FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN T

Provinsi : Kode Provinsi :

Kabupaten : Kode Kab/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan :
Nama balita : ALIFA MUHFI A Nama Orang Tua :
Jenis Kelamin : NIK Orang tua :
Tgl/bln/thn lahir : 07/04/2020 Umur pertama kali mendapat MT :
NIK Balita : 3526104701190000 Status Gizi Balita : 1. Gizi Kurang 2. Berat Badan Kurang 3. Berat Badan T
Alasan UTAMA Anak tidak Makanan
PMT dimakan Jumlah yg mau makan/tidak yang Penyakit yg diderita Anak
dimakan dihabiskan dibawa
a. 1/4 porsi pulang
Ya Tidak
c. 1/2 porsi 1. Tidak suka
No Hari Tanggal 2.Tidak nafsu
b. 3/4 porsi Diare Batuk Pilek Demam
Lainnya,
makan sebutkan 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
V X d. 1 porsi 3. Sudah 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
kenyang
4. Sedang sakit

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13)
1 H1 12/14/2022 V d 2 2 2 2
 2 H2 12/15/2022 V d 2 2 2 2
3 H3 12/16/2022 V d 2 2 2 2
4 H4 12/17/2022 V d 2 2 2 2
5 H5 12/18/2022 V d 2 2 2 2
6 H6 12/19/2022 V d 2 2 2 2
7 H7 12/20/2022 V d 2 2 2 2
8 H8 12/21/2022 V d 2 2 2 2
9 H9 12/22/2022 V d 2 2 2 2
10 H10 12/23/2022 V d 2 2 2 2
11 H11 12/24/2022 V d 2 2 2 2
12 H12 12/25/2022 V d 2 2 2 2
13 H13 12/26/2022 V d 2 2 2 2
14 H14 12/27/2022 V d 2 2 2 2
N MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Nama Orang Tua :
NIK Orang tua :
Alamat :
Bulan PMT :

Bulan
3. Berat Badan Tidak Naik Lingkari 1/ 2 /3

a Anak Pemberian Edukasi

Diberikan Edukasi Materi Petugas

Berat
1. Dokter Badan
Lainnya, Demo 2. TPG (kg)
1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi Perawatan Hygiene &
Sebutkan
2. Konseling Kembang Seimbang PMBA balita sakit Sanitasi Lainnya, Memasak 3. Bidan
1. Ya 1. Ya 4. Kader
3. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya sebutkan: 5. PKK
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10.2
1 1 1 2 2 2 2 3 10.2
1 1 1 2 2 2 2 3 10.2
1 1 1 2 2 2 2 3 10.2
1 1 1 2 2 2 2 3 10.2
1 1 1 2 2 2 2 3 10.2
1 1 1 2 2 2 2 3 10.2
Panjang/
Paraf
Tinggi LiLA
Badan (cm) Bidan /
Nakes
(cm)

(25) (26) (27)

92 16
92 16
92 16
92 16
92 16
92 16
92 16
92 16
92 16
92 16
92 16
92 16
92 16
92 16
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN T
Provinsi : Kode Provinsi :
Kabupaten : Kode Kab/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan :
Nama balita : ROHMATUL MUBAYYINAH Nama Orang Tua :
Jenis Kelamin : NIK Orang tua :
Tgl/bln/thn lahir : 10/03/2021 Umur pertama kali mendapat MT :
NIK Balita : '3526105003210001 Status Gizi Balita : 1. Gizi Kurang 2. Berat Badan Kurang 3. Berat Badan T
Alasan UTAMA Anak tidak Makanan
PMT dimakan Jumlah yg mau makan/tidak yang Penyakit yg diderita Anak
dimakan dihabiskan dibawa
a. 1/4 porsi pulang
Ya Tidak
c. 1/2 porsi 1. Tidak suka
No Hari Tanggal 2.Tidak nafsu
b. 3/4 porsi Diare Batuk Pilek Demam
Lainnya,
makan sebutkan 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
V X d. 1 porsi 3. Sudah 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
kenyang
4. Sedang sakit

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13)
1 H1 12/14/2022 V d 2 2 2 2
 2 H2 12/15/2022 V d 2 2 2 2
3 H3 12/16/2022 V d 2 2 2 2
4 H4 12/17/2022 V d 2 2 2 2
5 H5 12/18/2022 V d 2 2 2 2
6 H6 12/19/2022 V d 2 2 2 2
7 H7 12/20/2022 V d 2 2 2 2
8 H8 12/21/2022 V d 2 2 2 2
9 H9 12/22/2022 V d 2 2 2 2
10 H10 12/23/2022 V d 2 2 2 2
11 H11 12/24/2022 V d 2 2 2 2
12 H12 12/25/2022 V d 2 2 2 2
13 H13 12/26/2022 V d 2 2 2 2
14 H14 12/27/2022 V d 2 2 2 2
N MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Nama Orang Tua :
NIK Orang tua :
Alamat :
Bulan PMT :

Bulan
3. Berat Badan Tidak Naik Lingkari 1/ 2 /3

a Anak Pemberian Edukasi

Diberikan Edukasi Materi Petugas

Berat
1. Dokter Badan
Lainnya, Demo 2. TPG (kg)
1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi Perawatan Hygiene &
Sebutkan
2. Konseling Kembang Seimbang PMBA balita sakit Sanitasi Lainnya, Memasak 3. Bidan
1. Ya 1. Ya 4. Kader
3. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya sebutkan: 5. PKK
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10.2
1 1 1 2 2 2 2 3 10.2
1 1 1 2 2 2 2 3 10.2
1 1 1 2 2 2 2 3 10.2
1 1 1 2 2 2 2 3 10.2
1 1 1 2 2 2 2 3 10.2
1 1 1 2 2 2 2 3 10.2
Panjang/
Paraf
Tinggi LiLA
Badan (cm) Bidan /
Nakes
(cm)

(25) (26) (27)

82 15.5
82 15.5
82 15.5
82 15.5
82 15.5
82 15.5
82 15.5
82 15.5
82 15.5
82 15.5
82 15.5
82 15.5
82 15.5
82 15.5
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN T
Provinsi : Kode Provinsi :
Kabupaten : Kode Kab/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan :
Nama balita : RAMA ADINA HUMAIROH Nama Orang Tua :
Jenis Kelamin : NIK Orang tua :
Tgl/bln/thn lahir : 29/05/2020 Umur pertama kali mendapat MT :
NIK Balita : 3526106905200003 Status Gizi Balita : 1. Gizi Kurang 2. Berat Badan Kurang 3. Berat Badan T
Alasan UTAMA Anak tidak Makanan
PMT dimakan Jumlah yg mau makan/tidak yang Penyakit yg diderita Anak
dimakan dihabiskan dibawa
a. 1/4 porsi pulang
Ya Tidak
c. 1/2 porsi 1. Tidak suka
No Hari Tanggal 2.Tidak nafsu
b. 3/4 porsi Diare Batuk Pilek Demam
Lainnya,
makan sebutkan 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
V X d. 1 porsi 3. Sudah 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
kenyang
4. Sedang sakit

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13)
1 H1 12/14/2022 V d 2 2 2 2
 2 H2 12/15/2022 V d 2 2 2 2
3 H3 12/16/2022 V d 2 2 2 2
4 H4 12/17/2022 V d 2 2 2 2
5 H5 12/18/2022 V d 2 2 2 2
6 H6 12/19/2022 V d 2 2 2 2
7 H7 12/20/2022 V d 2 2 2 2
8 H8 12/21/2022 V d 2 2 2 2
9 H9 12/22/2022 V d 2 2 2 2
10 H10 12/23/2022 V d 2 2 2 2
11 H11 12/24/2022 V d 2 2 2 2
12 H12 12/25/2022 V d 2 2 2 2
13 H13 12/26/2022 V d 2 2 2 2
14 H14 12/27/2022 V d 2 2 2 2
N MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Nama Orang Tua :
NIK Orang tua :
Alamat :
Bulan PMT :

Bulan
3. Berat Badan Tidak Naik Lingkari 1/ 2 /3

a Anak Pemberian Edukasi

Diberikan Edukasi Materi Petugas

Berat
1. Dokter Badan
Lainnya, Demo 2. TPG (kg)
1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi Perawatan Hygiene &
Sebutkan
2. Konseling Kembang Seimbang PMBA balita sakit Sanitasi Lainnya, Memasak 3. Bidan
1. Ya 1. Ya 4. Kader
3. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya sebutkan: 5. PKK
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10.3
1 1 1 2 2 2 2 3 10.3
1 1 1 2 2 2 2 3 10.3
1 1 1 2 2 2 2 3 10.3
1 1 1 2 2 2 2 3 10.3
1 1 1 2 2 2 2 3 10.3
1 1 1 2 2 2 2 3 10.3
Panjang/
Paraf
Tinggi LiLA
Badan (cm) Bidan /
Nakes
(cm)

(25) (26) (27)

90 16
90 16
90 16
90 16
90 16
90 16
90 16
90 16
90 16
90 16
90 16
90 16
90 16
90 16
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN T
Provinsi : Kode Provinsi :
Kabupaten : Kode Kab/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan :
Nama balita : ALY MURTADO Nama Orang Tua :
Jenis Kelamin : NIK Orang tua :
Tgl/bln/thn lahir : 31/01/2018 Umur pertama kali mendapat MT :
NIK Balita : 3526103101120002 Status Gizi Balita : 1. Gizi Kurang 2. Berat Badan Kurang 3. Berat Badan T
Alasan UTAMA Anak tidak Makanan
PMT dimakan Jumlah yg mau makan/tidak yang Penyakit yg diderita Anak
dimakan dihabiskan dibawa
a. 1/4 porsi pulang
Ya Tidak
c. 1/2 porsi 1. Tidak suka
No Hari Tanggal 2.Tidak nafsu
b. 3/4 porsi Diare Batuk Pilek Demam
Lainnya,
makan sebutkan 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
V X d. 1 porsi 3. Sudah 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
kenyang
4. Sedang sakit

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13)
1 H1 12/14/2022 V d 2 2 2 2
 2 H2 12/15/2022 V d 2 2 2 2
3 H3 12/16/2022 V d 2 2 2 2
4 H4 12/17/2022 V d 2 2 2 2
5 H5 12/18/2022 V d 2 2 2 2
6 H6 12/19/2022 V d 2 2 2 2
7 H7 12/20/2022 V d 2 2 2 2
8 H8 12/21/2022 V d 2 2 2 2
9 H9 12/22/2022 V d 2 2 2 2
10 H10 12/23/2022 V d 2 2 2 2
11 H11 12/24/2022 V d 2 2 2 2
12 H12 12/25/2022 V d 2 2 2 2
13 H13 12/26/2022 V d 2 2 2 2
14 H14 12/27/2022 V d 2 2 2 2
N MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Nama Orang Tua :
NIK Orang tua :
Alamat :
Bulan PMT :

Bulan
3. Berat Badan Tidak Naik Lingkari 1/ 2 /3

a Anak Pemberian Edukasi

Diberikan Edukasi Materi Petugas

Berat
1. Dokter Badan
Lainnya, Demo 2. TPG (kg)
1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi Perawatan Hygiene &
Sebutkan
2. Konseling Kembang Seimbang PMBA balita sakit Sanitasi Lainnya, Memasak 3. Bidan
1. Ya 1. Ya 4. Kader
3. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya sebutkan: 5. PKK
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1 1 1 2 2 2 2 3 14
1 1 1 2 2 2 2 3 14

1 1 1 2 2 2 2 3 14

1 1 1 2 2 2 2 3 14

1 1 1 2 2 2 2 3 14

1 1 1 2 2 2 2 3 14

1 1 1 2 2 2 2 3 14

1 1 1 2 2 2 2 3 14.3

1 1 1 2 2 2 2 3 14.3

1 1 1 2 2 2 2 3 14.3

1 1 1 2 2 2 2 3 14.3

1 1 1 2 2 2 2 3 14.3

1 1 1 2 2 2 2 3 14.3

1 1 1 2 2 2 2 3 14.3
Panjang/
Paraf
Tinggi LiLA
Badan (cm) Bidan /
Nakes
(cm)

(25) (26) (27)

104 17.9
104 17.9

104 17.9

104 17.9

104 17.9

104 17.9

104 17.9

104 17.9

104 17.9

104 17.9

104 17.9

104 17.9

104 17.9

104 17.9
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN T
Provinsi : Kode Provinsi :
Kabupaten : Kode Kab/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan :
Nama balita : KAYLANA Nama Orang Tua :
Jenis Kelamin : NIK Orang tua :
Tgl/bln/thn lahir : 2019-10-25  Umur pertama kali mendapat MT :
NIK Balita : 3526105706200063  Status Gizi Balita : 1. Gizi Kurang 2. Berat Badan Kurang 3. Berat Badan T
Alasan UTAMA Anak tidak Makanan
PMT dimakan Jumlah yg mau makan/tidak yang Penyakit yg diderita Anak
dimakan dihabiskan dibawa
a. 1/4 porsi pulang
Ya Tidak
c. 1/2 porsi 1. Tidak suka
No Hari Tanggal 2.Tidak nafsu
b. 3/4 porsi Diare Batuk Pilek Demam
Lainnya,
makan sebutkan 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
V X d. 1 porsi 3. Sudah 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
kenyang
4. Sedang sakit

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13)
1 H1 12/14/2022 V d 2 2 2 2
 2 H2 12/15/2022 V d 2 2 2 2
3 H3 12/16/2022 V d 2 2 2 2
4 H4 12/17/2022 V d 2 2 2 2
5 H5 12/18/2022 V d 2 2 2 2
6 H6 12/19/2022 V d 2 2 2 2
7 H7 12/20/2022 V d 2 2 2 2
8 H8 12/21/2022 V d 2 2 2 2
9 H9 12/22/2022 V d 2 2 2 2
10 H10 12/23/2022 V d 2 2 2 2
11 H11 12/24/2022 V d 2 2 2 2
12 H12 12/25/2022 V d 2 2 2 2
13 H13 12/26/2022 V d 2 2 2 2
14 H14 12/27/2022 V d 2 2 2 2
N MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Nama Orang Tua :
NIK Orang tua :
Alamat :
Bulan PMT :

Bulan
3. Berat Badan Tidak Naik Lingkari 1/ 2 /3

a Anak Pemberian Edukasi

Diberikan Edukasi Materi Petugas

Berat
1. Dokter Badan
Lainnya, Demo 2. TPG (kg)
1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi Perawatan Hygiene &
Sebutkan
2. Konseling Kembang Seimbang PMBA balita sakit Sanitasi Lainnya, Memasak 3. Bidan
1. Ya 1. Ya 4. Kader
3. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya sebutkan: 5. PKK
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3
Panjang/
Paraf
Tinggi LiLA
Badan (cm) Bidan /
Nakes
(cm)

(25) (26) (27)

92 17.9
92 17.9

92 17.9

92 17.9

92 17.9

92 17.9

92 17.9

92 16

92 16

92 16

92 16

92 16

92 16

92 16
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN T
Provinsi : Kode Provinsi :
Kabupaten : Kode Kab/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan :
Nama balita : IZZATUL M.H Nama Orang Tua :
Jenis Kelamin : NIK Orang tua :
Tgl/bln/thn lahir : 2019-10-25  Umur pertama kali mendapat MT :
NIK Balita : 3526105706200063  Status Gizi Balita : 1. Gizi Kurang 2. Berat Badan Kurang 3. Berat Badan T
Alasan UTAMA Anak tidak Makanan
PMT dimakan Jumlah yg mau makan/tidak yang Penyakit yg diderita Anak
dimakan dihabiskan dibawa
a. 1/4 porsi pulang
Ya Tidak
c. 1/2 porsi 1. Tidak suka
No Hari Tanggal 2.Tidak nafsu
b. 3/4 porsi Diare Batuk Pilek Demam
Lainnya,
makan sebutkan 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
V X d. 1 porsi 3. Sudah 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
kenyang
4. Sedang sakit

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13)
1 H1 12/14/2022 V d 2 2 2 2
 2 H2 12/15/2022 V d 2 2 2 2
3 H3 12/16/2022 V d 2 2 2 2
4 H4 12/17/2022 V d 2 2 2 2
5 H5 12/18/2022 V d 2 2 2 2
6 H6 12/19/2022 V d 2 2 2 2
7 H7 12/20/2022 V d 2 2 2 2
8 H8 12/21/2022 V d 2 2 2 2
9 H9 12/22/2022 V d 2 2 2 2
10 H10 12/23/2022 V d 2 2 2 2
11 H11 12/24/2022 V d 2 2 2 2
12 H12 12/25/2022 V d 2 2 2 2
13 H13 12/26/2022 V d 2 2 2 2
14 H14 12/27/2022 V d 2 2 2 2
N MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Nama Orang Tua :
NIK Orang tua :
Alamat :
Bulan PMT :

Bulan
3. Berat Badan Tidak Naik Lingkari 1/ 2 /3

a Anak Pemberian Edukasi

Diberikan Edukasi Materi Petugas

Berat
1. Dokter Badan
Lainnya, Demo 2. TPG (kg)
1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi Perawatan Hygiene &
Sebutkan
2. Konseling Kembang Seimbang PMBA balita sakit Sanitasi Lainnya, Memasak 3. Bidan
1. Ya 1. Ya 4. Kader
3. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya sebutkan: 5. PKK
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3
Panjang/
Paraf
Tinggi LiLA
Badan (cm) Bidan /
Nakes
(cm)

(25) (26) (27)

85 16.4
85 16.4

85 16.4

85 16.4

85 16.4

85 16.4

85 16.4

85 16.4

85 16.4

85 16.4

85 16.4

85 16.4

85 16.4

85 16.4
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN T
Provinsi : Kode Provinsi :
Kabupaten : Kode Kab/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan :
Nama balita : SITI MARYAM Nama Orang Tua :
Jenis Kelamin : NIK Orang tua :
Tgl/bln/thn lahir : 21/04/2021 Umur pertama kali mendapat MT :
NIK Balita : 3526106104210000 Status Gizi Balita : 1. Gizi Kurang 2. Berat Badan Kurang 3. Berat Badan T
Alasan UTAMA Anak tidak Makanan
PMT dimakan Jumlah yg mau makan/tidak yang Penyakit yg diderita Anak
dimakan dihabiskan dibawa
a. 1/4 porsi pulang
Ya Tidak
c. 1/2 porsi 1. Tidak suka
No Hari Tanggal 2.Tidak nafsu
b. 3/4 porsi Diare Batuk Pilek Demam
Lainnya,
makan sebutkan 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
V X d. 1 porsi 3. Sudah 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
kenyang
4. Sedang sakit

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13)
1 H1 12/14/2022 V d 2 2 2 2
 2 H2 12/15/2022 V d 2 2 2 2
3 H3 12/16/2022 V d 2 2 2 2
4 H4 12/17/2022 V d 2 2 2 2
5 H5 12/18/2022 V d 2 2 2 2
6 H6 12/19/2022 V d 2 2 2 2
7 H7 12/20/2022 V d 2 2 2 2
8 H8 12/21/2022 V d 2 2 2 2
9 H9 12/22/2022 V d 2 2 2 2
10 H10 12/23/2022 V d 2 2 2 2
11 H11 12/24/2022 V d 2 2 2 2
12 H12 12/25/2022 V d 2 2 2 2
13 H13 12/26/2022 V d 2 2 2 2
14 H14 12/27/2022 V d 2 2 2 2
N MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Nama Orang Tua :
NIK Orang tua :
Alamat :
Bulan PMT :

Bulan
3. Berat Badan Tidak Naik Lingkari 1/ 2 /3

a Anak Pemberian Edukasi

Diberikan Edukasi Materi Petugas

Berat
1. Dokter Badan
Lainnya, Demo 2. TPG (kg)
1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi Perawatan Hygiene &
Sebutkan
2. Konseling Kembang Seimbang PMBA balita sakit Sanitasi Lainnya, Memasak 3. Bidan
1. Ya 1. Ya 4. Kader
3. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya sebutkan: 5. PKK
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1 1 1 2 2 2 2 3 8
1 1 1 2 2 2 2 3 8

1 1 1 2 2 2 2 3 8

1 1 1 2 2 2 2 3 8

1 1 1 2 2 2 2 3 8

1 1 1 2 2 2 2 3 8

1 1 1 2 2 2 2 3 8

1 1 1 2 2 2 2 3 8.2

1 1 1 2 2 2 2 3 8.2

1 1 1 2 2 2 2 3 8.2

1 1 1 2 2 2 2 3 8.2

1 1 1 2 2 2 2 3 8.2

1 1 1 2 2 2 2 3 8.2

1 1 1 2 2 2 2 3 8.2
Panjang/
Paraf
Tinggi LiLA
Badan (cm) Bidan /
Nakes
(cm)

(25) (26) (27)

82 15.6
82 15.6

82 15.6

82 15.6

82 15.6

82 15.6

82 15.6

82 15.6

82 15.6

82 15.6

82 15.6

82 15.6

82 15.6

82 15.6
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN T
Provinsi : Kode Provinsi :
Kabupaten : Kode Kab/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan :
Nama balita : HUSNUL BARIYAH Nama Orang Tua :
Jenis Kelamin : PEREMPUAN NIK Orang tua :
Tgl/bln/thn lahir : 21/04/2021 Umur pertama kali mendapat MT :
NIK Balita : 3526106411200000 Status Gizi Balita : 1. Gizi Kurang 2. Berat Badan Kurang 3. Berat Badan T
Alasan UTAMA Anak tidak Makanan
PMT dimakan Jumlah yg mau makan/tidak yang Penyakit yg diderita Anak
dimakan dihabiskan dibawa
a. 1/4 porsi pulang
Ya Tidak
c. 1/2 porsi 1. Tidak suka
No Hari Tanggal 2.Tidak nafsu
b. 3/4 porsi Diare Batuk Pilek Demam
Lainnya,
makan sebutkan 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
V X d. 1 porsi 3. Sudah 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
kenyang
4. Sedang sakit

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13)
1 H1 12/14/2022 V d 2 2 2 2
 2 H2 12/15/2022 V d 2 2 2 2
3 H3 12/16/2022 V d 2 2 2 2
4 H4 12/17/2022 V d 2 2 2 2
5 H5 12/18/2022 V d 2 2 2 2
6 H6 12/19/2022 V d 2 2 2 2
7 H7 12/20/2022 V d 2 2 2 2
8 H8 12/21/2022 V d 2 2 2 2
9 H9 12/22/2022 V d 2 2 2 2
10 H10 12/23/2022 V d 2 2 2 2
11 H11 12/24/2022 V d 2 2 2 2
12 H12 12/25/2022 V d 2 2 2 2
13 H13 12/26/2022 V d 2 2 2 2
14 H14 12/27/2022 V d 2 2 2 2
N MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Nama Orang Tua :
NIK Orang tua :
Alamat :
Bulan PMT :

Bulan
3. Berat Badan Tidak Naik Lingkari 1/ 2 /3

a Anak Pemberian Edukasi

Diberikan Edukasi Materi Petugas

Berat
1. Dokter Badan
Lainnya, Demo 2. TPG (kg)
1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi Perawatan Hygiene &
Sebutkan
2. Konseling Kembang Seimbang PMBA balita sakit Sanitasi Lainnya, Memasak 3. Bidan
1. Ya 1. Ya 4. Kader
3. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya sebutkan: 5. PKK
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1 1 1 2 2 2 2 3 10
1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3

1 1 1 2 2 2 2 3 10.3
Panjang/
Paraf
Tinggi LiLA
Badan (cm) Bidan /
Nakes
(cm)

(25) (26) (27)

85 16
85 16

85 16

85 16

85 16

85 16

85 16

85 16

85 16

85 16

85 16

85 16

85 16

85 16