PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKERAN
Jl. Srikandi no. 1 Takeran – Magetan Kode Pos 63383
Telepon : 0351- 439145
e-mail : takeran.pusk@gmail.com

CHEK LIST AUDIT INTERNAL

INDIKATOR MUTU UKM

N INDIKATOR ADA.
Jenis UKM NILAI
O Kriteria Indikator YA TIDAK
1 Kesehatan Ibu dan Input Ketersediaan tenaga 100 %
Anak bidan di semua desa
Ketersediaan tenaga Sesuai
bidan di Puskesmas persyaratan
Permenkes
No 75 /2014
Proses
Kepatuhan pelayanan ≥ 90 %
ANC sesuai prosedur 5 T
Pelaksanaan posyandu ≥ 90 %
sesuai jadual
Pelaksanaan imunisasi ≥ 90 %
TT
Pelayanan nifas sesuai
prosedur
Pelayanan neonatus
sesuai prosedur
Output
Cakupan peserta KB aktif ≥ 70 %
Cakupan K1 ≥ 95 %
Cakupan K4 ≥ 95 %
Pertolongan nakes ≥ 95 %
Cakupan pelayanan nifas ≥ 95 %
Cakupan kunjungan bayi ≥ 90 %
Cakupan kunjungan balita ≥ 90 %
2 Pelayanan gizi Input Petugas gizi
Proses Pemberian kapsul vitamin ≥ 90 % jml
A dosis tinggi pada bayi bayi ( 6 - 11
per tahun sesuai target bl)
dan rencana
 Pemberian kapsul vitamin ≥ 90 % jml
A dosis tinggi pada balita balita ( 12-
2 kali per tahun sesuai 59)
target dan rencana
Pemberian tablet besi ≥ 90 %
pada bumil jumlah bumil

Balita gizi buruk yang 100 % jml

mendapat perawatan balita gizi
buruk
MP ASI anak usia 6 - 24 100 % BGM
bulan Gakin
PMT Pemulihan balita 6- 100 % Balita
24 bln Gizi buruk gizi buruk (6-
24 bl)

3 Output Cakupan Bumil KEK 10 % jml

bumil
diperriksa
Cakupan ASi Eksklusif ≥ 80 % jml
bayi 0-6 bln
Cakupan Balita BGM 5 % balita
ditimbang
Cakupan Rumah Tangga 90 % Rumah
mengkonsumsi garam tangga di
beryodium survey
Cakupan desa bebas ≥ 80 % jml
rawan gizi desa
Cakupan balita ditimbang ≥ 80 % jml
balita 0-59
bln
Cakupan balita naik berat ≥ 80 % jml
badanya balita

4 Pencegahan Proses Penemuan Penderita diare 10 %

Penyakit yang diobati di Puskesmas (214/100Xjml
dan kader penduduk)
Penemuan Penderita 100 % X 5 %
Pneumonia Balita Jml Balita
Penemuan Penderita 10/100.000 X
Kusta Baru Jml
Penduduk
 Penemuan suspek 107/10.000
penderita TB penduduk
Penyuluhan HIV/AIDS di 12 kali
Puskesmas
Pemeriksaan Rumah 100 % X 100
Bebas Jentik rm/Desa
Penanganan penderita 100 % X jml
DBD penderita
Penyelidikan Epidemiologi 100 % X jml
penderita
Pemeriksaan sediaan 100 % X jml
darah penderita malaria penderita
Cuci Luka kasus gigitan 100 %
hewan perantara rabies Gigitan HPR
Vaksinasi terhadap gigitan 100 %
Hewan Perantara Rabies Gigitan HPR
terindikasi

Output Cakupan pelayanan diare ≥2 %

Angka penggunaan Oralit
Penemuan penderita 100 %
pneumonia balita
Penemuan pasien baru TB ≥ 90 %
BTA positif
Penemuan penderita diare 100 %
Cakupan desa / kelurahan 100 %
yang mengalami KLB
yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi
< 24 jam
Cakupan desa/ kelurahan ≥ 95 %
UCI
5 Promosi Input Ketersediaan tenaga Sesuai PMK
Kesehatan promosi kesehatan 75/2014
Proses Pelaksanaan kegiatan ≥ 20 % KK
pengkajian PHBS tatanan
rumah tangga sesuai
rencana
Pelaksanaan kegiatan ≥ 65 %
pengkajian PHBS Institusi Sekolah
Pendidikan sesuai
 rencana
Pelaksanaan kegiatan ≥ 100 % Inst.
pengkajian PHBS Institusi Kesehatan
Kesehatan sesuai
rencana
Pelaksanaan kegiatan ≥ 65 % TTU
pengkajian PHBS TTU
sesuai rencana
Pelaksanaan kegiatan ≥ 45 % TTK
pengkajian PHBS TTK
sesuai rencana
Pelaksanaan kegiatan ≥ 25 %
pengkajian PHBS Ponpes Ponpes
sesuai rencana
Pelaksanaan Kegiatan 6 X jml
Penyuluhan PHBS Rumah Posyandu
tanggga/Posyandu
Pelaksanaan Kegiatan 2 X jml.
Penyuluhan PHBS pada Sekolah
sarana Pendidikan

Pelaksanaan Kegiatan 2 X total

Penyuluhan PHBS Sarana Sarkes
Kesehatan
Pelaksanaan Kegiatan 2 X total TTU
Penyuluhan PHBS TTU
Pelaksanaan Kegiatan 2 X total TTK
Penyuluhan PHBS pada
TTK
Pelaksanaan Kegiatan ≥ 90 % Jml
Penyuluhan PHBS Ponpes
Pesantren
Output Cakupan PHBS ≥ 60 %
Cakupan desa siaga aktif ≥ 70 % Desa
Cakupan Posyandu PURI ≥ 50 %
Cakupan Poskesdes, ≥
Posyandu
70 %
MAPURI Poskesdes
Cakupan Polindes PURI ≥ 80 %
Polindes
Cakupan Pos UKK ≥ 50 %
MAPURI
 Cakupan Poskestren ≥ 24 %
MAPURi
Kesehatan Input Ketersediaan tenaga Sesuai PMK
lingkungan Kesehatan Lingkungan 75/2014

Ketersediaan Sarana Sesuai buku

Sanitasi standart
puskesmas
Proses Pelaksanaan Pengawasan ≥ 30 % SAB
Sarana Air Bersih sesuai
rencana
Pelaksanan Pembinaan ≥ 96 % TPM
/inspeksi Tempat
Pengelolaan Makanan
(TPM)
Pelaksanaan pembinaan ≥ 30 %
/Inspeksi Sanitasi
Perumahan dan sanitasi
dasar
Pelaksanaan Pembinaan ≥ 91 %
/Inspeksi tempat tempat
Umum
Output Cakupan SAB Memenuhi ≥ 85 % SAB
syarat
Cakupan KK memiliki ≥ 85 % KK
akses terhadap air bersih
Cakupan TPM memenuhi ≥ 76,5 %
syarat kesehatan TPM dibina
Cakupan TTU memenuhi ≥ 85,5 %
syarat kesehatan TPM dibina
Cakupan Rumah ≥ 86 %
memenuhi syarat Rumah
kesehatan dibina
Cakupan klinik sanitasi 2 % Kunj
Puskesmas
atau 5 %
kunjungan
PBL
Cakupan Kepala keluarga = 100 % jml
mengakses jamban sehat KK
Cakupan Desa kelurahan = 100 % Jml
ODF desa /Kel
 Cakupan Jumlah Jamban ≥ 85 % Jml
Sehat Jamban
Cakupan Pelaksanaan = 100 % Jml.
STBM di Desa/ Kel Desa/kel

Compliance Rate ( CR ) : ........... %

Takeran,
Pelaksana Audit