orang Dengan Gangguan Jiwa. (ODGJ) Berat
100% 732.2

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi dari

estimasi 3% 7.0

3. Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental dari

Emosional (GME) estimasi 2% 20.4

4. Temuan Kasus Pemasungan pada Orang dari

Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat estimasi
10% 2.3

5. Penurunan Jumlah Kasus Pasung dari

kasus
yang ada
15% 0.0

6. Kunjungan Pasien ODGJ dari

kasus 40% 86.2
yang ada
7. Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke (batas 25%
Rumah Sakit Umum / RSJ. maks
rujukan)
20.7
dr kasus
yg ada

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang mendapat 50%
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2.3

2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan 30%

gigi dan mulut 12.8

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15%
0.0

2. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20%

1.0
 3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15%
0.0

4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional 15%

berkelompok yang berijin (Griya Sehat) 0.0

5. Pembinaan Penyehat Tradisional 50%

1.9

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 35%

20.3

2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80%

0.0

3. Puskemas menyelenggarakan pelayanan 50%

kesehatan Olahraga internal

45.9

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40%
gangguan pendengaran paling kurang pada 2.0
40% populasi

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 100%
(usia >= 60 tahun) ( SPM ke 7 )

48.4
 2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut 100%
( 45 - 59 )
17.4

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Puskesmas menyelenggarakan K3 25%
Puskesmas (internal) 100.0

2. Puskesmas menyelenggarakan pembinaan 30%

K3 perkantoran 59.3

3. Promotif dan preventif yang dilakukan 35%

pada kelompok kesehatan kerja 250.0

2.2.9. Kesehatan Matra

1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100%
bulan sebelum operasional terdata. 0.0

2.2.10. Kefarmasian
1. Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat 25%
tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas
menggunakan obat
0.0

Lamp
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

% Kinerja Puskesma
%
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Target Tahun 2020
No Program (T) dalam %
Cakupan Sub
Riil Variabel

(1) (2) (3) (17) (18)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak Komunikasi >=150 per 150
mil

2902.3

2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non <= 2%

Spesialistik ( RRNS ) 1.4

3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) >= 5%

10.2

4. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100%

( SPM ke 8 ) 19.4

5. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes 100%

Mellitus ( SPM ke 9 ) 81.0

6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100%

81.2

7. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap > 1

gigi tetap yang dicabut 0.7
8.Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan 100%
gigi 101.7

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100%
98.1

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80%
Fornas 82.3
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 45 85%
item obat indikator 38.8
3. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20%
penatalaksanaan ISPA non pneumonia 0.6
4.Penggunaan antibiotika pada ≤ 8%
penatalaksanaan kasus diare non spesifik 0.3
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia ≤ 1% 0.0
6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 3%
3.2
7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% 85.8
 2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60%
dengan standar 38.0
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil 100%
pelayanan laboratorium 100.0

3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100%

internal (PMI) 100.0

4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100%

100.0

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Rate(BOR) 10 - 60% 142.5
2. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat 100%
inap 97.9

2.3.6. Survei Kepuasan Pasien

1. Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% 8.3
Lampi
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

% Kinerja Puskesma
%
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Target Tahun 2020
No Program (T) dalam %
Cakupan Sub
Riil Variabel

(1) (2) (3) (17) (18)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% 100.0

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% 8.3

Kebersihan lingkungan pelayanan 100%

2.5.3 berdasarkan 5 R 37.5

2.5.4 Sasaran keselamatan pasien

1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100%
pasien 92.1
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100%
94.2

3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan obat-obat yang perlu 100%
diwaspadai pelabelan obat high alert, 100.0
LASA dan kadaluarsa
 4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check pada 100%
tindakan/bedah minor 100.0

5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100%

90.8

6 Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100%

pasien dengan risiko jatuh 100.0
7 Pelaporan insiden
Pelaporan insiden 100% 100.0

2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100%
96.6

2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi 100%

alat setelah tindakan
100.0

3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100%

infeksi
79.2

4 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100%

standar 96.9
PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Variabel /
Rata2
Rata2
Program
Variabel
(19) (20)

93.07
100.00

0.00

5.00

30.00
-
86.10 -

(15.76)

1.33

(6.67)
-
97.01 -

(8.97)

-
-
97.86 -

(3.21)

24.00
-
88.45 -
 2.30

(5.89)

-
-
88.97 -

(22.06)
-
81.27 -
100.00 -

55.65

2.91

17.82
-
100.00 -

23.70
15.12
-
56.72 -
(35.49)

5.10
-
64.20 -

(63.00)

16.82
-
100.00 -
16.46
 35.63

13.33
-
66.67 -

6.98

18.00

(10.00)
-
78.17 -
76.41 -

(11.33)

(49.31)

(15.20)

(46.63)

28.28

(17.24)
-
84.78 -

(17.91)

(24.43)
 (5.25)

(11.74)
-
62.43 -

(33.11)

(34.89)
-
84.98 -

23.64

(75.12)
-
82.28 -

4.22

(0.28)

(3.88)
(3.45)
(46.87)
 (22.59)

452.49
-
76.68 -
78.38 -

(33.62)

7.67

(13.63)
-
77.47 -

33.52

66.15

(90.12)

8.33
-
74.19 -

(24.67)

(65.76)

(5.40)

83.33

(37.82)

(1.38)
 3.83
-
63.20 -
76.22 -

(95.11)
128.77
128.77

128.77
-
100.00 -

155.20
-
52.28 -

(80.00)

(90.00)

3.33

(27.75)

(9.38)
-
56.95 -
 (35.22)

(85.68)

91.82
-
91.23 -

(17.55)
-
100.00 -

5.00
25.00
-
-
0.00 -

(100.00)

(100.00)

(100.00)
-
0.00 -

(100.00)

(100.00)
 -
71.36 -
(0.80)
311.11

(40.02)

(4.85)

(95.00)

(4.43)

(81.39)

(56.37)

(0.27)

1,100.00

214.81
-
100.00 -
20.00
10.00
20.00
10.00

20.00
10.00

-
-
47.14 -
 (43.43)

(0.46)

(5.56)

(80.49)

(49.83)

(77.13)
Lampiran 4 -
-
-
% Kinerja Puskesmas -
Variabel /
Rata2
Rata2
Program
Variabel - 100
(19) (20) (17.00) 101
- 102
25.31 - 103

6.9
(93.15) 104

44.8
(38.65) 105

49.6
(25.20) 106

0.0
(50.00) 107
- 108
85.71 - 109
100.0

632.18 110

100.0
4.04 111

100.0
18.37 112

100.0

(7.70) 113

0.0

(15.03) 114

100.0
46.21 115

100.0

(4.31) 116
- 117
23.69 - 118

4.7

(47.67) 119

42.7
(17.18) 120
- 121
1.71 - 122

0.0
(15.00) 123

4.8
(19.05) 124
0.0
(15.00) 125

0.0
(15.00) 126
3.8
(48.10) 127
- 128
49.98 - 129

58.0

(14.69) 130

0.0

(80.00) 131

91.9

(4.05) 132
- 133
4.92 - 134

4.9
(38.03) 135
- 136
32.89 - 137

48.4

(51.61) 138
 17.4

(82.61) 139
- 140
100.00 - 141

100.0
75.00 142

100.0
29.26 143

100.0
215.00 144
- 145
0.00 - 146

0.0
(100.00) 147
- 148
0.00 - 149

0.0

(25.00) 150
Lampiran 5 - 151
- 152
- 153
% Kinerja Puskesmas - 154
Variabel /
Rata2
Rata2
Program
Variabel - 155
(19) (20) (17.00) 156
- 157
78.95 - 158
100.0

(12,097.75) 159

100.0 (0.62) 160

100.0
5.21 161

19.4
(80.56) 162

81.0
(19.00) 163

81.2

(18.80) 164

50.0 (99.34) 165

100.0
1.71 166
- 167
98.12 - 168

98.1
(1.88) 169
- 170
96.43 - 171

100.0
2.25 172

100.0
(46.17) 173

100.0 (19.42) 174

100.0 (7.75) 175

100.0 (1.00) 176

75.0 0.61 177

100.0 17.75 178
 - 179
100.00 - 180

100.0
(22.00) 181

100.0
- 182

100.0
- 183

100.0
- 184
- 185
48.96 - 186
0.0 82.50 187

97.9
(2.08) 188
- 189
10.42 - 190
10.4 (71.67) 191
Lampiran 6 - 192
- 193
- 194
% Kinerja Puskesmas - 195
Variabel /
Rata2
Rata2
Program
Variabel - 196
(19) (20) (17.00) 197
- 198
100.0 100.0 - 199
- 200
10.4 10.4 (71.67) 201
- 202
37.5 37.5
(62.50) 203
- 204
96.7 - 205
- 206

92.1
(7.88) 207
- 208

94.2
(5.80) 209
- 210

100.0
- 211
 - 212

100.0
- 213

- 214

90.8

(9.17) 215

100.0
-
-
100.0 -
-
93.2 -

96.6
(3.43)

100.0
-

79.2
(20.83)

96.9
(3.07)
 No Jenis Variabel

(1) (2)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan

2. RUK Tahun (N+1)

3.RPK/POA bulanan/tahunan

4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin bulanan)

5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin tribulanan)

6. Survei Keluarga Sehat (12 Indikator Keluarga

Sehat)

7.Survei Mawas Diri (SMD)

8. Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka

pemberdayaan Individu, Keluarga dan Kelompok

9.SK Tim mutu dan uraian tugas

10.Rencana program mutu dan keselamatan pasien

11. Pelaksanaan manajemen risiko di Puskesmas

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan

Pasien

14.Audit internal

15.Rapat Tinjauan Manajemen

 16.Penyajian/updating data dan informasi

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana, Prasarana, Alkes)

2.Analisis data ASPAK dan rencana tindak lanjut

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas

4.Kalibrasi alat kesehatan

5.Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan

non medis

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

 1.Data realisasi keuangan

2.Data keuangan dan laporan pertanggung jawaban

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga (Renbut)

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung jawab dan

wewenang ) serta uraian tugas integrasi

3. Data kepegawaian

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
 1. SOP Pelayanan Kefarmasian

2. Sarana Prasarana Pelayanan Kefarmasian

3. Data dan informasi Pelayanan Kefarmasian

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas
Kabupaten / Kota
 Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen dan
NO
Mutu

(1) (2)
I Administrasi dan Manajemen
1.  Manajemen Umum
2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
3. Manajemen Keuangan
4. Manajemen Sumber Daya Manusia
5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial
1.  Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
4. Upaya Pelayanan Gizi
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Menular dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan

1. Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
5. Pelayanan Kesehatan Olahraga
6. Pelayanan Kesehatan Indera
7. Pelayanan Kesehatan Lansia
8. Pelayanan Kesehatan Kerja
9. Pelayanan Kesehatan Matra
10. Kefarmasian

IV UKP
1. Pelayanan non rawat inap
2. Pelayanan gawat darurat
3. Pelayanan kefarmasian
4. Pelayanan laboratorium
5. Pelayanan rawat inap
6. Survei Kepuasan Pasien
V Mutu
1.    Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
2. Survei kepuasan pasien
3. Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan
5R
4.  Sasaran keselamatan pasien
5.     Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 Instrumen P

Skala

Definisi Operasional
Nilai 0

(3) (4)

Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima)
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan tahunan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada

yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas

Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS

Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%

Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya

Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan

masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..

Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan

(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.

Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, serta evaluasi pelaksanaan uraian
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien tugas
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana

keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan program mutu dan keselamatan
sumber daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan pasien
dan notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya
proses identifikasi, evaluasi, pengendalian dan Tidak ada dokumen identifikasi
meminimalkan risiko di Puskesmas risiko, register risiko admin,
UKM dan UKP, laporan insiden
KTD, KPC, KTC,KNC ,analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, ada, analisa lengkap dengan
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi

Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal

Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan
luaran rencana perbaikan serta peningkatan mutu
 Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala ( minimal 2
kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 Desember tahun
berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes Kab/Kota.
Nilai data kumulatif SPA < 60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % dan data ASPAK belum
diupdate dan divalidasi Dinkes
Kab/Kota

Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan

dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan

Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan kalibrasi
kalibrasi.

Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

dan Sarana Prasarana (II)

 Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data

ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

uangan ( III)

Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan
pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan uraian tugas

data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data

STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan
SDM ( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

mber Daya Manusia ( IV)

elolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)

 SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan
obat, penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll)
dan sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan
ketersediaan obat) maupun pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO
(khusus untuk puskesmas rawat inap) , MESO, laporan
POR, kesesuaian obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin
dan tepat waktu

layanan Kefarmasian ( V)
Manajemen (I- V)
Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5

Lampiran 7
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

:
:
 SEMESTER I TAHUN 2021

Rata2 Program Rata2 Upaya

(3) (4)
9.1
7.8125
8.8
10
10
9

49.8
42.97
71.70
36.92
47.02
50.36

27.1
12.29
84.56
0.00
1.71
16.76
26.88
28.41
100.00
0.00
0

67.3
60.46
91.40
96.43
100.00
45.83
9.97
 54.1
0.0
10.4
37.5
85.2
83.3

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar

(5) (6) (7) (8) (9) (10)

Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi, tugas 10 10 10
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan pokok dan fungsi Puskesmas
fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas, bedasarkan pada analisis
berdasarkan pada tidak berdasarkan kebutuhan masyarakat
analisis kebutuhan pada analisis
masyarakat kebutuhan masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi, tugas 10 10 10
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan pokok dan fungsi Puskesmas,
fungsi Puskesmas,tidak fungsi Puskesmas, bedasarkan pada analisis
berdasarkan pada tidak berdasarkan kebutuhan masyarakat dan
analisis kebutuhan pada analisis kinerja , ada pengesahan
masyarakat dan kinerja kebutuhan masyarakat kepala Puskesmas
dan kinerja

dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai RUK, 10 10 10
sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada ada pembahasan dengan LP
pembahasan dengan LP pembahasan dengan maupun LS dalam penentuan
maupun LS, dalam LP maupun LS dalam jadwal
penentuan jadwal penentuan jadwal

Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang 10 10 10

memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil lokmin
bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, bulan sebelumnya
kegiatan dan langkah notulen hasil
koreksi lokmin,undangan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti hasil lokmin
bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil yang melibatkan peran serta
kegiatan dan langkah lokmin,undangan LS
koreksi rapat lokmin lengkap

Dilakukan survei >30%, Dilakukan survei Dilakukan survei minimal 10 10 10

dilakukan intervensi >30%,dilakukan lebih dari 30%, telah
awal dan dilakukan entri intervensi awal, dilakukan intervensi awal,
data aplikasi dilakukakan entri data dilakukan entri data aplikasi,
apalikasi dan dilakukan analisis data dan
dilakukan analisis dilakukan intervensi lanjut`
hasil survei

Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD, kerangka 10
SOP SMD tapi belum SOP SMD, acuan, pelaksanaan, rekapan,
dilaksanakan dilaksanakan SMD, analisis dan jenis kegiatan
ada rekapan hasil yang dibutuhkan masyarakat
SMD, tidak ada dari hasil SMD.
analisis dan jenis
kegiatan yang
dibutuhkan
masyarakat

Ada pertemuan minimal ada pertemuan ada pertemuan minimal 2 kali 10 10 10

2 kali setahun minimal 2 kali setahun, ada hasil
setahun, ada hasil pembahasan pemberdayaan
pembahasan untuk masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan pemberdayaan
masyarakat

Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu dan 10 10 10
tidak ada uraian tugas dan uraian tugas, uraian tugas serta evaluasi
dan evaluasi tidak ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas pelaksanaan uraian
tugas

Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana 7 7 7

pelaksanaan kegiatan dokumen rencana program mutu dan
perbaikan dan pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien lengkap
peningkatan mutu, tidak perbaikan dan dengan sumber dana, sumber
ada bukti pelaksanaan peningkatan mutu dan daya serta bukti pelaksanaan
dan evaluasinya bukti pelaksanaan dan dan evaluasinya
evaluasi belum
dilakukan
Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi risiko Ada identifikasi risiko dan 7 7 7
register risiko Admin, dan membuat register membuat register risiko
UKM dan UKP, tidak risiko admin, UKM admin, UKM dan UKP,
ada laporan insiden , dan UKP, laporan laporan insiden KTD, KPC,
analisa, rencana tindak insiden KTD, KPC, KTC,KNC , analisa, rencana
lanjut, tindak lanjut dan KTC,KNC , tidak ada tindak lanjut, tindak lanjut
evaluasi serta pelaporan analisa, rencana dan evaluasi serta pelaporan
ke Dinkes Kab/Kota tindak lanjut tindak ke Dinkes Kab/Kota
lanjut , evaluasi dan
pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, analisa 7 7 7
lengkap, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan rencana
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak dan evaluasi
evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap 7 7 7

lengkap,analisa , sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi serta telah dipublikasikan
evaluasi serta publikasi serta publikasi belum
belum ada ada

Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap, 7 7 7

lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, ada analisa, rencana tindak
analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan
lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut evaluasi
evaluasi dan evaluasi

Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali setahun,

setahun, dokumen setahun, ada notulen, ada notulen, daftar hadir,
notulen, daftar hadir daftar hadir, ada analisa, rencana tindak lanjut
lengkap, ada analisa, analisa, rencana (perbaikan/peningkatan
rencana tindak lanjut tindak lanjut mutu), tindak lanjut dan
(perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkata evaluasi
mutu),belum ada tindak n mutu), tindak lanjut
lanjut dan evaluasi dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan 10 10 10
pelaporan, benar

Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif SPA 10 10 10
SPA <60 % dan SPA >60 % dan >60 % dan kelengkapan alat
kelengkapan alat kelengkapan alat kesehatan > 50% berdasarkan
kesehatan <50 % kesehatan <50 % data ASPAK yang sudah
berdasarkan data berdasarkan data diupdate dan divalidasi
ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah Dinkes Kab/Kota
diupdate dan divalidasi diupdate dan
Dinkes Kab/Kota divalidasi Dinkes
Kab/Kota

Ada analisis data , Ada analisis data SPA Ada analisis data lengkap
rencana tindak lanjut , , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan lanjut, tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi belum ada tindak lanjut dan
evaluasi

Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan

pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada
dilakukan pemeliharaan dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan. Tidak
ada bukti pelaksanaan.

Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan 7 7 7
tidak dilakukan kalibrasi dan dilakukan dilakukan kalibrasi Ada bukti
kalibrasiTidak ada pelaksanaan.
bukti pelaksanaan.

Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan 10 10 10

pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada
dilakukan pemeliharaan dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan. Tidak
ada bukti pelaksanaan.
Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, Ada data/laporan keuangan, 10 10 10
lengkap, belum di ada sebagian analisa, analisa lengkap dengan
lakukan analisa, rencana belum ada rencana rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, analisa 10 10 10

lengkap, belum ada lengkap,analisa lengkap dengan rencana
analisa, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak dan evaluasi
evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, dengan 10 10 10
dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis nakes
nakes dari 9 nakes nakes (termasuk (termasuk dokter, dokter gigi,
sesuai kebutuhan dokter, dokter gigi, bidan dan perawat) sesuai
bidan dan perawat) kebutuhan
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan

Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Jawab 10 10 10

Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian dan uraian tugas seluruh
50% karyawan tugas 75% karyawan karyawan

Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa lengkap 10 10 10

tidak ada analisa , sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi belum ada
Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada 10 10 10
dokumentasi pelaksanaan
SOP

Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, 7 7 7

tidak lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai kebutuhan,
kebutuhan kebutuhan penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip dengan 10 10 10
tidak ada analisa, tidak dengan baik, tidak ada baik, analisa lengkap dengan
terarsip dengan baik, analisa, tidak ada rencana tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi belum ada evaluasi

Lampiran 7
021 SEMESTER 2 TAHUN 2021

Rata2 Interpret Rata2

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Upaya asi Rata3 Kienerja

(5) (6) (3) (4) (5) (6)

BAIK 9.3 BAIK
8.875
8.8
10
10
9

57.1 KURANG 62.7 KURANG

KURANG 78.5 KURANG
93.07
81.27
78.17
76.68
63.20

KURANG 32.4 KURANG

25.31
85.71
23.69
1.71
49.98
4.92
32.89
100.00
0.00
0.00

KURANG 72.1 KURANG

78.95
98.12
96.43
100.00
48.96
10.42
 KURANG 67.6 KURANG
100.0
10.4
37.5
96.7
93.2

UKP DAN MUTU :

en Puskesmas

Nilai Semester 1 Tahu

Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov DesNilai Semester 1

(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (8)

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
 7 7 0

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

7 7 7 7 7 10 10 10 10 7
7 7 7 7 7 10 10 10 10 7

7 7 7 7 7 10 10 10 10 7

7 7 7 7 7 10 10 10 10 7

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

7 0
10 10 10 10 10 7 7 7 7 10

7 7 7 7 7.8125
7 7 7 7
7 7 7 7
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

7 7 7

10 10 10

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

8.8
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

9
45.6125
9.25625
Interpret
asi Rata3

(5)

0.0
Nilai Semester 1 Tahun 2021 Nilai Tahun 2021
Hambata Hambata
n/ n/
Analisa RTL Nilai 1 TahunAnalisa RTL
Permasa Permasa
lahan lahan
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

10

10

10

10
7

10

10

10

10

8
8

7
 9

8.875

10

10

10

8.8
10

10

10

10

10

10

10
 10

10

9
46.675
9.31528