Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
2.04. Riwayat kebiasaaan (merokok, minum jamu, alkohol, olah raga)
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
3.04 Saluran kemih
A. Gangguan berkemih (termasuk inkontinensia urin) 1. Ya 2. Tidak
B. Nyeri waktu berkemih 1. Ya 2. Tidak
C. Pancaran air kemih kurang 1. Ya 2. Tidak
D. Air kemih menetes 1. Ya 2. Tidak
E. Bangun malam untuk berkemih 1. Ya,…... kali 2. Tidak
3.05 Darah
A. Mudah timbul lebam di kulit 1. Ya 2. Tidak
B. Bila luka, perdarahan lambat berhenti 1. Ya 2. Tidak
C. Kelenjar getah bening bengkak 1. Ya 2. Tidak
3.06 Sendi-otot
A. Kekakuan sendi 1. Ya, ………. 2. Tidak
B. Bengkak sendi 1. Ya, ………. 2. Tidak
C. Nyeri otot 1. Ya, ………. 2. Tidak
3.07 Endokrin
A. Benjolan di leher (depan/samping) 1. Ya 2. Tidak
B. Gemetaran 1. Ya 2. Tidak
C. Lebih suka udara dingin 1. Ya 2. Tidak
D. Banyak keringat 1. Ya 2. Tidak
E. Lekas lelah/lemas 1. Ya 2. Tidak
F. Berat badan turun 1. Ya 2. Tidak
G. Operasi gondok 1. Ya 2. Tidak
H. Rasa haus bertambah 1. Ya 2. Tidak
I. Mudah mengantuk 1. Ya 2. Tidak
J. Tidak tahan dingin 1. Ya 2. Tidak
K. Sering lupa, sulit konsentrasi, lambat berpikir 1. Ya 2. Tidak
L. Mudah tersinggung 1. Ya 2. Tidak
3.08 Saraf
A. Pusing/sakit kepala (rasa berputar, tanpa rasa 1. Ya 2. Tidak
berputar) 1. Ya 2. Tidak
B. Kesulitan mengingat sesuatu/konsentrasi 1. Ya 2. Tidak
C. Pingsan sesaat 1. Ya 2. Tidak
D. Gangguan penglihatan 1. Ya 2. Tidak
E. Gangguan pendengaran 1. Ya 2. Tidak
F. Rasa baal/kesemutan anggota badan 1. Ya 2. Tidak
G. Kesulitan tidur 1. Ya 2. Tidak
H. Kelemahan anggota tubuh 1. Ya 2. Tidak
I. Lumpuh 1. Ya 2. Tidak
J. Kejang-kejang
3.09 Jiwa
A. Sering lupa 1. Ya 2. Tidak
B. Kelakuan aneh 1. Ya 2. Tidak
C. Mengembara 1. Ya 2. Tidak
D. Murung 1. Ya 2. Tidak
E. Sering menangis 1. Ya 2. Tidak
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
IV. PENAPISAN DEPRESI
Pilihlah jawaban yang tepat yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien/
responden dalam dua minggu terakhir.
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau YA TIDAK
kesenangan anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kososng ? YA TIDAK
4. Apakah anda sering merasa bosan ? YA TIDAK
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? YA TIDAK
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada YA TIDAK
anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? YA TIDAK
SKOR : ……………..
PERNYATAAN
NILAI MAKS NILAI
ORIENTASI
5 ( ) Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang
benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata “ W
A H Y U” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan;
misal : UYAHW = 2 nilai)
3 ( ) MENGENAL KEMBALI
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek diatas tadi. Berikan
nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar
2 ( ) BAHASA
Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji
1 ( ) Pasien disuruh mengulangi kalimat berikut : “JIKA TIDAK, DAN
ATAU TAPI”
3 ( ) Pasien disuruh melakukan perintah : “Ambil kertas itu dengan tangan
anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
1 ( ) Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kallimat “
Pejamkan mata anda“
1 ( ) Pasien disuruh menulis kalimat lengkap dengan spontan (tulis apa
saja)
1 ( ) Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini
JUMLAH NILAI : ( )
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
6.06 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
6.07 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
6.08 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis mengancing baju)
2 Mandiri
6.09 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
6.10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR
Skor BAI
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat
12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan sedang
2. Berbelanja
a. Mampu menangani semua kebutuhan belanja secara mandiri 1
b. Mampu berbelanja sendiri untuk barang-barang kecil 0
c. Perlu ditemani setiap kali berbelanja 0
d. Sama sekali tidak bisa berbelanja 0
3. Menyiapkan makanan
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
a. Merencanakan, menyiapkan/memasak, dan menyajikan makanan secara mandiri
1
b. Menyiapkan/ memasak makanan jika bahannya sudah disediakan 0
Memanaskan, menyajikan, dan menyiapkan makanan namun tidak memenuhi 0
kebutuhan yang cukup
c. Perlu bantuan menyiapkan/ memasak dan menyajikan makanan 0
5. Mencuci pakaian
a. Mampu mencuci pakaian sendiri 1
b. Mampu mencuci pakaian-pakaian yang ringan, seperti kaus kaki, dll 1
c. Kegiatan mencuci pakaian dilakukan oleh orang lain 0
6. Penggunaan Transportasi
a. Dapat berpergian dengan menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri
1
b. Dapat berpergian dengan Taxi,bajaj, atau ojeg namun tidak 1
dengan kendaraan umum
c. Dapat berpergian dengan kendaraan umum jika ditemani 1
d. Berpergian hanya bisa dengan taxi atau mobil sendiri dengan ditemani 0
e. Sama sekali tidak mampu berpergian 0
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
VII. STATUS NUTRISI (MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) )
BB : TB : TL :
PENAPISAN (SCREENING)
PENGKAJIAN (ASSESSMENT)
A. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam
jangka waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu G. Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain (bukan di
makan, masalah pencernaan, kesulitan menelan, atau rumah sakit / panti werdha)
mengunyah? 0 = tidak 1 = ya
0 = nafsu makan yang sangat berkurang
1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang) H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari
2 = nafsu makan biasa saja 0 = ya 1 = tidak
B. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir: I. Terdapat ulkus dekubitus/ luka tekan atau luka di kulit
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg 0 = ya 1 = tidak
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan 1 – 3 kg J. Berapa kali pasien makan lengkap dalam 1 hari ?
3 = tidak ada penurunan berat badan 0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali
C. Mobilitas
0 = harus berbaring di tempat tidur atau K. Konsumsi BM tertentu yg diketahui sebagai BM
menggunakan kursi roda sumber protein (asupan protein)
1 = bisa keluar dari tempat tidur / kursi roda, tetapi Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (susu, keju, yo
tidak bisa ke luar rumah. per hari (Ya/ Tidak)
2 = bisa keluar rumah Dua penukar atau lebih dari kacang-kacangan
Atau telur perminggu (Ya/ Tidak)
D. Menderita stress psikologis / penyakit akut dalam Daging, ikan, atau unggas tiap hari (Ya/ Tidak)
3 bulan terakhir? 0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya ‘ya’
0 = ya 2 = tidak 0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya ‘ya’
1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya ‘ya’
E. Masalah neuropsikologis L. Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah
0 = demensia berat atau depresi berat atau sayuran perhari?
1 = demensia ringan 0 = Tidak 1 = Ya
2 = tidak ada masalah psikologis
N. Cara makan
TOTAL: 0 = tidak dapat makan tanpa bantuan
1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan
Skor PENAPISAN (subtotal maksimum 14 poin) 2 = dapat makan sendiri tanpa masalah
Skor ≥12 normal, tidak berisiko tak perlu O. Pandangan pasien terhadap status gizinya
melengkapi form pengkajian 0 = merasa dirinya kekurangan makan/ kurang gizi
1 = tidak dapat menilai/ tidak yakin akan status
Skor ≤11 kemungkinan malnutrisi lanjutkan gizinya
pengkajian 2 = merasa tidak ada masalah dengan status gizinya
.
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
P. Lingkar Lengan atas (LLA) dalam cm
0,0 = LLA < 21 0,5 = LLA 21 – < 22
1,0 = LLA ≥ 22
Skor PENAPISAN :
Mohon beri tanda pada kotak yang paling sesuai untuk pernyataan tentang tingkat
kesehatan Bapak/ Ibu
1. MOBILITAS
a. Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan
b. Saya ada masalah untuk berjalan
c. Saya hanya mampu berbaring
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
BAGIAN KEDUA EQ-5D (VAS)
Untuk membantu menyatakan tingkat kesehatan Bapak/ Ibu, berikut ini adalah
sebuah alat ukur dengan skala yang dapat menggambarkan tingkat kesehatan yang
menurut Bapak/ Ibu paling sesuai. Jika tingkat kesehatan yang dirasakan sangat baik
maka dapat ditandai ke angka 100 sedangkan jika tingkat kesehatan Bapak/ Ibu
sangat buruk maka dapat diberi tanda di angka 0.
Mohon dapat menunjukkan tingkat kesehatan Bapak/ Ibu saat ini dengan
menggunakan alat ukur ini dengan cara menarik garis dari kotak di bawah ini ke titik
mana saja yang menggambarkan tingkat kesehatan Bapak/ Ibu.
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
IX. PENGKAJIAN RISIKO LUKA DEKUBITUS (Skala Norton)
Penilaian 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan sendiri Jalan dengan Kursi roda Di tempat tidur
bantuan
Mobilitas Bebas Agak terbatas Sangat Tidak mampu
bergerak terbatas bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang- Selalu Inkontinensia urin et
kadang inkontinensia alvi
inkontinensia urin
urin
Total skor:
- Skor <12 peningkatan risiko ulkus dekubitus 50x
- Skor 12-13 risiko sedang
- Skor ≥ 14 risiko rendah
Tingkat risiko:
- Risiko rendah bila skor 1- 3, lakukan intervensi riisiko rendah
- Risiko tinggi bila skor ≥4, lakukan intervensi risiko tingg
-
XI. PEMERIKSAAN FISIK
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
Duduk : kali per menit
Berdiri : kali per menit
Regular/ tidak
D. Laju pernapasan kali per menit
E. Suhu tubuh derajat Celsius
9.02 Kulit
A. Kekeringan (kering, biasa , lembab)
C. KELAINAN LAIN
9.03 Pendengaran
A. Pakai alat bantu dengar 1. Ya 2. Tidak
B. Dengar suara normal 1. Ya 2. Tidak
C. Tes berbisik 1. Ya 2. Tidak
D. Serumen impaksi 1. Ya 2. Tidak
9.04 Penglihatan
A. Membaca huruf koran dengan kacamata 1. Ya 2. Tidak
B. Tajam penglihatan kanan ................. kiri .....................
C. Terdapat katarak 1. Ya 2. Tidak
D. Lokasi katarak 1. Kanan ............. 2. kiri ..................
9.05 Mulut
A. Kebersihan mulut 1. Baik 2. Buruk
B. Menggunakan gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
C. Gigi palsu terpasang baik 1. Ya 2. Tidak
D. Luka di bawah gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
E. Kelainan yang lain .................................. 1. Ada 2. Tidak
9.06LeLeher (gerak, tiroid, KGB, JVP, karotis)
A. Derajat gerak 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan .............................
B. Kelenjar gondok 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan .............................
C. Bekas luka operasi di leher 1. Tidak 2. Ada, jelaskan .......................................
D. Massa lain 1. Tidak 2. Ada, jelaskan .......................................
E. Kelenjar getah bening 1. Tidak 2. Ada, jelaskan .......................................
membesar
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
9.09 A.Edema
pedis .............................. 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
B.Edema 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
tibia ................................ 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
C.Edema
sakrum ...........................
Otot dan kerangka Tl Blk Bahu Siku Tangan
A. Deformitas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
B. Gerak terbatas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
C. Nyeri 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
D. Benjolan/radang 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
Panggul Lutut Kaki
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012
9.13 Motorik Kekuatan Tonus Refleks Hasil
Ka Ki
Anggota tubuh atas
A. Bahu 1. Hipo 2. Normal Biseps
B. Siku 3. Hiper Triseps
C. Pergelangan tangan 1. Hipo 2. Normal Spntr
D. Jari tangan 3. Hiper
1. Hipo 2. Normal
Anggota tubuh bawah 3. Hiper
A. Paha 1. Hipo 2. Normal Patela
B. Lutut 3. Hiper Achiles
C. Pergelangan kaki
1. Hipo 2. Normal
3. Hiper
1. Hipo 2. Normal
3. Hiper
1. Hipo 2. Normal
3. Hiper
9.14 Koordinasi
A. Jari ke hidung 1. Normal 2. Abnormal
B. Tumit ke lutut 1. Normal 2. Abnormal
C. Romberg 1. Normal 2. Abnormal
(................................ ..................................)
diisi nama lengkap beserta gelar
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0440/rev00/IPD/2012