PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya BanyuwangiNomor 01 MOJOSARI Telp. (0338) 453 995 E-Mail :asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS – SITUBONDO 68373

Rencana audit Internal 1V

UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria yang Tanggal Tempat pelaksanaan

kerja/Sasaran yang diaudit digunakan sebagai acuan (waktu audit) IV
audit
1. UKM:GIZI Ari Proses Pencatatan Standarisasi Puskesmas 27 Desember 2016 R.Pojok Gizi
Widiastuti dan Pelaporan Gizi

2. UKM: Kesehatan Ari Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi di 17 Desember 2016 o Posyandu Gudang
Ibu dan Anak Widiastuti Posyandu Posyandu

3. UKM: Klinik Susiyana Proses Pencatatan Standarisasi Puskesmas 19 Desember 2016 R.Klinik Sanitasi
Sanitasi dan Pelaporan
Klinik Sanitasi
4. ADMIN:TATA Dr.Siti Perjanjian Standart Akreditasi bab 24 Desember 2016 R.Tata Usaha
USAHA Choiroh kerjasama dengan II.5
Erna Erawati pihak ketiga
5. Pelayanan Kamar Ari Pelayanan obat di Standar akreditasi Bab 19 Desember 2016 Kamar Obat
Obat Widiastuti Puskesmas VIII. 2

6. Pelayanan poli Dr.Siti Proses Pelayanan SOP 21 Desember 2016 R.KIA

KIA Choiroh KIA
Hartatik
No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria yang Tanggal Tempat pelaksanaan
kerja/Sasaran yang diaudit digunakan sebagai acuan (waktu audit) IV
audit
7. Unit gawat darurat Dr.Siti Proses Pelayanan SOP 1 9 Desember 2016 Unit pelayanan gawat darurat
Choiroh UGD puskesmas
Drg.Nourma
Yunita
8. Pelayanan poli Yuli Proses Pelayanan SOP 22 Desember 2016 Poli Umum
umum Nurcahyani Poli Umum
Hartatik

9. Pelayanan Poli Dr.Siti Proses Ketaatan petugas dalam 22 Desember 2016 Poli Gigi
Gigi Choiroh melaksanakan PPI
Susiyana
10. Pelayanan Loket Erna Erawati Pelaksanaan SOP Pendaftaran dan 20 Desember 2016 Loket
Ari pelayanan di loket penyampaian informasi
Widiastuti
11. Pelayanan Ari widiastuti Proses pencatatan Ketaatan petugas dalam 24 Desember 2016 Ponkesdes Gudang
ponkesdes Yuli dan pelaporan di melaksanakan PPI
Nurcahyani ponkesdes 24 Desember 2016 Ponkesdes Wringin Anom
( Perbaikan hasil
temuan Audit )
Pelaksanaan PPI di
Ponkesdes
No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria yang Tanggal Tempat pelaksanaan
kerja/Sasaran yang diaudit digunakan sebagai acuan (waktu audit) IV
audit
12. Pelayanan Poli Hartatik Pelayanan di Poli Ketaatan petugas dalam 11 Desember 2016 Ruang KB dan IVA
KB dan IVA Yuli IVA dan KB melaksanakan SOP
Nurcahyani

13. Pelayanan Dr.Siti Pelaksanaan PPI di Instrument akreditasi EP 7 Desember 2016 Ruang Laboratorium
Laboratorium Choiroh Laboratorium 8.1 dan 8.2, Ketaatan
Drg.Nourma petugas dalam
Yunita melaksanakan PPI

MENGETAHUI: Asembagus, 3 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Asembagus Ketua tim Audit

drg. S U G I Y O N O Yuli Nurcahyani

NIP. 1974202 200501 1 010 NIP. 19720730 199203 2 006