PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsuri N0. 03 Sumberwaru, (0338) 454769 Banyuputih 68374

KERANGKA ACUAN KERJA

MONEV (SUPERVISI) KE PUSTU / PONKESDES
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANYUPUTIH

I. PENDAHULUAN
Berdasarkan Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas, bahwa salah
satu fungsi Puskesmas adalah melaksanakan kegiatan pembinaan dan pengawasan
terhadap pelayanan kesehatan baik upaya kesehatan perorangan maupun upaya
kesehatan masyarakat. Kegiatan Pembinaan dan pengawasan ini juga meliputi
kegiatan pengawasan pelayanan kesehatan di jejaring Puskesmas yaitu di
Puskesmas Pembantu dan Ponkesdes.
Kegiatan pembinaan dan Pengawasan terhadap jejaring Puskesmas berupa
kegiatan Supervisi Fasilitatif. Supervisi fasilitatif adalah Kegiatan Manajemen
Mutu dengan pendekatan proses. Kegiatan ini bertujuan untuk melakukan
pembinaan pada jejaring Puskesmas Banyuputih tentang masalah administratif dan
pelaporan. Kegiatan ini rutin dilakukan setiap tiga bulan sekali terhadap Pustu dan
Ponkesdes di wilayah kerja Puskesmas Banyuputih. Diharapkan dengan
melaksanakan supervisi, pelaksanaan kegiatan Pustu dan Ponkesdes akan tercapai
sesuai dengan standart yang telah ditetapkan.

II. LATAR BELAKANG

Dalam mendukung Kegiatan Pembinaan dan Pengawasan terhadap kegiatan
Puskesmas Pembantu dan Ponkesdes, maka Puskesmas Banyuputih akan
melaksanakan kegiatan supervisi fasilitatif sebanyak 3 kali dalam satu tahun. Dan
sampai dengan bulan ini kegiatan supervisi fasilitatif terhadap Puskesmas
Pembantu dan Ponkesdes di wilayah kerja Puskesmas Banyuputih telah
dilaksanakan sebanyak 1 kali pada bulan April 2016.
Sedangkan data rekapitulasi standarisasi Puskesmas Pembantu dan Ponkesdes
di wilayah Puskesmas Banyuputih yang digunakan dalam evaluasi program pada
kegiatan supervisi fasilitatif adalah :
NO Pustu / Ponkesdes Rekap Nilai Standarisasi Pustu/ Ponkesdes
1 Pustu Banyuputih 60

KAK Supervisi 2

Puskesmas Banyuputih
T.A 2016
 2. Pustu Sumberejo 80,5
3. Pustu Sumberanyar 1 75
4. Pustu sumberanyar 2 62
5. Pustu Wonorejo 72,5
6. Ponkesdes Banyuputih 65
7. Ponkesdes Sumberejo 55
8. Ponkesdes Sumberwaru 72,5

III. TUJUAN
3.1 Tujuan Umum :
Pelaksanaan kegiatan pembinaan (supervisi) diharapkan mampu meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas pembantu maupun Ponkesdes serta
menilai perkembangan dan kemajuan yang telah dicapai Puskesmas Pembantu
sesuai dengan visi dan tujuan yang ingin dicapai
3.2 Tujuan Khusus :
1. Mengetahui capaian Puskesmas Pembantu atau Ponkesdes di wilayah kerja
Puskesmas Banyuputih.
2. Mengetahui bukti dukung kegiatan Puskesmas Pembantu atau Ponpukesdes di
wilayah kerja Puskesmas Banyuputih.
3. Mengetahui hambatan-hambatan Puskesmas Pembantu atau Ponkesdes dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat.
4. Membuat rencana tindak lanjut terhadap permasalahan yang ditemukan di Pustu
atau Ponkesdes di wilayah kerja Puskesmas Banyuputih.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan supervisi fasilitatif ke Pustu Tahun 2016 :
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Pembukaan Pembukaan oleh ketua tim supervisi
2. Melihat hasil cakupan kinerja Programer mencocokkan hasil cakupan
pustu dan ponkesdes selama kinerja pustu dan ponkesdes yang ada di
tiga bulan Puskesmas induk dengan hasil kinerja yang
ada di Pustu dan Ponkesdes.
3. Membandingkan ceklist Programer melihat bukti dukung hasil
supervisi dengan keadaan yang kinerja pustu dan Ponkesdes.
ada dengan melihat bukti
dukung yang ada.
4. Pembahasan permaslahan yang Programer dan Petugas pustu / ponkesdes
ditemukan dan Mencari
membahas permaslahan yang ditemukan
Alternatif Solusi dari temuan
dan mencari alternatif pemecahan masalah.
5. Penentuan kesepakatan rencana Programer dan petugas pustu/ ponkesdes
tindak lanjut terhadap alternatif
membuat kesepakatan bersama sebagai
pemecahan masalah yang
KAK Supervisi 2

Puskesmas Banyuputih
T.A 2016
 ditemukan. rencana tindak lanjut yang akan
dilaksanakan.
6. Penutupan Kegiatan supervisi fasilitatif di tutup oleh
ketua tim Supervisi.

V. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Metode pelaksanaan dalam Supervisi ke Pustu dan Ponkesdes adalah :
- Wawancara
- Observasi
- Pengisian Ceklist
- Umpan Balik

VI. SASARAN DAN PELAKSANA :

Sasaran program dari pelaksanaan Supervisi fasilitatif adalah :
1. Tercapainya kinerja kegiatan Pustu atau Ponkesdes di wilayah kerja
Puskesmas Banyuputih yang dapat dipertanggungjawabkan.
2. Adanya Bukti dukung kegiatan Puskesmas Pembantu atau Ponpukesdes di
wilayah kerja Puskesmas Banyuputih sesuai dengan standar
3. Terwujudnya alternative pemecahan masalah dari hamabatan hambatan
yang ditemukan dalam supervise fasilitatif.
4. Terlaksannya kegiatan rencana tindak lanjut dari permasalahan yang telah
ditemukan.
5. Terwujudnya kesepakatan kegiatan dalam pelaksanaan rencana tindak
lanjut yang telah ditentukan.
Sasaran dari Pelaksanaan Supervisi adalah :
1. Koordinator Pustu
2. Bidan Wilayah
3. Programer Pustu / Ponkesdes
Pelaksanaan Supervisi adalah Tim Supervisi Puskesmas Banyuputih Yaitu :
1. Ketua Tim : Lita Cahyani Martiningsih,
S.KM
2. Programer KIA : Nuryatul Qibtiyah,
A.Md. Kep.
3. Programer P2P : Ida Virawati, A.Md.
Kep.
4. Programer Imunisasi : Yusnita sartika Aji, SST

KAK Supervisi 2

Puskesmas Banyuputih
T.A 2016
 5. Programer Gizi/ kesling : Arinda Imroatu S.,
A.Md. Gizi
6. Programer Obat : Syarif Hidayatullah,
A.Md. Farm.
7. Bendahara Penerimaan : Dadariyanto

VII. RENCANA JADWAL DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Rencana jadwal kegiatan supervise fasilitatif di wilayah kerja Puskesmas
Banyuputih yaitu sebagai berikut :
N Kegiatan Bulan Ket
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des
O
1. Supervisi
ke
Pustu/Pon
kesdes

Sedangkan pelaksanaan kegiatan supervisi ke Pustu / Ponkesdes dilaksanakan

selama 1 hari ke satu desa dengan jadwal sebagai berikut :
Jam Acara Pengarah
Jam I
08.00 08.05 Penyampaian Maksud dan Tujuan Ketua Tim supervisi
08.05 08.30 Croschek bukti dukung dengan Anggota Tim Supervisi
cheklist
08.30 09.00 Pembahasan Permasalahan yang Ketua Tim Supervisi
ditemukan
09.15 09.30 Pembuatan Rencana Tindak Lanjut Ketua Tim Supervisi
dari permasalahan yang ditemukan
09.25 09.30 Penutup Ketua Tim Supervisi
Jam II
09.30 09.35 Penyampaian Maksud dan Tujuan Ketua Tim supervisi
09.35 10.00 Croschek bukti dukung dengan Anggota Tim Supervisi
cheklist
10.00 10.30 Pembahasan Permasalahan yang Ketua Tim Supervisi
ditemukan
10.30 10.45 Pembuatan Rencana Tindak Lanjut Ketua Tim Supervisi
dari permasalahan yang ditemukan
10.45 10.50 Penutup Ketua Tim Supervisi

KAK Supervisi 2

Puskesmas Banyuputih
T.A 2016
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Berdasarkan hasil kegiatan supervisi fasilitatif yang telah dilaksanakan di Puskemas
Banyuputih maka dapat diketahui hasil evaluasi kegiatan supervisi fasilitatif yaitu
sebagai berikut :
a. Waktu Pelaksanaan kegiatan supervisi fasilitatif yang dilaksanakan Puskesmas
Banyuputih pada bulan Agustus tidak sesuai dengan rencana jadwal pelaksanaan
kegiatan, hal ini disebabkan karena waktu pelaksanaan supervisi fasilitatif yang
telah dijadwalakan berbenturan dengan kegiatan program lain yang ada di
Puskemas Banyuputih.
b. Pembiayaan kegiatan supervisi fasilitatif di puskesmas Banyuputih pada bulan
Agustus tidak sesuai dengan anggaran yang telah ditetapkan, hal ini disebakan
karena harga bahan bakar minyak untuk perjalanan dinas kegiatan supervisi tidak
stabil (tidak sesuai dengan pagu anggaran yang telah ditetapkan).

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan pelaksanaan Supervisi disusun oleh tim supervisi berupa :
1. Kerangka Acuan Kerja
2. Surat Tugas
3. Daftar penerimaan Keuangan
4. Kwitansi Pembayaran
5. Laporan Perjalanan Dinas
6. Foto Kegiatan / dokumentasi
Pelaporan pelaksanaan Supervisi berupa LHK (Laporan Hasil kegiatan) yang
disusun setelah pelaksanaan supervisi selesai dilaksanakan.
Berdasarkan hasil pelaksaan supervisi fasilitatif bulan Agustus maka dapat
diketahui permasalahan kegiatan Supervisi fasilitatif sebagai berikut :
a. Masih adanya cakupan program Pustu dan Ponkesdes yang belum tercapai
b. Masih kurangnya bukti dukung kegiatan program Pustu dan Ponkesdes

X. BIAYA :
Kegiatan Supervisi di Pustu dan Ponkesdes wilayah kerja Puskesmas Banyuputih
dibebankan pada anggaran BOK tahun 2016
NO BULAN ANGGARAN BOK 2016
1. APRIL - BBM ke Desa Sumberejo : 7 org x 4 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 238.000,-
- BBM ke Sumberanyar : 7 org x 2 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 119.000,-
- BBM ke Sumberwaru : 7 org x 2 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 119.000,-
- BBM ke Banyuputih : 7 org x 4 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 238.000,-
- BBM ke Wonorejo : 7 org x 9 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 535.500,-+
TOTAL = Rp. 1.249.500,-
KAK Supervisi 2

Puskesmas Banyuputih
T.A 2016
 2. AGUSTUS - BBM ke Desa Sumberejo : 7 org x 4 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 238.000,-
- BBM ke Sumberanyar : 7 org x 2 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 119.000,-
- BBM ke Sumberwaru : 7 org x 2 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 119.000,-
- BBM ke Banyuputih : 7 org x 4 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 238.000,-
- BBM ke Wonorejo : 7 org x 9 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 535.500,-+
TOTAL = Rp. 1.249.500,-
3. DESEMBE - BBM ke Desa Sumberejo : 7 org x 4 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 238.000,-
R - BBM ke Sumberanyar : 7 org x 2 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 119.000,-
- BBM ke Sumberwaru : 7 org x 2 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 119.000,-
- BBM ke Banyuputih : 7 org x 4 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 238.000,-
- BBM ke Wonorejo : 7 org x 9 ltr x Rp. 8.500 = Rp. 535.500,-+
TOTAL = Rp. 1.249.500,-

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Banyuputih Pelaksana

Muhed, S.KM., M.Si Lita Cahyani M., S.KM

NIP. 196808051994031008 NIP. 199403012010012030

KAK Supervisi 2

Puskesmas Banyuputih
T.A 2016