2
UNIT PELAKSANA TEKNIS
dr.Titik Ernawati
PUSKESMAS DUDUKSAMPEYAN
NIP:197609032007012010
DAFTAR TILIK
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
Tidak
NO Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas Kepala Puskesmas dan Tim Mutu
membuat kriteria penetapan pelayanan klinis ysng
perlu diperbaiki?
2 Apakah Petugas Kriteria dibuat dalam bentuk cek list
digunakan dalam proses identifikasi maslaah dan
tindak lanjut perbaikan pelayanan?
3 Apakah Petugas Hasil identifikasi dianalisis oleh tim
mutu dan kepala puskesmas selanjutnya dibuat suatu
rencana kerja?
………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor
……………………………………….
NIP: ………………..........................