KUESIONER STUNTING (sasaran: anak usia di atas 6 bulan hingga 59 bulan)

Tanggal wawancara: ____/___/______

Kecamatan: ___________________ Desa: ______________________

Nama ibu: ____________________Umur ibu: ______ tahun

Pendidikan ibu: Pekerjaan ibu: Pekerjaan ayah:

c Tidak sekolah/tidak tamat SD c Tidak bekerja c Tidak bekerja

c Tamat SD c PNS/TNI/Polri c PNS/TNI/Polri
c Tamat SMP c Pegawai swasta c Pegawai swasta
c Tamat SMA c Wiraswasta c Wiraswasta
c Tamat Diploma/Sarjana c Petani c Petani
c Buruh harian c Buruh harian
c lainnya c lainnya

Jumlah anggota keluarga dalam satu rumah tangga: ________ orang

(orang yang makan bersama dalam satu dapur dan telah tinggal bersama ≥3 bulan)

Jumlah anak usia di bawah 60 bulan (<5 tahun): ____ orang

Nama anak: _______________

Tanggal lahir anak: ____ / ___ /______ (DD/MM/YYYY) Jenis kelamin anak: L / P
BB anak terakhir: ______ kg (Tanggal pengukuran: ______________ di ________________)
TB anak terakhir: ______ cm (Tanggal pengukuran: _____________ di ________________)
Status anak: Normal / Stunting

Instruksi: Lingkari pilihan sesuai jawaban responden/hasil observasi

A. POLA ASUH
A1 Apakah ibu pernah menyusui [nama anak]?
1. Ya  Lanjut ke A3 2. Tidak  Lanjut ke A2
A2 Mengapa ibu tidak memberikan ASI?
1. ASI tidak keluar 3. Ibu sakit
2. Anak sakit 4. Lainnya: ______________________
A3 Setelah melahirkan, berapa jam [nama anak] diletakkan di dada ibu untuk mulai menyusu?
1. ____ jam
8. Tidak tahu / lupa
2. Tidak pernah
A4 Dalam 3 hari pertama, apakah ibu memberikan ASI yang pertama kali keluar pada [nama anak]?
PROBE: ASI yang berwarna putih kekuningan (kolostrum)
1. Ya 2. Tidak
 A5 Hingga anak berumur 6 bulan, apakah ibu pernah memberikan makanan/minuman selain ASI?

1. Ya 2. Tidak  Lanjut ke A7
A6 Minuman/makanan apa saja yang diberikan pada [nama anak]?

JENIS MAKANAN YA TIDAK

a. Susu formula 1 2

b. Susu sapi segar 1 2

c. Air putih 1 2

d. Air gula/ manis 1 2

e. Air tajin/air beras 1 2

f. Madu 1 2
g. Pisang 1 2

h. Lainnya: ______________ 1 2
A7 Apakah saat ini [nama anak] masih diberi ASI?

1. Ya  Lanjut ke A9 2. Tidak
A8 Pada usia berapa [nama anak] berhenti diberi ASI (disusui)? _____ bulan
A9 Apakah [nama anak] sudah diberi makanan/minuman selain ASI?
(Yang dimaksud dengan makanan/minuman di sini adalah makanan/minuman tambahan yang diberikan secara teratur)

1. Ya 2. Tidak
A10 Pada usia berapa [nama anak] mulai menerima makanan/minuman tersebut?

______ bulan

B. PENYAKIT INFEKSI

B1 Apakah [nama anak] pernah sakit?

1. Ya 2. Tidak
B2 Apakah dalam satu bulan terakhir [nama anak] mempunyai keluhan kesehatan seperti berikut?
(Sebutkan pilihan jawaban yang pertama saja, selanjutnya ditanyakan dengan pertanyaan: ada lagi Bu?)

JENIS PENYAKIT KONDISI

a. Panas 1. Ya 2. Tidak
b. Batuk 1. Ya 2. Tidak

c. Pilek 1. Ya 2. Tidak
d. Asma 1. Ya 2. Tidak

e. Napas sesak/cepat (pneumonia) 1. Ya 2. Tidak

f. Penyakit paru & diobati 6 bulan (TB paru) 1. Ya 2. Tidak
 g. Diare 1. Ya 2. Tidak

h. Campak 1. Ya 2. Tidak
i. Cacar 1. Ya 2. Tidak

j. DBD 1. Ya 2. Tidak
k. Typhoid 1. Ya 2. Tidak

l. Cacingan 1. Ya 2. Tidak
m. Lainnya: ___________________ 1. Ya 2. Tidak

n. Tidak sakit 1. Ya 2. Tidak

B3 Kapan terakhir [nama anak] sakit? _______ bulan yang lalu

C. BERAT LAHIR DAN PANJANG LAHIR

C1 Berapa berat badan [nama anak] saat lahir?

1. ______ gram 8. Tidak tahu/lupa 9. Tidak ditimbang

C2 Berapa panjang badan [nama anak] saat lahir?

1. ______ cm 8. Tidak tahu/lupa 9. Tidak diukur

D. STATUS IMUNISASI

D1 Apakah [nama anak] diimunisasi?

1. Ya  lanjut ke D2 2. Tidak
D2 Imunisasi apa saja yang sudah diberikan? (Cek KMS)

BCG (biasanya di lengan kanan) 1. Ya 2. Tidak

DPT (biasanya di paha) ….. kali 1. Ya 2. Tidak

Polio (ditetes) ….. kali 1. Ya 2. Tidak

Campak (biasanya di lengan kiri) 1. Ya 2. Tidak

Hepatitis 1. Ya 2. Tidak

E. RIWAYAT KEHAMILAN IBU DAN KELAHIRAN ANAK

E1 [nama anak] merupakan kehamilan keberapa? ______

E2 [nama anak] adalah anak ke _____
E3 Berapa umur ibu ketika melahirkan [nama anak]? _____ tahun
E4 Saat hamil [nama anak] ,apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan ke Puskesmas/bidan/dokter?

1. Ya 2. Tidak  Lanjut ke E6
 E5 Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?

1. Satu kali 3. Tiga kali 5. Lebih dari 4 kali

2. Dua kali 4. Empat kali
E6 Saat hamil [nama anak] ,apakah ibu pernah mengalami hal berikut?

Anemia (pucat, lemas, kurang darah) 1. Ya 2. Tidak

Diare 1. Ya 2. Tidak
Tekanan darah tinggi 1. Ya 2. Tidak

Malaria 1. Ya 2. Tidak
Demam berdarah 1. Ya 2. Tidak
E7 Dimanakah ibu melakukan persalinan [nama anak]?

1. Puskesmas 3. Praktek bidan 5. Lainnya: ______

2. Rumah sakit 4. Di rumah
E8 Siapakah penolong persalinan saat itu?

1. Dokter 3. Dukun bayi

2. Bidan 4. Lainnya:________
E9 Berapakah tinggi badan ibu? ______ cm

F. KONDISI RUMAH DAN LINGKUNGAN

F1 Jenis rumah (hasil observasi langsung)

1. Permanen (tembok penuh) 3. Kayu/bambu

2. Semi permanen (sebagian tembok) 4. Lainnya: _______
F2 Kondisi lantai rumah (hasil observasi langsung)

1. Tanah 3. Keramin/porselen
2. Semen 4. Lainnya: ________
F3 Tempat BAB (tanyakan pada responden dan observasi jamban di rumah)

1. jamban tertutup (model angsa) 3. sungai/kolam 5. lainnya: ___________

2. jamban terbuka (cemplung) 4. kebun
F4 Pembuangan sampah

1. diambil petugas khusus 3. dibuang ke sungai/got

2. ditimbun/dikubur 4. lainnya: ___________
F5 Sumber air untuk minum/masak keluarga

1. air ledeng/PDAM 3. air penampungan hujan 5. lainnya: ___________

2. air sumur 4. air sumber

TERIMA KASIH