9. Rekaman
Historis Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Perubahan Diberlakukan
SUPERVISI FASILITATIF
DAFTAR TILIK
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
Tidak
NO Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah bikor besama kepala puskesmas melakukan
kunjungan kepada bidan desa, BPS,dan pustu?
2 Apakah bikor bersama Tim juga melakukan kajian
mandiri terhadap program KIA dengan menggunakan
daftar tilik yang ada?
3 Apakah bikor kemudian melakukan rekapitulasi hasil
kajian dan memberikan bimbingan untuk proses yang
tidak memenuhi standar?
………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor
……………………………………….
NIP: ………………..........................