RSMH Palembang RM 004.

1 Hal 1-12
No Med.Rec :
Nama lengkap :
PENGKAJIAN MEDIS PASIEN Tgl Lahir :
USIA LANJUT Jenis Kelamin :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Ruang Rawat :
(Harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk Tgl masuk rawat inap : Pukul :
ruang rawat inap)
I. JATI DIRI PASIEN
I.01 ALAMAT : ............................................................................
............................................................................
I.02 TELEPON : ............................................................................
I.03 PEKERJAAN : ............................................................................
I.04 NAMA SUAMI/ISTRI : ............................................................................
I.05 STATUS PERKAWINAN : kawin/janda/duda/tidak menikah
I.06 NAMA PELAKU RAWAT DI RUMAH : ......................................................................

I.07 NAMA KELUARGA PENANGGUNG : ............................................................................

JAWAB PASIEN
I.08 JUMLAH ANAK : .........laki-laki/.........perempuan
I.09 JUMLAH CUCU : ........laki-laki/...............perempuan
I.10 TGL. PERTAMA DIRAWAT DI RSMH : TGL_______ /BL_______ /TH_______
I.11 AGAMA : ...................................................................... ....
I.12 SUKU BANGSA : a. Ibu pasien : ............................................
b. Bapak pasien : ............................................
I.13 PENDIDIKAN FORMAL : tidak sekolah/SD/SMP/SMA/Akademi/Perguruan Tinggi
1. Puskesmas...
I.14 DIRUJUK OLEH : 2. depatemen/divisi di RSMH
3. dokter luar RSMH
4. Dokter spesialis
5. RS lain :

II. RIWAYAT MEDIS

Keluhan Utama
Riwayat penyakit sekarang
2.00 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
LIHAT RIWAYAT MEDIS DI STATUS
Riwayat pembedahan (jenis dan waktu)
2.01

Riwayat rawat inap di rumah sakit (masalah dan waktu)

2.02

Jenis dan waktu pemeriksaaan kesehatan terakhir

2.03

Riwayat kebiasaan (merokok, minum jamu, alkohol, olahraga)

2.04
Obat-obatan saat ini (dosis dan pemakaian)
a. Dengan resep dokter
2.05
b. Tanpa resep dokter

2.06 Riwayat kemasyarakatan-keagamaan-kegemaran (contoh: kegiatan keagamaan, rekreasi, dll)

RSMH Palembang RM 004.1 Hal 2-12
2.07 Analisa keuangan
a. Riwayat pekerjaan :

b. Sumber dan jenis penghasilan saat ini:

c. Apakah masih menanggung biaya hidup orang lain? Ya/Tidak

d. Berapa rupiah pengeluaran per bulan?

(biaya untuk keperluan sehari-hari dan biaya untuk menanggung orang lain)
III. ANAMNESIS SISTEM
3.01 Jantung dan pembuluh darah
A. Nyeri/rasa berat di dada 1. Akut 2. Kronik
B. Sesak nafas pada waktu kerja, naik tangga 1. Akut 2. Kronik
C. Terbangun tengah malam karena sesak 1. Akut 2. Kronik
D. Sesak saat berbaring tanpa bantal 1. Akut 2. Kronik
E. Bengkak pada kaki/tungkai 1. Akut 2. Kronik

3.02 Paru
A. Sesak nafas 1. Ya 2. Tidak
B. Demam 1. Ya 2. Tidak
C. Batuk, dahak 1. Ya 2. Tidak

3.03 Saluran lambung usus

A. Nafsu makan menurun 1. Ya 2. Tidak
B. Gangguan menelan 1. Ya 2. Tidak
C. Gangguan mengunyah 1. Ya 2. Tidak
D. Sakit perut 1. Ya 2. Tidak
E. Perut terasa kembung 1. Ya 2. Tidak
F. Mencret 1. Ya 2. Tidak
G. Tinja berdarah 1. Ya 2. Tidak
H. Pembuangan tinja tiap hari 1. Ya 2. Tidak
3.04 Saluran kemih
A. Gangguan berkemih (termasuk inkontinensia urin) 1. Ya 2. Tidak
B. Nyeri waktu berkemih 1. Ya 2. Tidak
C. Pancaran air kemih kurang 1. Ya 2. Tidak
D. Air kemih menetes 1. Ya 2. Tidak
E. Bangun malam hari untuk berkemih 1. Ya,..kali 2. Tidak

3.05 Darah
A. Mudah timbul lebam di kulit 1. Ya 2. Tidak
B. Bila luka, pendarahan lambat berhenti 1. Ya 2. Tidak
C. Kelenjar getah bening bengkak 1. Ya 2. Tidak

3.06 Sendi otot

A. Kekakuan sendi 1. Ya 2. Tidak
B. Bengkak sendi 1. Ya 2. Tidak
C. Nyeri otot 1. Ya 2. Tidak

3.07 Endokrin
A. Benjolan di leher (depan/samping) 1. Ya 2. Tidak
B. Gemetaran 1. Ya 2. Tidak
C. Lebih suka udara dingin 1. Ya 2. Tidak
D. Banyak keringat 1. Ya 2. Tidak
E. Lekas lelah/lemas 1. Ya 2. Tidak
F. Berat badan turun 1. Ya 2. Tidak
 G. Operasi gondok 1. Ya 2. Tidak
RSMH Palembang RM 004.1 Hal 3-12
H. Rasa haus bertambah 1. Ya 2. Tidak
I. Mudah mengantuk 1. Ya 2. Tidak
J. Tidak tahan dingin 1. Ya 2. Tidak
K. Sering lupa, sulit konsentrasi, lambat berpikir 1. Ya 2. Tidak
L. Mudah tersinggung 1. Ya 2. Tidak

3.08 Saraf
A. Pusing/sakit kepala (rasa berputar, tanpa rasa berputar) 1. Ya 2. Tidak
B. Kesulitan mengingat sesuatu/konsentrasi 1. Ya 2. Tidak
C. Pingsan sesaat 1. Ya 2. Tidak
D. Gangguan penglihatan 1. Ya 2. Tidak
E. Gangguan pendengaran 1. Ya 2. Tidak
F. Rasa baal/kesemutan anggota badan 1. Ya 2. Tidak
G. Kesulitan tidur 1. Ya 2. Tidak
H. Kelemahan anggota tubuh 1. Ya 2. Tidak
I. Lumpuh 1. Ya 2. Tidak
J. Kejang-kejang 1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak

3.09 Jiwa
A. Sering lupa 1. Ya 2. Tidak
B. Kelakuan aneh 1. Ya 2. Tidak
C. Mengembara 1. Ya 2. Tidak
D. Murung 1. Ya 2. Tidak
E. Sering menangis 1. Ya 2. Tidak

IV. PENAPISAN DEPRESI

Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien/responden dalam satu minggu
terakhir
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau YA TIDAK
kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA TIDAK
4. Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? YA TIDAK
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada YA TIDAK
anda?
7. Apakah anda merasa bahagian untuk sebagian besar hidup anda? YA TIDAK
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar YA TIDAK
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya YA TIDAK
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? YA TIDAK
13. Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari YA TIDAK
anda?

SKOR : ......................
Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
- Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
 - Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
- Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
RSMH Palembang RM 004.1 Hal 4-12
V. PENGKAJIAN STATUS MENTAL MINI

NILAI MAKS NILAI

ORIENTASI
5 ( ) Sekarang ini (tahun), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

5 ( ) Kita berada dimana? (negara), (Propinsi), (kota), (rumah sakit),

(lantai/kamar)

REGISTRASI
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda : satu detik setiap benda.
Kemudian pasien disuruh mengulangi nama ketiga objek tadi. Berilah nilai 1
3 ( )
untuk tiap nama objek yang disebutkan benar. Ulangi lagi sampai pasien
menyebut dengan benar : (bola, kursi, buku).
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : ........... kali

ATENSI DAN KALKULASI

Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.
5 ( ) Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata ” W A H Y U ”
(Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misal : UYAHW = 2
nilai)

MENGENAL KEMBALI
3 ( ) Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek di atas tadi. Berikan nilai 1
untuk tiap jawaban yang benar

BAHASA
2 ( )
Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji
1 ( ) Pasien disuruh mengulangi kalimat berikut : ”JIKA TIDAK, DAN ATAU
TAPI”
3 ( ) Pasien disuruh melakukan perintah : ” Ambil kertas itu dengan tangan anda,
lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
1 ( ) Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perinta kalimat ”Pejamkan
mata anda”
1 ( ) Pasien disuruh menulis kalimat lengkap dengan spontan (tulis apa saja)
1 ( ) Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini

Jumlah Nilai : ( )

VI. STATUS FUNGSIONAL (INDEKS ADL BARTHEL)

FUNGSI
7.01 Mengendalikan rangsang
pembuangan tinja
7.02 Mengendalikan rangsang berkemih
7.03 Membersihkan diri (seka muka,
sisir rambut, sikat gigi)
SKOR KETERANGAN
0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur
0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24 jam)
2 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Mandiri
RSMH Palembang RM 004.1 Hal 5-12

7.04 Penggunaan jamban, masuk, dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
celana, membersihkan, menyiram) mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri
7.05 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolongmemotong makanan
2 Mandiri
7.06 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu ditolong oleh satu orang
2 Perlu ditolong lebih dari satu orang
3 Mandiri
7.07 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan berjalan 1 orang
3 Mandiri
7.08 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis mengancing baju)
2 Mandiri
7.09 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
7.10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR
Skor BAI
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat
12.19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9.11 : Ketergantungan sedang

SKOR INDEKS ADL BARTHEL (ADL)

JENIS KEGIATAN SEBELUM SAAT SELAMA
SAKIT MASUK RAWAT
RUMAH SAMPAI
SAKIT PULANG
Mengendalikan rangsang pembuangan tinja
Mengendalikan rangsang berkemih
Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi)
Penggunaan jamban, masuk, dan keluar (melepaskan,
memakai celana, membersihkan, menyiram)
Makan
Berubah sikap dari berbaring ke duduk
Berpindah/berjalan
Memakai baju
Naik turun tangga
Mandi
TOTAL
Catatan :
RSMH Palembang RM 004.1 Hal 6-12
I : sebelum sakit
II : saat masuk rumah sakit
SKOR
III INSTRUMENTAL ACTIVITIES
: seterusnya selama perawatan OF pulang
sampai saat DAILY LIVING

1. KEMAMP[UAN MENGGUNAKAN TELEPON

 a. Menggunakan teleponatas inisiatif sendiri \, mampu mencari dan memencet nomor telepon 1
b. Mampu memencet beberapa nomor telepon yang diketahui 1
c. Hanya bisa menjawab telepon tetapi tidak mampu memencet nomor telepon 1
d. Sama sekali tidak menggunakan telepon 0

2. Berbelanja
a. Mampu mengani semua kebutuhan belanja secara mandiri 1
b. Mampu berbelanja sendiri untuk barang-barang kecil 0
c. Perlu ditemani setiap kali berbelanja 0
d. Sama sekali tidak bisa berbelanja 0

3. Menyiapkan makanan
a. Merencanakan, menyiapkan/memasak dan menyajikan makanan secara mandiri 1
b. Menyiapkan/ memasak makanan jika bahannya sudah disediakan 0
c. Memanaskan, menyajikan dan menyiapkan makanan namun tidak memenuhi 0
Kebutuhan yang cukup
d. Perlu bantuan menyiapkan/ memasak dan menyajikan makanan 0

4. Urusan Rumah Tangga

a. Memelihara rumah sendiri atau sekali-sekali perlu bantuan untuk pekerjaan berat 1
b. Melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan seperti mencuci piring dan 1
merapikan tempat tidur
c. Melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan namun kurang baik/ tidak bersih 1
d. Bantuan untuk semua pekerjaan rumah tangga
e. Sama sekali tidak mampu melakukan pekerjaan rumah tangga 0

5. Mencuci pakaian
a. Mampu mencuci pakaian sendiri 1
b. Mampu mencuci 1
c. Kegiatan mencuci pakaian dilakukan oleh orang lain 0

6. Penggunaan Transportasi
a. Dapat bepergian dengan menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri 1
b. Dapat bepergian dengan Taxi, bajaj atau ojek namun tidak dengan kendaraan umum 1
c. Dapat bepergian dengan kendaraan umum jika ditemani 1
d. Bepergian hanya bisa dengan taxi atau mobil sendiri dengan ditemani 0
e. Sama sekali tidak mampu bepergian 0

7. Tanggung Jawab terhadap obat sendiri

a. Mampu bertanggung jawab terhadap minum obat dengan dosis dan waktu tepat 1
b. Mampu bertanggung jawab terhadap obat jika telah disiapkan 1
c. Tidak mampu minum obat sendiri 0

8. Mampu mengatur keuangan

a. Mampu mengatur masalah keuangan sendiri (merencanakan, membuat catatan, 1
Membayar tagiha, dll)
b. Mampu mengatur belanja sehari-hari, namun perlu bantuan dalam 1
Hal perbankan, dll
c. Tidak mampu mengatur keuangan sendiri 0

Total nilai : ..................................

Total nilai antara 0 – 8

Total
RSMH nilai yang semakin rendah menandakan semakin tinggi tingkat ketergantungan.
Palembang RM 004.1 Hal 7-12

VII. Penilaian Nutrisi Mini (rincian terlampir)

Tinggi badan : cm, LILA : cm
Berat badan : kg, Lingkar betis : cm
 IMT : kg/m2
PENAPISAN (SCREENING) J. Berapa kali pasien makan lengkap dalam 1 hari ?
A. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam 0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali
jangka waktu 3 bulan oleh karena kehilangan
nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan K. Konsumsi BM tertentu yg diketahui sebagai BM sumber
menelan, atau mengunyah? protein (asupan protein)
0 = nafsu makan yang sangat berkurang  Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (susu, keju, yogurt)
1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang) per hari (ya/tidak)
2
2 = nafsu makan biasa saja  Dua penukar atau lebih dari kacang-kacangan atau telur
B. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir: perminggu (ya/tidak)
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg  Daging, ikan, atau unggas tiap hari (ya/tidak)
1 = tidak tahu 0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya ‘ya’
2 = penurunan berat badan 1 – 3 kg 0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya ‘ya’
3 = tidak ada penurunan berat badan 1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya ‘ya’
C. Mobilitas L. Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah atau
0 = harus berbaring di tempat tidur/memakai sayuran per hari ?
kursi roda 0 = tidak 1 = ya
1 = bisa keluar dari tempat tidur atau kursi M. Berapa banyak cairan (air,jus,kopi,teh, susu,…) yang diminum
roda, tetapi tidak bisa ke luar rumah. setiap hari ?
2 = bisa keluar rumah 0,0 = kurang dari 3 gelas
D. Menderita stres psikologis/penyakit akut 3 0,5 = 3 sampai 5 gelas
bulan terakhir? 1,0 = lebih dari 5 gelas
0 = ya 2 = tidak N. Cara makan
E. Masalah neuropsikologis 0 = tidak dapat makan tanpa bantuan
0 = demensia berat atau depresi berat 1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan
1 = demensia ringan 2 = dapat makan sendiri tanpa masalah
2 = tidak ada masalah psikologis O. Pandangan pasien terhadap status gizinya
F. Indeks massa tubuh (IMT) (berat badan dalam 0 = merasa dirinya kurang makan/kurang gizi
kg/tinggi 1 = tidak dapat menilai/ tidak yakin akan status gizinya
badan dalam m2) 2 = merasa tidak ada masalah dengan status gizinya
0 = IMT < 19 1 = IMT 19 - < 21 P. Dibandingkan dengan orang lain yang seumur, bagaimana
2 = IMT 21 - < 23 3 = IMT 23 atau lebih pasien melihat status kesehatannya ?
0,0 = tidak sebaik mereka
TOTAL 0,5 = tidak tahu
1,0 = sama baik 2,0 = lebih baik
Skor PENAPISAN (subtotal maksimum 14 poin) Q. Lingkar Lengan atas (LLA) dalam cm
Skor ≥12 normal, tidak berisiko  tak perlu 0,0 = LLA < 21 0,5 = LLA 21 – < 22
melengkapi form 1,0 = LLA ≥ 22
pengkajian R. Lingkar betis (LB) dalam cm
Skor ≤11 kemungkinan malnutrisi  lanjutkan 0 = LB < 31 1 = LB ≥ 31
pengkajian
Skor PENGKAJIAN ( maksimum 16 poin) :
PENGKAJIAN (ASSESSMENT) Skor PENAPISAN :
G. Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain PENILAIAN TOTAL (maksimum 30 poin) :
(bukan di rumah sakit atau panti werdha)
0 = tidak 1 = ya SKOR INDIKATOR MALNUTRISI
H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 17 sampai 23,5 poin : berisiko malnutrisi
1 hari 0 = ya 1 = tidak Kurang dari 17 poin : malnutrisi
I. Terdapat ulkus dekubitus/luka tekan atau luka di
kulit 0 = ya 1 = tidak

RSMH Palembang RM 004.1 Hal 8-12

VIII. STATUS KUALITAS HIDUP
BAGIAN PERTAMA DARI EQ-5D
Mohon beri tanda √ pada kotak yang paling sesuai untuk pernyataan tentang tingkat kesehatan Bapak /
Ibu
1. Mobilitas
a. Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan
b. Saya ada masalah untuk berjalan
c. Saya hanya mampu berbaring

2. Perawatan Sendiri
a. Saya tidak mempunyai kesulitan dalam perawatan diri sendiri
b. Saya mengalami kesulitan untuk memvbasuh badan, mandi atau berpakaian
c. Saya tidak mampu membasuh badan, mandi atau bepakaian

3. AKTIVITAS SEHARI-HARI (misal : pekerjaan rumah tangga, aktivitas keluarga, bersantai)

a. Saya tak mempunyai kesulitan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari
b. Saya mempunyai keterbatasan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari
c. Saya tak mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari

4. RASA NYERI / RASA TAK NYAMAN

a. Saya tidak mempunyai keluhan rasa nyeri atau rasa tak nyaman
b. Saya sering merasakan agak nyeri / agak kurang nyaman
c. Saya menderita karena keluhan rasa nyeri atau tidak nyaman

5. RASA CEMAS / DEPRESI

a. Saya tidak merasa cemas/ gelisah atau depresi (jiwa tertekan)
b. Saya kadang merasa agak cemas atau depresi
c. Saya merasa cemas atau depresi

RSMH Palembang RM 004.1 Hal 9-12

BAGIAN KEDUA EQ 5D (VAS)
UNTUK MEMBANTU MENYATAKAN TINGKAT KESEHATAN Bapak / Ibu, berikut ini adalah
sebuah alat ukur dengan skala yang dapat menggambarkan tingkat kesehatan yang menurut Bapak/ Ibu
paling sesuai. Jika tingkat kesehatan yang dirasakan sangat baik maka dapat ditandai ke angka 100
sedangkan jika tingkat kesehatan Bapak/ Ibu sangat buruk maka dapat diberi tanda di angka 0.

Mohon dapat menunjukkan tingkat kesehatan Bapak/ Ibu saat ini dengan menggunakan alat ukur ini
dengan cara menarik garis dari kotak dibawah ini ke titik mana saja yang menggambarkan tingkat
kesehatan Bapak/ Ibu.
Tingkat Kesehatan
Yang dirasakan
Terbaik = 100

Tingkat Kesehatan
Anda hari ini

Tingkat Kesehatan
Yang dirasakan
Terburuk = 0

RSMH Palembang RM 004.1 Hal 10-12

IX. PEMERIKSAAN FISIK

9.01 TANDA – TANDA VITAL URAIAN
A. Kesadaran Sadar/delirium /Apatis / Somnolen / Sopor/ Koma
 B. Tekanan darah Berbaring : mmHg
(setelah 2 menit pada sikap tersebut) Duduk : mmHg
Berdiri : mmHg
C. Nadi/menit Berbaring : kali per menit
Duduk : kali per menit
Berdiri : kali per menit
D. Laju pernapasan kali per menit
E. Suhu tubuh Derajat Celcius
F. Berat badan Kilogram
G. Tinggi badan Meter
H. IMT Kg/m2
I. LLA Cm
9.02 Kulit
A. Kekeringan Kering sekali
Biasa
Basah lembab
B. Bercak kemerahan Tidak
Ya, tempat.....................................................
C. Perubahan lain..................................
a. Curiga keganasan 1. Ya
2. Tidak
b. Dekubitus 1. Ada
2. Tidak (ke 9.03)
c. Tempat Ukuran (cm) Derajat (I-IV)

9.03 Pendengaran
A. Dengar suara normal 1. Ya 2. Tidak
B. Dengar garpu tala 1024 Hz 1. Ya 2. Tidak
C. Pakai alat bantu dengar 1. Ya 2. Tidak
D. Serumen impaksi 1. Ya 2. Tidak
E. Ambang frekuensi pada 40 dB ..............................................
9.04 Penglihatan
A. Membaca huruf koran dengan 1. Ya 2. Tidak
kacamata
B. Tajam penglihatan 1. Kanan........... 2. Kiri...............
C. Terdapat katarak 1. Ya 2. Tidak
D. Lokasi katarak 1. Kanan........... 2. Kiri...............
E. Temuan funduskopi 1. Kanan........... 2. Kiri...............
9.05 Mulut
A. Kebersihan mulut 1. Baik 2. Buruk
B. Gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
C. Gigi palsu terpasang baik 1. Ya 2. Tidak
D. Luka di bawah gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
E. Kelainan yang 1. Ada 2. Tidak
RSMH Palembang RM 004.1 Hal 11-12
Lain...............................
9.06 Leher
A. Derajat gerak 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan.........................
B. Kelenjar gondok 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan.........................
C. Bekas luka operasi di leher 1. Tidak 2. Ada, jelaskan...................................
D. Massa lain 1. Tidak 2. Ada, jelaskan...................................
E. Kelenjar getah bening 1. Tidak 2. Ada, jelaskan...................................
 membesar
9.07 Dada
Massa teraba 1. Ya 2. Tidak (ke no.C)
Bila ya, bagaimana? 1. Kanan 2. Kiri
Kelainan lain........................... 1. Ya, jelaskan.................. 2. Tidak
9.08 Paru-paru Kanan Kiri
A. Perkusi ................. ................... 1. Sonor 2. Redup 3. Pekak

B. Auskultasi bunyi dasar ................. ................... 1. Vesikuler 2. Bronkhial

3. Vesikuler melemah
4. Vesikuler mengeras

C. Auskultasi bunyi tambahan ................. ................. 1. Ronki basah 2. Ronki kering

3. Mengi
9.09 Jantung dan pembuluh darah
A. Irama 1. Regular 2. Iregular
B. Bising 1. Ada 2. Tidak
C. Gallop 1. Ada 2. Tidak
D. Lainnya.................................. 1. Ada 2. Tidak
Kanan Kiri
E. Bising A. Karotis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
F. Bising A. Femoralis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
G. Denyut nadi perifer A. 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
Dorsalis pedis
H. Denyut nadi perifer A. 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
Tibialis posterior
I. Edema 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
pedis.................................
J. Edema 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
tibia..................................
K. Edema 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
sakrum.............................
9.10 Otot dan kerangka Tl Blk Bahu Siku Tangan
A. Deformitas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
B. Gerak terbatas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
C. Nyeri 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
D. Benjolan/radang 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
Panggul Lutut Kaki
A. Deformitas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
B. Gerak terbatas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
C. Nyeri 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
D. Benjolan/radang 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
E. Penjelasan dari deformitas/terbatasnya gerak
RSMH Palembang RM 004.1 Hal 12-12
.................................................................................................................................................................
9.11 Saraf
Saraf otak:
A. Penghidu 1. Normal 2. Abnormal
B. Ketajaman penglihatan 1. Normal 2. Abnormal a. kiri
b. kanan
C. Lapangan penglihatan 1. Normal 2. Abnormal
D. Fundus 1. Normal 2. Abnormal
E. Pupil 1. Normal 2. Abnormal
F. Prosis 1. Normal 2. Abnormal
 G. Nistagmus 1. Normal 2. Abnormal
H. Gerakan bola mat 1. Normal 2. Abnormal
I. Sensasi kulit bola mata 1. Normal 2. Abnormal
J. Sensasi kulit rahang atas 1. Normal 2. Abnormal
K. Sensasi kulit rahang bawah 1. Normal 2. Abnormal
L. Otot kunyah 1. Normal 2. Abnormal
M. Refleks kornea 1. Normal 2. Abnormal
N. Refleks mandibula 1. Normal 2. Abnormal
O. Raut muka simetris 1. Normal 2. Abnormal
P. Kekuatan otot wajah 1. Normal 2. Abnormal
Q. Pendengaran 1. Normal 2. Abnormal
R. Uvula 1. Normal 2. Abnormal
S. Refleks telan 1. Normal 2. Abnormal
T. Otot trapezius 1. Normal 2. Abnormal
U. Otot sternokleidomastoideus 1. Normal 2. Abnormal
V. Lidah 1. Normal 2. Abnormal
9.12 Sensorik Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
A. Tajam (nyeri) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-)
B. Raba 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-)
C. Getar 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-)
D. Suhu 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-)
9.13 Motorik Kekuatan Tonus Refleks Hasil
Ka Ki
Anggota tubuh atas
A. Bahu 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper Biseps
B. Siku 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper Triseps
C. Pergelangan tangan 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper
D. Jari tangan 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper

Anggota tubuh bawah Patela

A. Paha 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper Achiles
B. Lutut 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper
C. Pergelangan kaki 1.Hipo 2.Normal 3.Hiper
9.14 Koordinasi
A. Jari ke hidung 1. Normal 2. Abnormal
B. Tumit ke lutut 2. Normal 2. Abnormal
C. Romberg 3. Normal 2. Abnormal

Tgl.................Pukul................
Dokter yang melengkapi pengkajian

(........................................................)
Diisi nama lengkap beserta gelar