DAFTAR TILIK
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
Tidak
NO Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas menerima map rekam medis dari poli?
2 Apakah petugas mengecek kelengkapan dan jumlah
map rekam medis yang telah diterima dari poli?
3 Apakah petugas rekam medis melakukan pengecekan
fisik, setiap berkas yang kembali ke bagian rekam
medis?
2
4 Apakah petugas mengganti map apabila terjadi
kerusakan, sebelum berkas disimpan pada rak
penyimpanan?
5 Apakah petugas mengembalikan map rekam medis yang
sudah ada ke rak arsip sesuai dengan urutan nomor
indeks yang tertera pada rekam medis di ruangan
rekam medis?
………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor
……………………………………….
NIP: ………………..........................