FORMAT SUPERVISI UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS KECAMATAN SENEN

1 Upaya UKM : UKS

2 Hari/Tanggal : Januari 2023
3 Waktu :
4 Tempat :A

No. Kegiatan Komponen Supervisi Mandiri Supervisor Rekomendasi RTL

SK penanggung jawab pelayanan,SK
1 Perencanaan Kebijakan/SK/Regulasi Tim UKS

akan dibuatkan uaraian tugas

Uraian tugas Tidak ada Dibuatkan uraian tugas tim uks tim UKS
melaksanakan kegiatan sesuai
RPK tahun berjalan Ada Dokumen RPK Tahun 2023 dengan RPK yang sudah disusun
melaksanakan kegiatan sesuai
RPK bulanan Ada Dokumen RPK bulan januari 2023 dengan RPK yang sudah disusun
Jadwal kegiatan dibuat dan akan dilaksanakan kegiatan
Jadwal kegiatan Ada dilaksanakan sesuai jadwal
Panduan pelaksanakaan kegiatan
Pedoman/Panduan KAK Penjaringan kesehatan, KAK
Usekrem Sudah sesuai
sosialisasi Kesehatan,KAK
Pembinaaan Dokter
KAK kecil,KAKPembinaan KKR Sudah sesuai
SOP Penjaringan Kesehatan, SOP
SOP alur rujukan Sudah sesuai

Akan segera dilengkapi

Ada,sebagian lengkap,sebagian Mohon dilengkapi kelengkapan kelengkapan bukti kegiatan
Pelaksanaan Bukti Kegiatan belum lengkap bukti kegiatan ( DAUN ) ( DAUN )
 Ada beberapa kegiatan tidak sesuai Jadwal kegiatan yang tidak sesuai
dengan jadwal yang sudah jadwal dibuatkan analisa ketidak Akan dibuatkan analisa ketidak
Kesesuaian kegiatan ditetapkan sesuaian jadwal kegiatan sesuaian jadwalkegiatan
Pengawasan Bukti hasil monitoring
Pengendalian
Penilaian
Monitoring dilakukan pada saat
rapat bulanan dengan Pj UKS akan melakukan menotoring
kelurahan Monitoring dilakukan secara rutin rutin

Bukti hasil evaluasi Ada

Capaian indikator Ada

Bukti perbaikan kinerja Ada

Peserta Supervisi 1. Pelaksana Supervisi 1.

2. 2.

3.
KETERANGAN
 BUKTI TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI UKM

UPAYA :UKS
No. HASIL SUPERVISI REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT BUKTI TINDAK LANJUT

Meningkatkan capaian indikator kinerja dan

1 Telah dilakukan supervisi program UKS melengkapi dokumen yang belum ada Akan dilakukan perbaikan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kasatpel UKM Koordinator
Puskesmas Kec.Senen Puskesmas Kecamatan Senen Puskesmas Kec. Senen

dr. Eka Lusi Susanti

dr. Hayfa Husaen, M. Gizi NIP. 199301102019032015
NIP. 197801282006042007 NIP.198001042006042011
HASIL SUPERVISI