3.

INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

ESSENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Total Target
Target Sasaran
No Indikator UKM Esensial Sasaran Pencapaian Riil Cakupan %
Th 2018 (ToS) (Tx S)

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan    78.8589851
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   100
1.Rumah Tangga yang 20% 1,713 2,297 26.82% 100.00
dikaji 8566
2.Institusi Pendidikan yang 50% 12 24 100.00% 100.00
dikaji 24
3. Institusi Kesehatan 70% 5 7 100.00% 100.00
yang dikaji 7
.4. Tempat-Tempat Umum 40% 7 10 100.00% 100.00
(TTU) yang dikaji 10
5. Tempat Tempat Kerja 50% 7 13 100.00% 100.00
yang dikaji 13
6. Pondok Pesantren 70% 2 2 100.00% 100.00
( Ponpes) yang dikaji 2
2.1.1.2.Tatanan Sehat  90.6241824
1.Rumah Tangga Sehat 59% 2,297 1,355 1,455 63.34% 100.00
yang memenuhi 10
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang 69% 24 17 18 75.00% 100.00
memenuhi 7-8 indikator
PHBS (klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan yang 100% 7 7 5 71.43% 71.43

memenuhi 6 indikator
PHBS (klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 64% 10 6 5 50.00% 78.13
indikator PHBS (klasifikasi
IV)
5.Tempat Kerja yang 49% 13 6 6 46.15% 94.19
memenuhi 8-9/ 7-8
indikator PHBS Tempat-
Tempat Kerja (klasifikasi
IV)

6.Pondok Pesantren yang 29% 2 1 1 50.00% 100.00

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  100
1.Kegiatan intervensi pada 100% 33 198 254 76969.70% 100.00
Kelompok Rumah Tangga

2. Kegiatan intervensi pada 100% 24 48 48 20000.00% 100.00

Institusi Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada 100% 7 14 14 20000.00% 100.00
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada 100% 10 20 20 20000.00% 100.00
TTU
5. Kegiatan intervensi pada 100% 13 26 26 20000.00% 100.00
Tempat Kerja
 6.Kegiatan intervensi pada 100% 2 4 4 20000.00% 100.00
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100

1. Posyandu PURI 72% 33 24 32 96.97% 100.00
( Purnama Mandiri )
2.Poskesdes beroperasi 97% 7 7 7 100.00% 100.00
dengan strata Madya,
Purnama dan Mandiri

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 

1. Penyuluhan Napza 24% 368 88 5 135.87% 5.66

2.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif  71.4285714

1.Desa Siaga Aktif 97% 7 7 7 100.00% 100.00
 2.Desa Siaga Aktif PURI 13% 7 1 1 14.29% 100.00
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga 100% 7 7 1 14.29% 14.29

2.1.1.7. Promosi Kesehatan

100
1.Promosi kesehatan untuk 100% 7 7 12 171.43% 100.00
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk 100% 7 7 17 242.86% 100.00

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.8 Program Pengembangan  63.1578947

1. Pembinaan tingkat 95% 2 2 1 50.00% 52.63
perkembangan Poskestren
 2..Poskestren Aktif 29% 2 1 1 50.00% 100.00

3. Pembinaan tingkat 95% 1 1 1 100.00% 100.00

perkembangan Pos UKK
4. Pembinaan tingkat 95% 8 8 - 0.00% -
perkembangan Posbindu
PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan  86.8849992

2.1.2.1.Penyehatan Air   100
1.Pengawasan Sarana Air 15% 3,843 576 3,325 86.52% 100.00
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi 84% 576 484 3,119 541.49% 100.00
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang 86% 7,721 6,640 7,721 100.00% 100.00
memiliki akses terhadap
SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan 100
dan Minuman 
1.Pembinaan Tempat 55% 67 37 47 70.15% 100.00
Pengelolaan Makanan
( TPM )
2.TPM yang memenuhi 40% 37 15 21 56.76% 100.00
syarat kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan 100

dan Sanitasi Dasar  
1..Pembinaan sanitasi 30% 5,729 1,719 4,326 75.51% 100.00
perumahan
2.Rumah yang memenuhi 50% 1,719 859.50 1,403 81.62% 100.00
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-
Tempat Umum ( TTU )   100
1.Pembinaan sarana TTU 87.50% 31 27 29 93.55% 100.00

2.TTU yang memenuhi 61% 27 16 27 100.00% 100.00

syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)  52.5
1.Konseling Sanitasi 10% 996 100 114 11.45% 100.00
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% 100 40 23 23.00% 57.50
3.Intervensi terhadap pasien 40% 40 16 - 0.00% -
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) =
Pemberdayaan Masyarakat  68.8099954
1.Rumah Tangga memiliki 85% 7,721 6,563 4,938 63.96% 75.24
Akses terhadap jamban
sehat
2.Desa/kelurahan yang 60% 7 4 - 0.00% -
sudah ODF
3.Jamban Sehat 65% 2,783 1,809 2,745 98.63% 100.00
 4.Pelaksanaan Kegiatan 75% 7 5 6 85.71% 100.00
STBM di Puskesmas

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana  95.3823639
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 99.1666667
1.Pelayanan kesehatan 100% 300 300 361 120.33% 100.00
untuk ibu hamil (K1)
2.Pelayanan kesehatan 100% 300 300 285 95.00% 95.00
untuk ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh 100% 287 287 322 112.20% 100.00
tenaga kesehatan (Pn)
 4.Pelayanan Persalinan oleh 100% 287 287 310 108.01% 100.00
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh 97% 287 278 295 102.79% 100.00
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi 80% 60 48 68 113.33% 100.00
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi  96.4304596

1.Pelayanan Kesehatan 100% 273 273 326 119.41% 100.00
neonatus pertama ( KN1)
 2.Pelayanan Kesehatan 100% 273 273 309 113.19% 100.00
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80% 41 33 58 141.46% 100.00
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 97% 273 265 227 83.15% 85.72
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah  94.4340557

1. Pelayanan kesehatan 85% 1,090 927 1,061 97.34% 100.00
anak balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan 100% 1,364 1,364 1,288 94.43% 94.43
balita (0 - 59 bulan)
 2.Pelayanan kesehatan 81% 332 269 239 71.99% 88.87
Anak pra sekolah (60 - 72
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  96.8615048

1. Sekolah setingkat 100% 17 17 17 100.00% 100.00
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% 5 5 5 100.00% 100.00

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 92.50% 2 2 2 100.00% 100.00

SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan 100% 284 284 284 100.00% 100.00

pada Usia Pendidikan
Dasar kelas I setingkat
SD/MI/SDLB
 5.Pelayanan Kesehatan 100% 305 305 305 100.00% 100.00
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB

6.Setiap anak pada usia 100% 589 589 589 100.00% 100.00
pendidikan dasar
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar

7. Murid kelas X setingkat 92.50% 31 29 31 100.00% 100.00

SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa penjaringan
kesehatan

8.. Pelayanan kesehatan 68% 2,806 1,908 1,429 50.93% 74.89

remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga

Berencana (KB)  90.0191327
1.KB aktif (Contraceptive 70% 3,980 2,786 3,648 91.66% 100.00
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% 3,480 348 381 10.95% 100.00

3. Akseptor KB Drop Out 3.50% 3,648 128 322 8.83% 25.00

4. Peserta KB mengalami 3.50% 3,648 128 - 0.00%
komplikasi 100.00
5. Peserta KB mengalami 12.50% 3,648 456 251 6.88% 100.00
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% 1,960 1,568 1,492 76.12% 95.15

7. KB pasca persalinan 60% 287 172 299 104.18% 100.00

8. Ibu hamil yang diperiksa 95% 300 285 332 110.67% 100.00
HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi  97.1590909
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 97.7272727
1.Pemberian kapsul vitamin 85% 276 235 252 91.30% 100.00
A dosis tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan

2.Pemberian kapsul 85% 1,082 920 1,227 113.40% 100.00

vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi 95% 300 285 311 103.67% 100.00

pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet 25% 953 286 260 27.28% 90.91
Tambah Darah pada
Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi  100

1.Pemberian PMT-P pada 85% 24 20 24 100.00% 100.00
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang 80% 85 68 85 100.00% 100.00
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk 100% 18 18 18 100.00% 100.00
mendapat perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 93.75

1.Penimbangan balita D/S 80% 1,358 1,086 1,178 86.75% 100.00

2.Balita naik berat 60% 1,052 631 733 69.68% 100.00

badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis 1.80% 1,178 21 18 1.53% 100.00
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga 90% 1,437 1,293 1,408 97.98% 100.00
mengkonsumsi garam
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi 19.70% 361 71 85 23.55% 50.00
Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) 47 54 25 40 74.07% 100.00
bulan mendapat ASI
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 47 287 135 244 85.02% 100.00
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) 25% 1,418 357 347 24.47% 100.00

2.1.5.Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit  92.07
2.1.5.1. Diare  87.99
1.Pelayanan Diare Balita 100% 229 229 119 51.97% 51.97

2. Penggunaan oralit pada 100% 119 119 119 100.00% 100.00

balita diare
3. Penggunaan Zinc pada 100% 119 119 119 100.00% 100.00
balita diare
4. Pelaksanaan kegiatan 100% 43 43 43 100.00% 100.00
Layanan Rehidrasi Oral
Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

Pemuan penderita 85% 105 89 79 75.24% 88.76
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta  100.00
1. Pemeriksaan kontak dari 80% 75 73 75 100.00% 100.00
kasus Kusta baru
 2. Kasus Kusta yang 95% 3 3 3 100.00% 100.00
dilakukan PFS secara rutin
3. RFT penderita Kusta 90% 8 8 8 100.00% 100.00

4. Penderita baru pasca 97% 8 8 8 100.00% 100.00

pengobatan dengan score
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap

5. Kasus defaulter Kusta 5% 100 100 100 0.00% 100.00

6. Proporsi tenaga 95% 14 14 14 100.00% 100.00

kesehatan Kusta
tersosialisasi
7. Kader kesehatan Kusta 95% 140 140 140 100.00% 100.00
tersosialisasi

8. SD/ MI telah dilakukan 100% 17 17 17 100.00% 100.00

screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 88.45

1.Semua kasus TB yang 100% 51 51 51 100.00% 100.00
ditemukan dan diobati
 2.Penemuan terduga kasus 100% 306 306 200 65.36% 65.36
TB
3.Angka Keberhasilan 90% 97 97 97 100.00% 100.00
pengobatan semua kasus
TB ( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS  100.00
1.Anak sekolah (SMP dan 100% 429 429 429 100.00% 100.00
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% 351 351 354 100.85% 100.00

terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan
HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)  94.63

1. Angka Bebas Jentik 95% 95 95 80 83.89% 83.89
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% 2 2 2 100.00% 100.00

3.PE kasus DBD 100% 2 2 2 100.00% 100.00

2.1.5.7. Malaria  #DIV/0!

1.Penderita Malaria yang 100% - #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria 100% - #DIV/0! #DIV/0!
yang diobati sesuai standar
(ACT)
3.Penderita positif Malaria 100% - #DIV/0! #DIV/0!
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies  #DIV/0!

1.Cuci luka terhadap kasus 100% - #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR
 2.Vaksinasi terhadap kasus 100% - #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR yang
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 91.47

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% 275 254 233 84.73% 91.60
Lengkap)

2. UCI desa 90% 7 7 6 85.71% 85.71

3.Imunisasi Lanjutan 80% 270 250 180 66.67% 72.00

Baduta ( usia 18 sd 24
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 98% 323 306 321 99.38% 100.00
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada 98% 1 1 - 0.00% -
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak 98% 346 329 343 99.13% 100.00
SD kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada 90% 6,222 5,599 3,663 58.87% 65.42
WUS (15-49 th)
 8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% 300 255 337 112.33% 100.00
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu lemari 100% 365 365 365 100.00% 100.00
es vaksin
10..Ketersediaan catatan 100% 8 8 8 100.00% 100.00
stok vaksin
11. Laporan KIPI Zero 90% 12 12 12 100.00% 100.00
reporting / KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 80.00

1. Laporan STP yang tepat 80% 12 10 10 83.33% 100.00
waktu
2.Kelengkapan laporan STP 90% 12 11 12 100.00% 100.00
3.Laporan C1 tepat waktu 80% 12 10 10 83.33% 100.00

4.Kelengkapan laporan C1 90% 12 11 12 100.00% 100.00

5.Laporan W2 (mingguan) 80% 52 42 51 98.08% 100.00

yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 90% 52 52 52 100.00% 100.00
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan 100% 52 52 52 100.00% 100.00
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100% 1 1 1 100.00% 100.00
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

9. Penemuan AFP 100% 1 1 - 0.00% -

10. Penemuan CBMS (Case 100% 1 1 - 0.00% -

Based Measles
Surveilance)
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 97.36
1. Desa/ Kelurahan yang 40% 7 3 7 100.00% 100.00
melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di 50% 22 11 16 72.73% 100.00
wilayah Puskesmas
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara 100% 15,316 15,316 14,101 92.07% 92.07
Indonesia usia 15 - 59
tahun mendapatkan
skrining kesehatan sesuai
standar

TOTAL NILAI KINERJA UKM ESSENSIAL (I- V) 90.07

 3.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Pencapaian Riil
Indikator UKM Target Total Sasaran (ToS)
No Target Sasaran (Tx S)
Pengembangan Th 2018

2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1. Rasio Kunjungan 80% 7,857 6,286 2,199 27.99%
Rumah (RKR)
2. Individu dan 70% 75 53 56 74.67%
keluarganya dari
keluarga rawan yang
mendapat
keperawatan
kesehatan masyarakat
( Home care)

3.Kenaikan tingkat 50% 56 28 56 100.00%

kemandirian keluarga
setelah pembinaan

4. Asuhan individu 100% 318 318 318 100.00%

rawat inap

5. Asuhan individu 100% 485 485 485 100.00%

rawat jalan

6. Asuhan kelompok 50% 75 38 38 50.67%

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan 25% 7 2 2 28.57%
kelompok masyarakat
terkait program
kesehatan jiwa
 2.Setiap orang dengan 100% 34 34 36 105.88%
gangguan jiwa
(ODGJ) berat
mendapat pelayanan
kesehatan sesuai
standar

3.Penanganan kasus 15% 36 5 4 11.11%

kesehatan jiwa
melalui rujukan ke RS
/ Specialis

4.Kunjungan rumah 30% 36 10 36 100.00%

pasien jiwa
5.Setiap Orang 100% 696 696 450 64.66%
Dengan Gangguan
Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan Mental
Emosional (GME)
mendapat pelayanan
kesehatan sesuai
standar

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi

Masyarakat

1.PAUD/TK yang 50% 26 13 4 15.38%

mendapat
penyuluhan/pemeriksa
an gigi dan mulut

2.Kunjungan ke 30% 33 10 4 12.12%

Posyandu terkait
kesehatan gigi dan
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan
Tradisional
1.Penyehat 5% 1 0 0.00%
Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT

2.Penyehat 5% 22 1 - 0.00%
Tradisional
Keterampilan yang
memiliki STPT
 3.Kelompok Asuhan 10% 7 1 - 0.00%
Mandiri yang
terbentuk

4.Panti Sehat 5% 1 0 0.00%

berkelompok yang
berijin
5. Fasilitas Pelayanan 5% 1 0 0.00%
Kesehatan Tradisional
berkelompokyang
berijin

6.Pembinaan ke 35% 22 8 22 100.00%

Penyehat Tradisional

2.2.5.Pelayanan Kesehatan
Olahraga
1.Kelompok /klub 30% 27 8 14 51.85%
olahraga yang dibina

2.Pengukuran 70% 12 8 12 100.00%

Kebugaran Calon
Jamaah Haji

3.Pengukuran 25% 945 236 823 87.09%

kebugaran jasmani
pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan
Indera
2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan 60% 16 9 8 50.00%
penanganan Kasus
refraksi.
2.Penemuan kasus 50% 59 30 29 49.15%
penyakit mata di
Puskesmas

3.Penemuan kasus 30% 90 30 42 46.67%

katarak pada usia
diatas 45 tahun

4.Pelayanan rujukan 25% 30 8 11 36.67%

mata
 2.2.6.2.Telinga 
1.Penemuan kasus 12% 18 2 5 27.78%
yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan
fungsi pendengaran

2.Penemuan kasus 40% 50 20 19 38.00%

penyakit telinga di
puskesmas

3.Penemuan Kasus 60% 510 306 240 47.06%

Serumen prop

2.2.7. Pelayanan Kesehatan

Lansia
Setiap warga negara 100% 3,202 3,202 3,304 103.19%
Indonesia usia 60
tahun ke atas
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai
standar.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan

Kerja
1.Pekerja formal yang 30% 858 257 521 60.72%
mendapat konseling

2.Pekerja informal 30% 13,971 4,191 6,696 47.93%

yang mendapat
konseling
3. Promotif dan 30% 12 4 4 33.33%
preventif yang
dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% 11 11 11 100.00%
kesehatan jamaah haji
3 bulan sebelum
operasional terdata.

2.Terbentuknya Tim 100% 10 10 8 80.00%

TRC [Tim Reaksi
Cepat]

TOTAL NILAI KINERJA PENGEMBANGAN (I- IX)

BANGAN

Cakupan %

89.16
34.98

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

87.75
100.00
100.00

74.07

100.00

64.66

35.59
30.77

40.40

33.33
-

-
 -

100.00

100.00
100.00

100.00

100.00

93.971142129
96.80
88.89

98.31

100.00

100.00
 91.14
100.00

95.00

78.43

100.00

100.00
100.00

100.00

100.00

90.00
100.00

80.00

81.09
 Lampiran 1: Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur
Nomor : 440/ 199 /KPTS/102.4/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Manajemen Penilaian Kinerja Puskesmas
Tahun 2018

1.INDIKATOR MANAJEMEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Skala
No Jenis Variabel Capaian
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)

2.4.1.Manajemen Umum

1.Rencana 5 (lima) Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai visi,
tahunan/ RSB rencana 5 sesuai visi, visi, misi, tugas misi, tugas
(lima) misi, tugas pokok dan pokok dan
tahunan pokok dan fungsi fungsi
fungsi Puskesmas, Puskesmas
Puskesmas,tida tidak bedasarkan pada
k berdasarkan berdasarkan analisis 4
pada analisis pada analisis kebutuhan
kebutuhan kebutuhan masyarakat
masyarakat masyarakat

2. RUK Tahun (n+1) Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai visi,
sesuai visi, visi, misi, tugas misi, tugas
misi, tugas pokok dan pokok dan
pokok dan fungsi fungsi
fungsi Puskesmas, Puskesmas,
Puskesmas,tida tidak bedasarkan pada
k berdasarkan berdasarkan analisis
pada analisis pada analisis kebutuhan 10
kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
masyarakat dan masyarakat dan kinerja , ada
kinerja kinerja pengesahan
kapusk

3.RPK/POA/ RBA Tidak Ada dokumen RPK/ dokumen RPK/ dokumen RPK/
bulanan/tahunan dokumen RBA tidak RBA sesuai RBA sesuai
RPK/ RBA sesuai RUK, RUK, tidak ada RUK, ada
Tidak ada pembahasan pembahasan
pembahasan dengan LP dengan LP
dengan LP maupun LS maupun LS
10
maupun LS, dalam dalam
dalam penentuan penentuan
penentuan jadwal jadwal
jadwal

4.Lokakarya Mini Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
bulanan (lokmin dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) evaluasi action,dafar menindaklanjuti
bulanan hadir, notulen hasil lokmin
pelaksanaan hasil bulan
kegiatan dan lokmin,undanga sebelumnya 10
langkah koreksi n rapat lokmin
tiap bulan
lengkap

5.Lokakarya Mini Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
tribulanan (lokmin dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) evaluasi action,dafar menindaklanjuti
bulanan hadir, notulen hasil lokmin
pelaksanaan hasil yang melibatkan 10
kegiatan dan lokmin,undanga peran serta LS
langkah koreksi n rapat lokmin
lengkap
6.Pembinaan wilayah tidak ada adanya adanya Adanya Tindak
dan jaringan pembinaan/ monitoring monitoring dan lanjut
Puskesmas monitoring tetapi tidak ada evaluasi hasil monitoring 10
evaluasi monitoring

7. Survei Keluarga Belum ada Ada bukti Bukti survei, ada bukti survei
Sehat (12 Indikator survei survei dan entry entri data lengkap, entri
Keluarga Sehat) data ke aplikasi diaplikasi, data di aplikasi,
tapi belum ada analisis data dan analisis, rencana
analisis data rencana tindak tindak lanjut 10
dan rencana lanjut tapi serta intervensi
tindak lanjut belum ada
intervensi

8. Profil Puskesmas Tidak ada - - Ada dokumen

10
dokumen
9. Profil Inovasi Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Puskesmas dokumen ≤ 80 % dari ≤ 99 % dari 100 % dari
inovasi yang inovasi yang inovasi yang ada 10
ada ada

10. Laporan tahunan Tidak ada - - Ada dokumen

Puskesmas dokumen

11. Pemantauan Tidak ada Hasil nilai < Hasil nilai ≥ 55 Hasil nilai ≥ 70
Instrumen Puskesmas dokumen 55 % % %
terstandar 10

12. Profil jaringan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Puskesmas dokumen ≤ 80 % dari ≤ 99 % dari jml 100 % dari jml
jml Pustu + Pustu + Pustu +
Ponkesdes Ponkesdes Ponkesdes

13. Standarisasi Tidak ada SA terstandar SA terstandar SA terstandar

jaringan Puskesmas dokumen < 20 % dari ≥ 20 % dari jml > 50 % dari jml
terstandar jml Pustu + Pustu + Pustu + 10
Ponkesdes Ponkesdes Ponkesdes

14. Evaluasi kinerja Tidak ada Dokumen Dokumen Dokumen

perawat kontrak Prov. dokumen terlapor terlapor lengkap terlapor lengkap
Jatim lengkap < 55 ≥ 55 % > 70 %
% perawat perawat kontrak perawat kontrak 10
kontrak yang yang ada yang ada
ada

15. Ijin Operasional Belum Dalam proses di Dalam proses di Sudah ada ijin
Puskesmas mengajukan Puskesmas Kab./ Kota operasional 10
ijin

16. Registrasi Dalam Dalam proses di Dalam proses di Ada bukti

Puskesmas proses di Kab./ Kota Kemenkes RI registrasi 10
Puskesmas

17. Visi, misi, tata tidak ada ada ada ada, dokumen
nilai, tujuan dan visi,misi,tat visi,misi,tata visi,misi,tata lengkap dan
fungsi Puskesmas a nilai dan nilai dan tujuan, nilai dan tujuan, dipasang di pusk
tujuan, fungsi pusk, ttp fungsi pusk, ttp
fungsi pusk belum ada SK belum ada SK 10
Ka Pusk Ka Pusk dan
dipasang di
pusk

18. Struktur Tidak ada ada SK ka Pusk ada SK ka Pusk Ada SK Ka

Organisasi (SO) SK ttg SO ttg SO dan 50% ttg SO dan Pusk tentang SO
Puskesmas dengan dan uraian uraian tugas 100% Uraian dan uraian tugas
10
uraian tugas pokok tugas tidak karyawan tugas karyawan dilaksanakan
dan tugas integrasi lengkap

19. Peraturan internal tidak ada Peraturan Peraturan Peraturan

Puskesmas peraturan internal internal di internal
internal ditetapkan Ka ketahui 50% diketahui dan
Pusk, belum karyawan dilaksanakan 10
disosialisasikan oleh seluruh
karyawan
 20. Jenis layanan dan tidak ada Ada SK tentang Ada SK tentang adanya jenis
media informasi SK ttg jenis jenis pelayanan, jenis pelayanan yang
pelayanan pelayanan tidak ada media pelayanan,dan dipasang di
dan media informasi yang media informasi Pusk dan ada
informasi ditetapkan yang ditetapkan sarana
yg komunikasi 7
ditetapkan untuk
menyampaikan
umpan balik

21. Alur Pelayanan tidak ada ada alur ada alur ada alur
alur pelayanan, ttp pelayanan, pada pelayanan, pada
pelayanan tdk pada posisi posisi yg tepat posisi yg tepat
yg tepat serta dipahami 10
oleh masyarakat

22. Peta wilayah kerja tidak ada ada peta ada peta ada peta
dan Peta Rawan peta wilayah wilayah, ttp wilayah, dan wilayah, dan
Bencana kerja dan tidak ada peta ada peta rawan ada peta rawan
rawan rawan bencana bencana bencana dan
bencana diketahui oleh 10
seluruh
karyawan

23. Denah bangunan, tidak ada 50% denah ada ada denah denah
papan nama ruangan, denah bangunan, bangunan,
penunjuk arah,jalur papan nama papan nama
evakuasi ruangan dan ruangan dan
petunjuk arah petunjuk arah
serta jalur serta jalur 10
evakuasi, evakuasi,
lengkap diketahui oleh
masyarakat

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 9.5714286

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Tidak Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
(SMD) dilakukan dokumen dokumen dokumen
Kerangka acuan Kerangka acuan Kerangka acuan
SMD, rencana SMD, rencana SMD, rencana
kegiatan, tidak kegiatan, kegiatan,
ada analisis analisis analisis
masalah/kebutu masalah/kebutu masalah/kebutu
han masyarakat, han masyarakat, han masyarakat,
rencana tindak rencana tindak rencana tindak 7
lanjut dan lanjut, tidak ada lanjut dan tindak
tindak lanjut tindak lanjut lanjut serta
serta evaluasi serta evaluasi evaluasi

2. Pertemuan dengan Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada 4 kali
masyarakat dalam pertemuan pertemuan pertemuan pertemuan
rangka pemberdayaan dalam 1 tahun, dalam 1 tahun, dalam 1 tahun,
Individu, Keluarga lengkap dengan lengkap dengan lengkap dengan 4
dan Kelompok dokumen dokumen dokumen

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 5.5

2.4.3.Manajemen
Peralatan
 1.Data peralatan tidak ada Data tidak Data Data ada,
,analisa, rencana data lengkap,analisa lengkap,analisa analisa lengkap
tindak lanjut, tindak , rencana sebagian ada , dengan rencana
lanjut dan evaluasi tindak lanjut , rencana tindak tindak lanjut,
tindak lanjut lanjut, tindak tindak lanjut dan 10
dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada evaluasi belum
ada

2.Rencana Perbaikan, Tidak ada ada rencana ada rencana ada rencana
kalibrasi dan rencana perbaikan, perbaikan, Perbaikan,
pemeliharaan alat kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
alat tidak alat alat ada, 10
dilaksanakan, dokumentasi dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap dokumen
tidak lengkap lengkap

3. Jadwal Tidak ada adaJadwal adaJadwal Dokumen

pemeliharaan , dokumen pemeliharaan , pemeliharaan , lengkap
perbaikan dan perbaikan dan perbaikan dan
kalibrasi alat dan kalibrasi alat kalibrasi alat
pelaksanaannya jdan tidak jdan tidak 10
dilaksanakan, dilaksanakan,
tidak ada tidak ada
dokumen dokumentasi

Jumlah Nilai 10
Manajemen
Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana
Prasarana
1. SOP sarana tidak ada ada 1-5 SOP ada 5-10 SOP ada >10 SOP
10
prasarana
2. Data sarana tidak ada Data tidak Data Data ada,
prasarana,analisa, data lengkap,analisa lengkap,ada analisa lengkap
rencana tindak lanjut, , rencana analisa , rencana dengan rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut , tindak lanjut, tindak lanjut,
evaluasi tindak lanjut tidak ada tindak tindak lanjut dan 10
dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada evaluasi

Jumlah Nilai
Manajemen Sarana 10
Prasarana (IV)
.....
2.4.5. Manajemen
Keuangan
1.Data realisasi tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan
keuangan data tidak lengkap,analisa ada, analisa
lengkap,analisa sebagian ada , lengkap dengan
, rencana rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut , lanjut, tindak lanjut, tindak 10
tindak lanjut lanjut dan lanjut dan
dan evaluasi evaluasi belum evaluasi
belum ada ada

2.Data keuangan dan tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan
laporan pertanggung data laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
jawaban,analisa, lengkap,analisa sebagian ada , lengkap dengan
rencana tindak lanjut, , rencana rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut dan tindak lanjut , lanjut, tindak lanjut, tindak 7
evaluasi tindak lanjut lanjut dan lanjut dan
dan evaluasi evaluasi belum evaluasi
belum ada ada

3. SOP sarana tidak ada ada 1-5 SOP ada 5-10 SOP ada >10 SOP
prasarana 10

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 9

2.4.6.Manajemen Sumber
Daya Manusia
1.SK, uraian tugas Tidak ada ada ada ada
pokok ( tanggung SK ttg SO SKPenanggung SKPenanggung SKPenanggung
jawab dan dan uraian Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta tugas tidak uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas integrasi lengkap 50% karyawan 75% karyawan seluruh 10
seluruh pegawai karyawan
Puskesmas

2.SOP manajemen tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
sumber daya manusia 10

3. Penilaian kinerja tidak ada 50% pegawai 75% pegawai lengkap

pegawai ada ada 10
dokumentasi dokumentasi

4. Data kepegawaian, tidak ada Data tidak Data Data lengkap,

analisa pemenuhan data lengkap,analisa lengkap,analisa analisa lengkap
standar jumlah dan , rencana sebagian ada , dengan rencana
kompetensi SDM di tindak lanjut , rencana tindak tindak lanjut,
Puskesmas , rencana tindak lanjut lanjut, tindak tindak lanjut dan
tindak lanjut dan dan evaluasi lanjut dan evaluasi 7
tindak lanjut serta belum ada evaluasi belum
evaluasi nya ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 9.25

2.4.7. Manajemen
Pelayanan Kefarmasian
(Pengelolaan obat, vaksin,
reagen dan bahan habis
pakai)

1.SDM kefarmasian 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

terpenuhi 4

2.Ruang Farmasi 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item 4 item terpenuhi

terpenuhi 10

3.Peralatan ruang 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi

farmasi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi 7
standar

4.Gudang Obat 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi

terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi 7
standar

5.Sarana gudang obat 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
terpenuhi terpenuhi dan memenuhi 10
standar

6.Perencanaan 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

terpenuhi dan memenuhi 10
standar

7.Permintaan/pengada 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

an terpenuhi dan memenuhi 10
standar
8.Penerimaan 0- 1 item 2-3 item 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
terpenuhi terpenuhi 10

9.Penyimpanan 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

terpenuhi dan memenuhi 10
standar

10.Pendistribusian 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

terpenuhi dan memenuhi 7
standar

11.Pengendalian tidak ada 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

terpenuhi dan memenuhi 10
standar

12.Pencatatan, tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi

Pelaporan dan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi 10
Pengarsipan standar

13.Pemantauan dan 0- 1 item 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

Evaluasi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi 7
standar

Pelayanan Farmasi
Klinik
14.Pengkajian resep 0- 1 item 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
standar

15. Peracikan dan 0- 1 item 2 item 3 item terpenuhi 4 item

Pengemasan terpenuhi terpenuhi semuanya 10
terpenuhi

16.Penyerahan dan tidak ada 1- 2 item 3-4 item 4 item

Pemberian Informasi terpenuhi terpenuhi semuanya 10
Obat terpenuhi
 17.Pelayanan 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
informasi obat (PIO) terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
standar

18.Konseling tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi

terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
standar

19.Visite pasien di 0 item 1-2 item 3-4 item 5 item terpenuhi

puskesmas rawat inap terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
standar

20.Pemantauan dan tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Pelaporan Efek dan memenuhi
Samping Obat standar

21.Pemantauan terapi tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
obat (PTO) dan memenuhi
standar

22.Evaluasi tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

penggunaan obat terpenuhi dan memenuhi
(EPO) standar

Administrasi obat
23.Pengelolaan resep tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
terpenuhi dan memenuhi 10
standar

24.Kartu stok tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
terpenuhi dan memenuhi 7
standar

25.LPLPO tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

LPLPO dan memenuhi 10
standar

26.Narkotika dan tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Psikotropika Laporan dan memenuhi 7
standar

27.Pelabelan obat Tidak ada Ada, tidak Ada labeling memenuhi

high alert label untuk lengkap obat high alert, standar
obat high namun penataan
alert obat high alert 10
tidak beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 8.8

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi tidak ada Data tidak Data Data ada,
lengkap dengan data lengkap,analisa lengkap,ada analisa lengkap
analisa, rencana , rencana analisa , rencana dengan rencana
tindak lanjut, tindak tindak lanjut , tindak lanjut, tindak lanjut,
lanjut dan evaluasi tindak lanjut tidak ada tindak tindak lanjut dan 4
serta dilaporkan ke dan evaluasi lanjut dan evaluasi
kab/kota belum ada evaluasi

2. Validasi data Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap

program ada program ada pencatatan dan
pelaporan, benar
dan dilaporkan
ke Dinkes 7
Kab/Kota
 3.Penyajian/ updating Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap
data dan informasi data dan data 50% data75% pencatatan dan
pelaporan pelaporan, benar

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 6

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1. KA kegiatan tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing UKM KAK untuk 2-3 untuk 4 program untuk 5 program 10
program

2. Pencatatan Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan

pelaporan kegiatan kinerja yang pelaporan pelaporan pelaporan
lengkap 0-1 lengkap untuk lengkap untuk 4 lengkap untuk 5 10
indikator 2-3 program program program

3. Data program, data data program ada data Ada data

analisa pelaksanaan program tidak lengkap , program, program, analisa
program tidak ada sebagian analisa pelaksanaan
UKMesensialn, lengkap, analisa pelaksanaan program UKM
rencana tindak lanjut, tidak ada pelaksanaan program UKM esensial n,
tindak lanjut dan analisa program UKM pengembangan, rencana tindak
evaluasi pelaksanaan esensial , rencana tindak lanjut, tindak
program rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut dan
UKM lanjut, tidak ada tindak lanjut evaluasi
esensial , tindak lanjut dan evaluasi
10
rencana dan evaluasi
tindak
lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi

Jumlah nilai manajemen Program UKM Essensial (IX) 10

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan Tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing UKM KAK untuk 2-3 untuk 4-7 untuk semua 10
pengembangan program program program

2.Pencatatan Tidak ada Ada ,ttp belum Ada SK Ka Lengkap

pelaporan kegiatan ada SK Ka Pusk Pusk, ttp belum pencatatan dan
ada pembahasan pelaporan, benar
dg LP dan dilaporkan
ke Dinkes 10
Kab/Kota
 3.Data program, Data Data program Ada data Ada data
analisa pelaksanaan program tidak lengkap , program, program, analisa
program UKM tidak ada sebagian analisa pelaksanaan
pengembangan, lengkap, analisa pelaksanaan program UKM
rencana tindak lanjut, tidak ada pelaksanaan program UKM pengembangan,
tindak lanjut dan analisa program UKM pengembangan, rencana tindak
evaluasi pelaksanaan pengembangan, rencana tindak lanjut, tindak
program rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut dan
UKM lanjut, tidak ada tindak lanjut evaluasi
pengemban tindak lanjut dan evaluasi
gan, dan evaluasi 10
rencana
tindak
lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 10

2.4.11. Manajemen Program UKP 

1. SOP pelayanan tidak ada Kelengkapan Kelengkapan SOP lengkap
SOP SOP 50% SOP 75% 10

2. Daftar rujukan tidak ada tidak ada daftar Ada, ada dokumen
UKP dan MOU dokumen rujukan dan ada sebagian MOU lengkap
sebagian MOU 10

3. Pencatatan dan Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen

Pelaporan program program ada program ada lengkap 10
UKP

4.   Data UKP, analisa tidak ada ada data UKP, ada data UKP, Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, data UKP, belum dianalisa dianalisa dianalisa
rencana tindak lanjut, dianalisa pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
tindak lanjut dan pelaksanaan program UKP, program UKP, program UKP,
evaluasi program membuat membuat membuat
UKP, rencana tindak rencana tindak rencana tindak
membuat lanjut, tindak lanjut,belum di lanjut, tindak
rencana lanjut dan tindak lanjuti lanjut dan 10
tindak evaluasi dan dievaluasi evaluasi
lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi

5. Pengolahan LB 1 Tidak Entry < 40% 40-69% > 70%

penyakit menrjakan 4

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 8.8

2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim , Ada SK Tim
admin, UKM dan mutudan uraian uraian tugas ,uraian tugas
UKP , SK Tim PPI, tugas serta tidak ada, serta serta evaluasi
SK Tim Keselamatan evaluasi uraian evaluasi uraian uraian tugas
Pasien, uraian tugas tugas tidak ada tugas 10
serta evaluasi uraian
tugas
2.Rencana program Tidak ada ada rencana ada sebagian dokumen
mutu dan keselamatan dokumen pelaksanaan dokumenrencan rencana
pasien serta rencana kegiatan a pelaksanaan program mutu
pelaksanaan dan program perbaikan dan kegiatan dan keselamatan
evaluasinya mutu dan peningkatan perbaikan dan pasien lengkap
keselamatan mutu, tidak ada peningkatan dengan sumber
pasien bukti mut dan bukti dana, sumber 7
pelaksanaan pelaksanaan dan daya serta bukti
dan evaluasinya evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya

3.Pengelolaan risiko Tidak ada ada register ada register ada register
di Puskesmas dokumen risiko admin, risiko admin, risiko admin,
ukm dan UKP, ukm dan UKP, ukm dan UKP,
laporan insiden laporan insiden laporan insiden
KTD, KPC, KTD, KPC, KTD, KPC,
KTC,KNC , KTC,KNC KTC,KNC
tidak ada ,analisa, rencana ,analisa, rencana
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut, tidak ada tindak tindak lanjut dan
tindak lanjut lanjut , evaluasi evaluasi 7
dan evaluasi dan pelaporan sertapelaporan
serta pelaporan ke Dinkes ke Dinkes
ke Dinkes Kab/Kota Kab/Kota
Kab/Kota
 4.Pengelolaan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data
Pengaduan Pelanggan media tidak lengkap, ata ada, analisa
pengaduan, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
data ada, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
analisa lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
lengkap lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
dengan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
rencana ada evaluasi belum
10
tindak ada .
lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi

5.Survei Kepuasan tidak ada Data tidak Data Data ada,

Masyarakat dan data lengkap,analisa lengkap,analisa analisa lengkap
Survei Kepuasan , rencana sebagian ada , dengan rencana
Pasien tindak lanjut , rencana tindak tindak lanjut,
tindak lanjut lanjut, tindak tindak lanjut dan
dan evaluasi lanjut dan evaluasi serta 7
serta publikasi evaluasi serta telah
belum ada publikasi dipublikasikan
belum ada

6.Audit internal Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,

UKM, UKP, dilakukan dokumen dokumen dokumen
manajemen dan mutu lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
ada analisa, analisa, rencana analisa, rencana
rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
lanjut, tindak tidak ada tindak tindak lanjut dan 7
lanjut dan lanjut dan evaluasi hasil
evaluasi evaluasi tindak lanut

7.Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1

Manajemen RTM, kali setahun, setahun, kali setahun,
dokumen dokumen dokumen dokumen
dan rencana notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
pelaksanaan hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap,
kegiatan ada analisa, ada analisa, ada analisa,
perbaikan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
dan lanjut lanjut lanjut
peningkatan ( perbaikan/pen ( perbaikan/peni ( perbaikan/peni 7
mutu ingkatan ngkatan mutu), ngkatan mutu),
mutu),belum tindak lanjut tindak lanjut dan
ada tindak dan belum evaluasi
lanjut dan dilakukan
evaluasi evaluasi

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 7.8571429

2.4.13. Manajemen Pembiayaan

Perencanaan BOK 10
1. SK Tim Pelaksana
BOK Puskesmas beserta tdk ada ada, tdk lengkap ada, lengkap 10
uraian tugas
2. Standart Operasional
Penggunaan Dana BOK
( Perencanaan, Pencairan tdk ada ada, tdk lengkap ada, lengkap 10
dan
Pertanggungjawaban )

3. Dokumen POA BOK tdk ada ada, tdk lengkap ada, lengkap 10
Tahun sekarang
4. Pelaksanaan Minlok <5 kali/thn 5-8 kali/thn 9-12 kali/thn 10
Internal BOK
5. Pelaksanaan Minlok <2 kali/thn 2-3 kali/thn 4 kali/thn 10
Eksternal
PencatatanBOK
dan
Pelaporan 9.73
1. Membuat Buku Kas < 50% 50-89% 90-100% 10
Umum BOK
2. Membuat Buku Kas < 50% 50-89% 90-100% 10
Tunai BOK
3. Membuat Buku Pajak < 50% 50-89% 90-100% 10
BOK
4. Laporan BOK
a. Laporan Penerimaan <9 kali 9-10 kali 11-12 kali 10
dan Realisasi BOK

b. Laporan Realisasi Per <9 kali 9-10 kali 11-12 kali 10

Kode Rekening
c. Laporan Realisasi Per <9 kali 9-10 kali 11-12 kali 10
Kegiatan
5. Laporan Tahunan tidak ada ada, tdk lengkap ada, lengkap 10
BOK Tahun Lalu
6. Foto Publikasi BOK <9 kali 9-10 kali 11-12 kali 10

7. Realisasi Kegiatan
( Essensial,
Pengembangan dan <50% 50-89% 90-100% 10
Dukungan Manajemen )
dibanding Alokasi
8. Ketepatan
>tgl 27 26-27 ≤tgl 25 7
Pengumpulan SPJ
9. Ketepatan
Pengumpulan Laporan 1-6 kl 7-9 kl 10-12 kl 10
BOK
Monev dan Rencana
Tindak Lanjut
Supervisi BOK ke
wilayah
tidak ada ada, tdk lengkap ada, lengkap 10
Jumlah nilai manajemen BOK
JKN
Pencatatatn Dan
Pelaporan
9
1. Register rawat jalan di
Puskesmas dan
Jaringannya peserta JKN < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 7

2. Register rawat inap di

Puskesmas peserta JKN < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 10
dengan no kepesertaan
3. Register rujukan di
Puskesmas peserta JKN < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 10
no kepesertaan

4. Register pertolongan
persalinan di Puskesmas
dan jaringannya dengan < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 10
status peserta JKN

5. Total kunjungan rawat

jalan dibandingkan
dengan P-Care >10% 1 % - 10% < 1% 7

6. Laporan pelayanan 10
<10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali
JKN
Monitoring Dan
Evaluasi
1. Realisasi kas
dibanding Dana Kapitasi < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 7

2. Realisasi Jasa
Pelayanan dan
Dukungan Operasional
Pelayanan JKN
- Realisasi Jasa
< 50% 50- 89% 90 s/d 100% 10
Pelayanan
- Realisasi Jasa Sarana < 50% 50- 89% 90 s/d 100% 7
Jumlah nilai manajemen JKN 8
Pelaksanaan Program
SPM
1. Laporan Pelayanan
( Kunjungan ) 10
Jamkesda / SPM. < 10 kali 10-11 Kali 12 Kali
2. Realisasi Kas
dibanding Rekomendasi 4
< 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %
3. Realisasi Jasa
Pelayanan dan Jasa
sarana
- Realisasi Jasa 4
Pelayanan < 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %
- Realisasi Jasa Sarana < 50 % 50 - 89 % 90 - 100 % 4
4. Ketepatan
Mengumpulkan Laporan
ke Dinkes.
- SPJ 1-6 kl 7-9 kl 10-12 kl 4
- Laporan 1-6 kl 7-9 kl 10-12 kl 4
Jumlah Nilai Pelaksanaan Program 5
SPM
PENCATATAN DAN
PELAPORAN.
10
1. Regester Pasien
Rawat jalan di
Puskesmas dan 10
Jaringannya dengan
SPM di PKM < 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %
2. Regester Rawat Inap
dengan SPM di 10
Puskesmas < 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %
3. Regester pasien yang
dirujuk dengan SPM di 10
Puskesmas. < 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %
4. Regester Pertolongan
Persalinan di Puskesmas
dan Jaringannya dengan 10
SPM di PKM
< 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %
Jumlah nilai manajemen SPM
JUMLAH NILAI MANAJEMEN BIAKES (XIII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XIII) 8.8181818
 4.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
TAHUN 2018

Sub Variabel Rata2

Target TH Total Target (terhadap Variabel dan
No Indikator Pencapaian Riil
2018 Sasaran Sasaran target Rata2
sasaran ) Program

2.3.1. Pelayanan Non

Rawat Inap 78.73
1. Angka Kontak 150 per mil 15000 150 91.48 91.43

2.Rasio Rujukan 5% 2 0
Rawat Jalan Non
Spesialistik
100.00% 100
3.Rasio Peserta 50% 272 136 42.40
Prolanis Rutin
Berkunjung ke
FKTP (RPPB)
0.00%
4. Setiap penderita 100% 3630 3630 2349 64.71
hipertensi
mendapatkan
pelayanan
kesehatan sesuai
standar
64.71%
5. Setiap penderita 100% 1623 1623 68 4.19
diabetes mellitus
mendapatkan
pelayanan
kesehatan sesuai
standar
4.19%
6.Kelengkapan 100% 485 485 485 100.00
pengisian rekam
medik rawat jalan
100.00%
7.Pelayanan 100% 14 14 14 100.00
Persalinan normal
satu hari ( one day
care )
100.00%
 8. Rasio gigi tetap >1 100% 100% 100% 100.00
yang ditambal
terhadap gigi tetap
yang dicabut
1.00%
9.Bumil yang 100% 100 100 42 42.00
mendapat
pemeriksaan
kesehatan gigi 42.00%
10.Pelayanan 5% 485 24 738 100.00
konseling gizi 152.16%
11. Visite rate 1.5 23536 35304 47370 100.00
Puskesmas 201.27%
12. Cakupan 100% 23536 23536 34833 100.00
Puskesmas 148.00%

2.3.2. Pelayanan Gawat

Darurat 77.037037037
1.Standar jumlah 100% 45 45 14 31.11
dan kualitas tenaga
di Unit Gawat
Darurat 31.11%
 2. Standar fasilitas, 80% 5 4 5 100.00
peralatan, sarana,
prasarana dan obat
emergensi di UGD
100.00%
3.Kelengkapan 100% 165 165 165 100.00
pengisian informed
consent dalam 24
jam setelah selesai
pelayanan
100.00%
0
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 73.666666667
1.Kesesuaian item 90% 0 53.00
obat yang tersedia
dalam Fornas #DIV/0!
2 . Ketersediaan 85% 0 100.00
obat dan vaksin
terhadap 20 obat
indikator #DIV/0!
3. Penggunaan obat 68% 0 68.00
rasional
#DIV/0!
2.3.4.Pelayanan
laboratorium  93.333333333
1.Kesesuaian jenis 60% 50 30 50 100.00
pelayanan
laboratorium
dengan standar 100.00%
2.Ketepatan waktu 100% 1073 1073 1073 100.00
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium

100.00%
3.Kesesuaian hasil 100% 480 480 288 60.00
pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
60.00%
4. Pemeriksaan 100% 338 338 461 100.00
Hemoglobin pada
ibu hamil K1
136.39%
5. Pengambilan 20% 340 68 200 100.00
sputum BTA 58.82%
6.Pelayanan 60% 179 107 150 100.00
laboratorium
terstandar
83.80%
2.3.5.Pelayanan Rawat
Inap 100
1.Bed Occupation 40% 2555 1022 765
Rate(BOR) 29.94% 100.00
2.Kelengkapan 100% 318 318 318
pengisian rekam
medik rawat inap
dalam 24 jam
100.00% 100.00
TOTAL NILAI KINERJA UKP (I-V) 84.552916005
 Lampiran 5

Nomor
Tanggal
Tentang

5. INDIKATOR MUTU PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Sub
Rata2
Variabel
Target Total Target Variabel
No Jenis Variabel Cara penghitungan Pencapaian Riil (terhadap
Th 2018 Sasaran Sasaran
target
dan Rata2
Program
sasaran )

1 2 5 10
2.5.1 Indeks Kepuasan Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 88,31 - 78.80% 75
Masyarakat (IKM) tentang Pedoman Penyusunan Survei 100
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik Catatan penghitungan
kinerja: Indek
IKM <25 = 0% 25 -
64,99= 25 % 65 -
76.60= 50%
76,61 - 88,30 = 75%
88,31 - 100 = 100%
2.5.2 Survei Kepuasan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan 80%
Pasien dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
dibagi Jumlah total pasien yang disurvei
dikali 100%
0 80.25% 100.00
2.5.3 Standar jumlah Jumlahtenaga di Puskesmas yang memenuhi 80% 27
dan kualitas standar jumlah dan kualitas tenaga dibagi
tenaga di jumlah standar tenaga untuk puskesmas
Puskesmas non rawat inap/ non rawat inap,
perkotaan/pedesaan/terpencil/ sangat
terpencil dikali 100%
21.6 25 92.59% 100.00
2.5.4 Standar ruang Jumlah ruang pelayanan di Puskesmas 80%
pelayanan dibagi ( 11 untuk puskesmas non rawat inap
Puskesmas dan 14 untuk non rawat inap) dikali 100%
0 100.00% 100.00
2.5.5 Standar peralatan Jumlah rata2 kelengkapan set peralatan di 80% 18
Kesehatan di Puskesmas dibagi ( 17 untuk puskesmas non
Puskesmas rawat inap dan 18 untuk non rawat inap)
dikali 100% 14.4 11 61.11% 76.39
2.5.6 Sasaran
keselamatan pasien
1. Identifikasi
Pasien dengan benar

Kepatuhan petugas Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi 81%

kefarmasian dibagi jumlah pasien yang disampling
melakukan dalam satu bulan dikali 100 % Catatan
identifikasi pasien jumlah sampling: 10 % dari total kunjungan
pada saat ruang farmasi dalam 1 bulan
memberikan obat di
ruang farmasi
0 #DIV/0! 89.00
2. Komunikasi
efektif dalam
pelayanan
Kepatuhan Jumlah pasien yang dilakukan SBAR dan 90%
pelaksanaan SBAR TBK di UGD dan/ranap dibagi jumlah
dan TBK di Unit pasien di UGD dan /ranap dalam satu bulan
Gawat Darurat dikali 100 %
0 #DIV/0! 97.00
3. Keamanan obat
yang perlu
diwaspadai

Penyimpanan dan Jumlah obat LASA dan high alert yang 90%
pelabelan obat disimpan dan telah diberi label dibagi
LASA dan high jumlah obat LASA dan high alert yang ada
alert di ruang di Puskesmas dikali 100 %
farmasi dan gudang
obat
0 #DIV/0! 100.00
4. Memastikan
lokasi pembedahan
yang benar,
prosedur yang
benar, pembedahan
pada pasien yang
benar
Kepatuhan terhadap Jumlah pasien yang mendapatkan prosedur 90%
prosedur Bedah pembedahan lengkap dibagi jumlah pasien
minor (compliance yang diberi tindakan di UGD/ruang
rate) di tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi dalam
UGD/Tindakan/ satu bulan dikali 100 %
Persalinan dan Poli
Gigi
0 #DIV/0! 99.00
 5. Mengurangi
risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Jumlah petugas yang patuh terhadap 90%

melakukan hand prosedur 6 langkah cuci tangan dan 5
hygiene momen dibagi jumlah petugas dikali 100 %
0 #DIV/0! 97.00
6. Mengurangi
risiko cedera pasien
akibat terjatuh
Kepatuhan Jumlah petugas yang patuh melakukan 90%
melakukan asesmen asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan
jatuh pada pasien rawat jalan dibagi jumlah pasien jatuh
rawat inap dan dalam satu bulan dikali 100 %
rawat jalan
0 #DIV/0! 100.00
Jumlah nilai sasaran (I-VI) 97.00
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1.Penggunaan APD Jumlah petugas yang mematuhi prosedur 100%
saat melaksanakan penggunaan APD dibagi jumlah petugas
tugas yang diamati dikali 100%

0 #DIV/0! 99.00
2. Desinfeksi Jumlah penanggungjawab DTT dan 100%
Tingkat Tinggi dan sterilisasi yang mematuhi prosedur
sterilisasi Desinfeksi Tingkat Tinggi ( DTT) dan
sterilisasi dibagi jumlah seluruh
penanggungjawab DTT dan sterilisasi yang
diamati dikali 100%
0 #DIV/0! 94.86
3. Tindakan asepsis Jumlah petugas yang mematuhi prosedur 100%
dan aspirasi menyuntik dibagi jumlah seluruh petugas
sebelum menyuntik yang diamati ( sampling) dikali 100%
0 #DIV/0! 98.60
4. KIE etika batuk Jumlah petugas yang melaksanakan SOP 100%
KIE Etika batuk sesuai prosedur dibagi
jumlah seluruh petugas (medis, non medis,
dan loket) yang diamati dikali 100%
0 #DIV/0! 95.17
5. Pembuangan Jumlah safety box dengan jarum suntik 100%
jarum suntik yang tidak disarungkan kembali dibagi
memenuhi standar jumlah seluruh safety box dalam 1 bulan
dikali 100%.
0 #DIV/0! 20.00
Jumlah nilai PPI (I-V) 81.526
TOTAL NILAI INDIKATOR MUTU (I- VII) 89.987841
 REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Puskesmas :
Kabupaten / Kota : Situbondo

Hambata
Rata2 Rata2 Interpret n
NO Upaya Kesehatan dan Program Variabel Analisa
Program asi Rata2 /Permas
alahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

I Manajemen Puskesmas 87.38

1.   Manajemen Umum 9.57
2. Manajemen Pemberdayaan
Masyarakat 5.50

3.   Manajemen Peralatan 10.00

4. Manajemen Sarana Prasarana 10.00
5. Manajemen Keuangan 9.00
6.  Manajemen Sumber Daya Manusia 9.25
7.Manajemen Pelayanan Kefarmasian 8.80
8.  Manajemen Data dan Informasi 6.00
9.  Manajemen Program UKM esensial 10.00
10.   Manajemen Program UKM 10.00
Pengembangan
11.  Manajemen Program UKP 8.80
12.   Manajemen Mutu 7.86
13. Manajemen Pembiayaan 8.82

II UKM Esensial 90.07

1.  Promosi Kesehatan 78.86
2.  Kesehatan Lingkungan 86.88
3.  KIA 95.38
4. Gizi 97.16
5.  P2 92.07

III UKM Pengembangan 81.09

1. Perkesmas 89.16
2. Upaya Kesehatan Jiwa 87.75
3. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 35.59
 4. Upaya Kesehatan Tradisional 33.33
5. Upaya Kesehatan Olahraga 100.00
6. Upaya Kesehatan Indra 93.97
7. Upaya Kesehatan Lansia 100.00
8.  Upaya Kesehatan Kerja 100.00
9.  Upaya Kesehatan Matra 90.00

IV UKP 84.55
1.   Non Rawat Inap 78.73
2.   Pelayanan gawat darurat 77.04
3.   Pelayanan Kefarmasian 73.67
4.   Pelayanan Laboratorium 93.33
5.  Rawat inap 100.00

V Mutu 89.99
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 75.00
2. Survei Kepuasan Pasien 100.00
3. Standar jumlah dan kualitas tenaga
di Puskesmas 100.00

4. Standar ruang pelayanan Puskesmas

100.00

5. Standar peralatan Kesehatan di

Puskesmas 76.39

6.  Sasaran Keselamatan pasien 97.00

7.   PPI 81.53

TOTAL REKAP NILAI PKP 86.62

8

Rencana
Tindak
Lanjut

(8)