FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN TA

Provinsi : Kode Provinsi :

Kabupaten : Kode Kab/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan :
Nama balita : Nama Orang Tua :
Jenis Kelamin : NIK Orang tua :
Tgl/bln/thn lahir : Umur pertama kali mendapat MT :
NIK Balita : Status Gizi Balita : 1. Berat Badan Kurang 2. Berat Tidak Naik
Alasan UTAMA Anak tidak Makanan
mau makan/tidak yang
PMT dimakan Jumlah yg dihabiskan dibawa Penyakit yg diderita Anak
dimakan pulang
a. 1/4 porsi
Ya Tidak
c. 1/2 porsi
No Hari Tanggal 1. Tidak suka
b. 3/4 porsi 2.Tidak nafsu
Diare Batuk Pilek Demam
makan Lainnya, 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
V X d. 1 porsi sebutkan
3. Sudah 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
kenyang
4. Sedang sakit

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13)
 1 H1
2 H2
3 H3
4 H4
5 H5
6 H6
7 H7
8 H8
9 H9
10 H10
11 H11
12 H12
13 H13
14 H14
N MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Nama Orang Tua :
NIK Orang tua :
Alamat :
Bulan PMT :

Bulan
Lingkari 1 / 2

a Anak Pemberian Edukasi

Diberikan Edukasi Materi Petugas

Berat
1. Dokter Badan
2. TPG (kg)
Lainnya, Demo 3. Bidan
1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi PMBA Perawatan Hygiene & Memasak 4. Kader
Sebutkan 2. Konseling Kembang Seimbang balita sakit Sanitasi Lainnya,
1. Ya 1. Ya 5. PKK
3. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya sebutkan:
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
Panjang/
Paraf
Tinggi LiLA
Bidan /
Badan (cm) Nakes
(cm)

(25) (26) (27)

 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN TA
Provinsi : Kode Provinsi :
Kabupaten : Kode Kab/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan :
Nama balita : Nama Orang Tua :
Jenis Kelamin : NIK Orang tua :
Tgl/bln/thn lahir : Umur pertama kali mendapat MT :
NIK Balita : Status Gizi Balita : Gizi Kurang
Penyakit
Alasan UTAMA Anak tidak Makanan yg
PMT dimakan mau makan/tidak yang
Jumlah yg diderita
dihabiskan dibawa Anak
dimakan pulang
Ya Tidak a. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi 1. Tidak suka
No Hari Tanggal 2.Tidak nafsu
b. 3/4 porsi Diare Batuk Pilek Demam
Lainnya,
makan sebutkan 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
V X d. 1 porsi 3. Sudah 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
kenyang
4. Sedang sakit

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13)
1 H1
 2 H2
3 H3
4 H4
5 H5
6 H6
7 H7
8 H8
9 H9
10 H10
11 H11
12 H12
13 H13
14 H14
15 H15
16 H16
17 H17
18 H18
19 H19
20 H20
21 H21
22 H22
23 H23
24 H24
25 H25
26 H26
27 H27
28 H28
29 H29
30 H30
31 H31
N MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Nama Orang Tua :
NIK Orang tua :
Alamat :
Bulan PMT :

Bulan

Pemberian Edukasi

Diberikan Edukasi Materi Petugas

1. Dokter Berat
2. TPG Badan
Lainnya, Demo 3. Bidan (kg)
Sebutkan 1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi Perawatan Hygiene &
PMBA Memasak 4. Kader
2. Konseling Kembang Seimbang 1. Ya balita sakit Sanitasi Lainnya, 1. Ya
3. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya sebutkan: 5. PKK
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
Panjang/
Paraf
Tinggi LiLA Bidan /
Badan (cm)
Nakes
(cm)

(25) (26) (27)

 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL
Provinsi : Kode Provinsi :
Kabupaten : Kode Kab/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan :
Nama Bumil : NIK Bumil : Nama Suami
Tgl/bln/thn lahir : Alamat : RT : …………. RW : ……………..
Umur : Umur kehamilan pertama kali mendapat MT : …....... Minggu
Umur Kehamilan saat ini : …..mgg LiLA : ……...cm Tinggi Badan :…….. cm Berat Badan awal kehamilan (TMI) : …..kg

Alasan UTAMA Bumil tidak

PMT dimakan Jumlah yg mau makan/tidak Kondisi Kesehatan Ibu Hamil
dimakan dihabiskan
a. 1/4 porsi
Ya Tidak c. 1/2 porsi
No Hari Tgl 1. Tidak suka Pusing/ Anemia/
b. 3/4 porsi 2. Mual Lemah/ Tangan/Kaki Batuk/Pilek/ Kurang Perut Sakit
Lainnya, bengkak Demam Kram ping- Lainnya,
3. Sudah Lesu darah
d. 1 porsi kenyang sebutkan 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya gang sebutkan
V X 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
4. Sedang sakit 2. Tidak 2. Tidak 1. Ya
2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 H1

2 H2

3 H3

4 H4

5 H5

6 H6

7 H7

8 H8

9 H9

10 H10
11 H11

12 H12

13 H13

14 H14

15 H15

16 H16

17 H17

18 H18

19 H19

20 H20

21 H21

22 H22

23 H23

24 H24

25 H25

26 H26

27 H27

28 H28

29 H29

30 H30

31 H31
AHAN PANGAN LOKAL PADA IBU HAMIL TAHUN 2022

: NIK Suami :

kehamilan (TMI) : …..kg

Pemberian Edukasi

Jenis Edukasi Materi Petugas Berat Paraf

LiLA
Demo Badan (cm) Bidan /
Memasak 1. Dokter (kg) Nakes
1. Penyuluhan Tanda
bahaya Gizi IMD & ASI PMBA Hygiene & 1. Ya 2. TPG
2. Konseling Seimbang Eksklusif 1. Ya Sanitasi Lainnya, 2. Tidak 3. Bidan
3. Tidak kehamilan 1. Ya 1. Ya 1. Ya sebutkan 4. Kader
1. Ya 2. Tidak 5. PKK
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (27) (28) (29)