PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email :
uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / - Beji

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Beji Kota Depok :

MENUGASKAN :

NO NAMA / NIP PANGKAT/GOL. JABATAN

1 OOM KOMARIAH Penata Muda Tk.I BIDAN PENYELIA
196704181989122001 III/b
2 TRI HANDINI WENDASARI VII BIDAN TERAMPIL
198611232022212001

Untuk : Kunjungan Jejaring Bidan/MONEV (Supervisi Fasilitatif)

Hari : Senin
Tanggal : 7 November 2022
Tempat : Klinik Siti Aksar

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Depok
Pada Tanggal : 7 November 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS BEJI
KOTA DEPOK

drg. HILMA HANDAYANI

Pembina Utama Muda
NIP. 19750730 200212 2 003
Nama Kegiatan : Kunjungan Supervisi Fasilitatif bersama Dinas Kesehatan Kota Depok

Tempat : Klinik Siti Aksar

Tanggal : 7 November 2022

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

NAMA KEGIATAN : Kegiatan kunjungan Supervisi Fasilitatif Klinik siti Aksar bersama DinKes

HARI/TANGGAL : 7 November 2022

TEMPAT KEGIATAN : Klinik Siti Aksar

HASIL KEGIATAN

A. PERSIAPAN
Format supervise Fasilitatif, Alat Tulis , Formulir RMP
B. PELAKSANAAN

Dilakukan Pembahasan kasus kematian bayi yang terjadi pada bulan Mei 2022 di klinik siti
Aksar. Kasus Kematian Bayi Terjadi karena Distosia Bahu.
Dilakukan Pemeriksaan pada kelengkapan peralatan dan perlengkapan persalinan dan untuk
kegawatdaruratan Kebidanan.
Dilakukan pengecekan pada SIP dan STR bidan yang berpraktek di klinik siti Aksar.
Dilakukan Pemeriksaan ruang Persalinan dan ruang pemeriksaan kebidanan.
C. EVALUASI
1. Jumlah Bidan 2 orang, belum mengikuti pelatihan APN dan PPGDON
2. Alat untuk persalinan sudah cukup lengkap, namun belum siap pakai
3. Untuk SIP DAN STR Bidan masih Aktif, bidan juga sudah terdaftar sebagai anggota IIBI
Ranting Beji
4. Untuk Obat Obatan , terutama injeksi didapatkan ada yang expired seperti MgSO4 dan
Calcium Glukonas
D. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Membuat berita acara yang ditujukan kepada manajemen Klinik Siti Aksar agar 2 bidan
tersebut difasilitasi untuk pelatihan PPGDON dan APN
2. Untuk Tindakan persalinan sementara dilakukan di Puskesmas Beji (PONED) sampai
bidan memenuhi Kompetensi. Atau minimal 5 kali menolong persalinan didampingi oleh
Tim Poned di Poned Beji.
3. Untuk Set Partus sudah diberitahu untuk selalu siap.
4. Untuk Obat Obatan Injeksi yang didapatkan sudah Expired sudah diberitahu untuk
diganti.

Pelaksana Kegiatan

Tri Handini Wendasari ,Am. Keb

 NIP. 198611232022212001

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

NAMA KEGIATAN : Kegiatan kunjungan Supervisi Fasilitatif Klinik siti Aksar bersama DinKes

HARI/TANGGAL : 7 November 2022

TEMPAT KEGIATAN : Klinik Siti Aksar

HASIL KEGIATAN

A. PERSIAPAN

Format supervise Fasilitatif, Alat Tulis , Formulir RMP

B. PELAKSANAAN

Dilakukan Pembahasan kasus kematian bayi yang terjadi pada bulan Mei 2022 di klinik siti
Aksar. Kasus Kematian Bayi Terjadi karena Distosia Bahu.
Dilakukan Pemeriksaan pada kelengkapan peralatan dan perlengkapan persalinan dan untuk
kegawatdaruratan Kebidanan.
Dilakukan pengecekan pada SIP dan STR bidan yang berpraktek di klinik siti Aksar.
Dilakukan Pemeriksaan ruang Persalinan dan ruang pemeriksaan kebidanan.
C. EVALUASI

1. Jumlah Bidan 2 orang, belum mengikuti pelatihan APN dan PPGDON

2. Alat untuk persalinan sudah cukup lengkap, namun belum siap pakai

3. Untuk SIP DAN STR Bidan masih Aktif, bidan juga sudah terdaftar sebagai anggota IIBI
Ranting Beji
4. Untuk Obat Obatan , terutama injeksi didapatkan ada yang expired seperti MgSO4 dan
Calcium Glukonas

D. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Membuat berita acara yang ditujukan kepada manajemen Klinik Siti Aksar agar 2
bidan tersebut difasilitasi untuk pelatihan PPGDON dan APN
2. Untuk Tindakan persalinan sementara dilakukan di Puskesmas Beji (PONED) sampai
bidan memenuhi Kompetensi. Atau minimal 5 kali menolong persalinan didampingi
oleh Tim Poned di Poned Beji.
3. Untuk Set Partus sudah diberitahu untuk selalu siap.
4. Untuk Obat Obatan Injeksi yang didapatkan sudah Expired sudah diberitahu untuk
diganti.

Pelaksana Kegiatan
Oom Komariah ,Am. Keb

NIP. 196704181989122001