V.

KETERANGAN INDIVIDU

A. IDENTITAS RESPONDEN

A01 Nama Responden ... A02

No urut Anggota ☐☐
………………........................................Rumah Tangga
(ART)
A03 NIK (Nomor Induk ☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐
Kependudukan)
A04 No Telepon/HP Pribadi : 2.☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐
1.☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐

A05 Asal suku: (Kode Jawaban digunakan untuk mengisi A05a1 Suku Ayah dan A05b1 Suku Ibu)

ISIKAN KODE JAWABAN: a.☐☐

a.1. Sebutkan.............................
01.Jawa 07.Ambon
a. Suku Ayah 13.Aceh
02.Sunda 08.Bali
14.Bima
03.Betawi 09.Palembang b.☐☐
15.India b.1.Sebutkan..............................
04.Batak 10. Madura
16.Arab
b. Suku ibu 05.Minang 11.Banjar
17.Cina
06.Melayu 12.Dayak
18.Lainnya, sebutkan...........................
B. KARAKTERISTIK SOSIAL DEMOGRAFI

B01 Tingkat 1.Tidak sekolah 3.Tamat SD ☐

Pendidikan 5.Tamat SLTA
Terakhir 2.Tidak tamat SD 4.Tamat SLTP
6.Tamat Perguruan Tinggi
B02 Pekerjaan ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK
 
a. Sopir ☐ e. PNS ☐ i. Buruh Pabrik ☐
b. Pekerja Rumah ☐ f. Wiraswasta/ ☐ j. Buruh bangunan ☐
Tangga Pelayanan
jasa/dagang
c. Mahasiswa ☐ g. Pegawai swasta ☐ k.Pensiunan ☐
d. TNI/Polri ☐ h. Petani ☐ l. Lainnya, ☐
Sebutkan......................
B03 Kepemilikan Asuransi kesehatan 1.Ya 2.Tidak -> C01 ☐
B04 Jenis kepemilikan asuransi ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK

a.PT ASKES (Pegawai) ☐ e.Dana sehat ☐ i. Penggantian biaya oleh ☐

JPKM perusahaan

3
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
 b.PT ASTEK ☐ f.Askeskin ☐ j.Surat Keterangan Tidak ☐
(Jamsostek) Mampu
c.ASABRI ☐ g.Jaminan ☐ k. Sumber lain, ☐
Kesehatan sebutkan............................
Pemda
d.Askes Swasta ☐ h.Kartu sehat ☐    
C. STATUS KESEHATAN RESPONDEN

C01 Bagaimana keadaan kesehatan anda 1. Baik 2.Kurang baik ☐

sekarang? 3.Buruk
C02 Apakah Bapak dan Ibu anda mempunyai 1. Sepupu ☐
hubungan keluarga? 2. Sepupu 2 kali
3. Ada hubungan darah lainnya
4. Tidak ada hubungan

D. PENYAKIT JANTUNG KORONER

Penyakit Jantung Koroner adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh menyumbatnya pembuluh darah di
jantung. PJK ditandai oleh nyeri di dalam dada, terutama di sebelah kiri, ≥ 20 menit. Nyeri ini bertambah
dengan tambahan aktifitas dan atau terburu-buru dan atau emosi; berkurang atau menghilang dengan
mengurangi dan atau menghentikan aktifitas tersebut dan atau minum obat-obat nitrat (tablet yang diletakkan
di bawah lidah); nyeri juga dapat menjalar ke leher dan atau ke lengan dan/tembus ke belakang (punggung);
nyeri dapat disertai dengan berkeringat dingin dan atau pusing dan atau sesak napas.

D01 Apakah pernah didiagnosis sakit jantung oleh Nakes 1.Ya ☐

2.TidakD03
D02 Umur berapa pertama kali didiagnosis sakit jantung ............TAHUN ☐☐
oleh Nakes?
D03 Apakah anda pernah diperiksa EKG atau treadmill? 1.Ya ☐
2.Tidak->D05
D04 Apakah hasilnya? 1.Ada kelainan jantung ☐
2.Tidak ada kelainan
jantung D07
D05 Apakah anda pernah mengkonsumsi obat untuk 1.Ya ☐
penyakit jantung (dari dokter) yang diminum atau 2.Tidak
yang diletakkan di bawah lidah?
D06 Apakah anda pernah terapi (yoga, refleksi dll) atau 1.Ya ☐
minum obat tradisonal / herbal / jamu untuk 2.Tidak
penyakit jantung?
D07 Apakah anda pernah didiagnosis hipertensi oleh 1.Ya ☐
Nakes? 2.Tidak  D09
D08 Apakah anda pernah minum obat hipertensi? 1.Ya ☐
2.Tidak
D09 Apakah Anda pernah sakit/nyeri di dalam dada? 1.Ya ☐
2.Tidak  D17
D10 Berapa lama nyeri tersebut berlangsung? ............ menit ☐☐☐
D11 Apakah nyeri dada bertambah bila menarik nafas 1.Ya ☐
4
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
 dalam dan/ atau batuk dan menggerakkan lengan 2.Tidak
atau tubuh bagian atas.
D12 Apakah nyeri di dada tersebut dirasakan di otot 1.Ya ☐
dada dan /kulit dan/tulang? 2.Tidak
D13 Apakah bertambah dengan tambahan aktifitas 1.Ya ☐
dan/atau terburu-buru dan/atau emosi? 2.Tidak
D14 Apakah nyeri dada berkurang atau menghilang 1.Ya ☐
dengan meletakkan obat di bawah lidah? 2.Tidak
D15 Apakah nyeri dada menjalar ke leher dan/ atau ke 1.Ya ☐
lengan dan atau ke lengan atau tembus ke belakang 2.Tidak
(punggung)?
D16 Apakah nyeri di dalam dada disertai dengan 1.Ya ☐
berkeringat dingin dan atau pusing dan atau sesak 2.Tidak
napas?

RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG PADA KELUARGA

  Apakah keluarga Anda ada yang pernah mengalami kondisi berikut di bawah ini:

Ayah Ibu Saudara Kakek/Nenek Saudara Kandung

  Kandung Ayah Ibu
(1) (2) (3) (4) (5)
D17 a.Pernah 1. Ya ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya ☐
didiagnosis D17b  D17b( d17b( D17b(5)
serangan (1) D17b(2) 3) 4) 2.Tidak
jantung oleh 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 8.Tidak tahu
tenaga 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak
kesehatan? tahu tahu tahu tahu
b.Umur ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun
pertama kali
didiagnosis?
D18 a.Meninggal 1. Ya ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya ☐
mendadak D18b D18b D18b D18b D18b
karena (1) (2) (3) (4) (5)
serangan 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
jantung 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak tahu
(berdasarkan tahu tahu tahu tahu
diagnosis
nakes)?

b.Umur berapa ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun

meninggal?

E. PENYAKIT STROK

5
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
Strok adalah penyakit pada otak yang berupa gangguan fungsi syaraf lokal dan/ atau global. Munculnya
mendadak, progresif dan cepat. Gangguan fungsi syaraf pada strok disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak non traumatik. Kami akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada Bapak/ Ibu/
Saudara terkait penyakit strok tersebut.

E01 a.Apakah Anda pernah dinyatakan menderita strok oleh 1.Ya ☐

tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? 2.Tidak E02
  b.Umur berapa didiagnosis ............ tahun ☐☐
E02 Dalam 12 bulan terakhir, apakah Anda pernah mengalami gejala MENDADAK sebagai berikut (ISIKAN
KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK
a. Kelemahan tubuh sesisi ☐ g. Pandangan ganda ☐
b. Mulut mencong ☐ h. Gelap satu mata atau gelap lapang pandang satu ☐
sisi
c. Kesemutan atau baal sesisi ☐ i. Berkurangnya koordinasi gerakan/gerakan ☐
terampil
d. Bicara pelo ☐ j. Pingsan mendadak ☐
e. Sulit berbicara/ ☐ k. Gangguan keseimbangan/ keluhan pusing ☐
komunikasi dan/ atau tidak berputar/ sempoyongan (rasa seperti mabuk) harus
mengerti pembicaraan disertai gejala lain dari salah satu gejala dari a s/d j )
f.Kesulitan ☐    
menelan/tersedak
BILA E01 dan E02 a s/d k SEMUA JAWABANNYA TIDAK -> LANJUTKAN KE E06
E03 Bila ada jawaban YA pada pertanyaan E02, apakah 1.Ya ☐
gejala tersebut berlangsung > 24 jam : 2.Tidak
E04 Apakah anda pernah terapi, minum obat/injeksi yang 1.Ya ☐
dianjurkan dokter untuk penyakit strok? 2.Tidak
E05 Apakah anda pernah terapi (yoga, refleksi dll) atau 1.Ya ☐
minum obat tradisional/herbal untuk penyakit strok? 2.Tidak
E06 Apakah Anda pernah didiagnosis migrain oleh tenaga 1.Ya ☐
kesehatan (dokter/perawat/bidan)? 2.Tidak
E07 Apakah anda pernah mengalami nyeri kepala berdenyut baik satu sisi kepala maupun seluruh kepala
secara berulang?
ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK
a.Makin berat dengan ☐ b. Disertai muntah ☐ c.Fotofobia (takut cahaya) atau ☐
aktivitas fisik biasa (naik rasa mual atau fonofobia (takut suara)
turun tangga, pekerjaan rutin
harian)

RIWAYAT STROK PADA KELUARGA

  Apakah keluarga Anda ada yang pernah mengalami kondisi berikut di bawah ini:

Ayah Ibu Saudara Kakek/Nenek Saudara Kandung

  Kandung Ayah/Ibu
(1) (2) (3) (4) (5)

E0 a.Pernah 1. Ya ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya   ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya ☐
6
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
8 didiagnosis E08b(1 E08b(2 E08b(3 E08b(4) E08b(5
strok oleh ) ) ) 2.Tidak )
tenaga 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 8.Tidak tahu 2.Tidak
kesehatan? 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak
tahu tahu tahu tahu
b.Umur ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun
pertama kali
didiagnosis?
E0 a.Meninggal 1. Ya ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya   ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya ☐
9 karena strok E09b(1 E09b(2 E09b(3 E09b(4) E09b(5
(berdasarka ) ) ) 2.Tidak )
n diagnosis 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 8.Tidak tahu 2.Tidak
nakes)? 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak
tahu tahu tahu tahu
b.Umur ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun
berapa
meninggal?

F. PENYAKIT KENCING MANIS (DIABETES MELITUS)

Kencing manis (Diabetes Melitus) adalah penyakit gangguan metabolisme yang bersifat menahun dengan
karakteristik kadar gula darah tinggi umunya ditandai dengan adanya 3 gejala berikut: sering buang air kecil,
selalu merasa haus, selalu merasa lapar dan penurunan berat badan secara drastis. Kami
akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada Bapak/Ibu/Saudara terkait penyakit kencing manis tersebut.

a.Apakah Anda pernah didiagnosis diabetes mellitus oleh tenaga 1.Ya ☐

kesehatan (dokter/perawat/bidan)? 2.Tidak F02
F01
b.Sudah berapa lama anda didiagnosa diabetes melitus ☐☐
 
.....................TAHUN
F02 Apakah anda pernah mengalami gejala: Banyak makan, 1.Ya 2.Tidak ☐
banyak minum , banyak kencing yang disertai berat badan
turun secara drastis?
F03 Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan gula darah? 1.Ya 2.Tidak  F06 ☐
  1.Ya .☐ 1.Ya ☐
a2. Hasil pemeriksaan ≥ 126
a1. Puasa 2.TidakF03b1 2.Tidak
mg/dl
8.Tidak tahu
1.Ya ☐ 1.Ya ☐
b2. Hasil pemeriksaan ≥ 200
b1.Tidak Puasa 2.Tidak F03c 2.Tidak
mg/dl
8.Tidak tahu
F03c BILA SALAH SATU JAWABAN F03a2 ATAU F03b2 BERKODE 1 = YA ATAU BERKODE 8=TIDAK TAHU ,
LANJUTKAN KE F04 BILA JAWABAN F03a2 DAN F03b2 KEDUANYA BERKODE 2 = TIDAK, LANJUTKAN KE
F06
Apakah anda saat ini mendapatkan pengobatan untuk mengendalikan kencing manis? (ISIKAN KODE
JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK)
F04
a.Pengatura ☐ b.Olahraga ☐ c.Table ☐ d.Injeksi ☐ e.Alternatif/herbal ☐
n makan t Insulin
BILA SEMUA JAWABAN F04a S/D F04e BERKODE 2 = TIDAK , LANJUTKAN KE F07A

7
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
F05 Bila jawaban F04 a s/d F04e , salah satu jawaban = Ya , 1.Tenaga kesehatan 2.Sendiri ☐
siapa yang menganjurkan? 3.Lain-lain, sebutkan
…...............................
LANJUTKAN KE F07A

Apakah anda saat ini melakukan usaha untuk pencegahan kencing manis? (ISIKAN KODE JAWABAN
DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK)
F06
a.Pengatura ☐ b.Olahraga ☐ c.Tablet ☐ d.Alternatif/ herbal ☐
n makan
F07 JIKA ART “PEREMPUAN YANG PERNAH MELAHIRKAN”  F07
A JIKA ART “LAKI-LAKI” ATAU “PEREMPUAN TIDAK PERNAH MELAHIRKAN”  F08
Apakah anda pernah melahirkan bayi dengan berat badan 1.Ya ☐
F07 lahir ≥4000 gram dan atau dikatakan kencing manis saat 2.Tidak 8.Tidak tahu
hamil oleh tenaga kesehatan?
RIWAYAT KENCING MANIS (DIABETES MELITUS) PADA KELUARGA
  Apakah keluarga Anda ada yang pernah mengalami kondisi berikut di bawah ini:

Ayah Ibu Saudara Kakek/Nenek Saudara

Kandung kandung
  Ayah/Ibu
(1) (2) (3) (4) (5)

F08 a.Pernah 1. Ya- ☐ 1. Ya -> ☐ 1. Ya- ☐ 1. Ya- ☐ 1. Ya- ☐

didiagnosis >F08b(1 F08b(2) >F08b(3 >F08b(4 >F08b(5
kencing ) 2.Tidak ) ) )
manis oleh 2.Tidak 8.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
tenaga 8.Tidak tahu 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak
kesehatan? tahu tahu tahu tahu
b.Umur ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun
pertama kali
didiagnosis?
F09 a.Meninggal 1. Ya- ☐ 1. Ya -> ☐ 1. Ya- ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya- ☐
karena >F09b(1 F09b(2) >F09b(3 ->F09b( >F09b(5
kencing ) 2.Tidak ) 4) )
manis 2.Tidak 8.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
(berdasarkan 8.Tidak tahu 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak
diagnosis tahu tahu tahu tahu
nakes) ?
b.Umur ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun
berapa
meninggal?

G. PENYAKIT KANKER
Berikut ini kami akan mengajukan pertanyaan tentang penyakit kanker kolorektal, kanker paru, kanker serviks
dan kanker payudara
G01 Apakah Anda selama ini pernah dinyatakan menderita 1. Ya 8.Tidak ☐
penyakit kanker oleh tenaga 2.Tidak -> G08 tahu
kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?  G08
G02 Apakah anda telah menjalani pemeriksaan patologi yang 1.Ya 2.Tidak 8.Tidak ☐
berkaitan dengan kanker tersebut? tahu
8
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
G03 Di mana organ yang terkena kanker tersebut: (ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1= YA ATAU 2=TIDAK

a. 1 Serviks 1. Ya ☐ g. 1 Payudara 1. Ya ☐
2.Tidak 2.Tidak
G03b  G03h

2 Umur ☐☐ …thn 2 Umur pertama ☐☐ …Thn

pertama kali kali didiagnosis?
didiagnosis?
3 Stadium ☐ 3 Stadium ☐
4 Hasil ...................................... 4 Hasil patologi
..........................................
patologi
b. 1 Tenggorokan 1. Ya ☐ h. 1 Tulang 1.Ya ☐
2.Tidak 2.Tidak
G03c G03i
2 Umur ☐☐ …thn 2 Umur pertama ☐☐ …Thn
pertama kali kali didiagnosis?
didiagnosis?
3 Stadium ☐ 3 Stadium ☐
4 Hasil .................................. 4 Hasil patologi
..........................................
patologi
c. 1 Indung telur 1. Ya ☐ i. 1 Otak 1. Ya ☐
2.Tidak 2.Tidak
G03d  G03j

2 Umur ☐☐ thn 2 Umur pertama ☐☐ Thn

pertama kali kali didiagnosis?
didiagnosis?
3 Stadium ☐ 3 Stadium ☐
4 Hasil .................................... 4 Hasil patologi
............................................
patologi
d. 1 Kulit 1. Ya ☐ j. 1 Paru 1. Ya ☐
2.Tidak 2.Tidak
G03e  G03k

2 Umur ☐☐ thn 2 Umur pertama ☐☐ Thn

pertama kali kali didiagnosis?
didiagnosis?

3 Stadium ☐ 3 Stadium ☐
4 Hasil 4 Hasil patologi
................................... ...........................................
patologi

9
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
e. 1, Hati 1. Ya ☐ k. 1 Prostat 1. Ya ☐
2.TidakG03f 2.Tidak
 G03l

.2. Umur ☐☐ thn 2 Umur pertama ☐☐ …Thn

pertama kali kali didiagnosis?
didiagnosis?

3 Stadium ☐ 3 Stadium ☐
4 Hasil 4 Hasil patologi
...................... ................................
patologi
f. 1, Usus 1. Ya ☐ l. 1 Lain, sebutkan 1. Ya ☐
2.Tidak ............................. 2.Tidak
G03g ..............  G04

2, Umur ☐☐ thn 2 Umur pertama ☐☐ …Thn

pertama kali kali didiagnosis?
didiagnosis?

3 Stadium ☐ 3 Stadium ☐
4 Hasil 4 Hasil patologi
...................... ..............................
patologi
G04 Apakah anda telah menjalani pembedahan/operasi 1.Ya ☐
yang berkaitan dengan kanker? 2.Tidak
G05 Apakah anda telah menjalani pengobatan radiasi 1.Ya ☐
/penyinaran? 2.Tidak
G06 Apakah anda telah menjalani pengobatan 1.Ya ☐
khemoterapi (obat anti kanker)? 2.Tidak
G07 Apakah anda menjalani pengobatan 1.Ya ☐
tradisional/herbal untuk kanker? 2.Tidak

RIWAYAT PENYAKIT KANKER PADA KELUARGA

G08 Apakah keluarga Anda ada yang pernah mengalami kondisi berikut di bawah ini:

Ayah Ibu Saudara Anak Kakek/Nenek Degree 2

  Kandung
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

  a.Pernah 1. Ya- ☐ 1. Ya- ☐ 1. Ya- ☐ 1. Ya- ☐ 1. Ya- ☐ 1. Ya- ☐

didiagnosis >G08b1 >G08b2 >G08b3 >G08b4 >G08b5 >G08b6
kanker oleh 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
nakes? 8.Tdk 8.Tdk 8.Tdk 8.Tdk 8.Tdk 8.Tdk
tahu tahu tahu tahu tahu tahu
  b.Umur ☐☐ thn ☐☐ thn ☐☐ thn ☐☐ thn ☐☐ thn ☐☐ hn
pertama
10
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
 kali di
diagnosis
c.Jenis ................... ................... ...................... ...................... ...................... ......................
kanker ......... ....... ...... ...... ....... ......
d.Berapa ☐ … ☐ … ☐ … ☐ …
orang org org org org
  yg    
menderita
kanker
a.Meningga 1. Ya- ☐ 1. Ya- ☐ 1. Ya- ☐ 1. Ya- ☐ 1. Ya- ☐ 1. Ya- ☐
l karena >G09b1 >G09b2 >G09b3 >G09b4 >G09b5 >G09b6
G09 kanker 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
8.Tdk 8.Tdk 8.Tdk 8.Tdk 8.Tdk 8.Tdk
tahu tahu tahu tahu tahu tahu
b.Umur ☐☐ thn ☐☐ thn ☐☐ Thn ☐☐ thn ☐☐ thn ☐☐ Thn
  berapa
meninggal?
Ga. KANKER KOLOREKTAL

Kanker kolorektal adalah penyakit pertumbuhan sel yang bersifat ganas menyerang usus besar, rektum atau
keduanya. Kanker kolon biasanya dimulai dengan pembengkakan berupa benjolan kecil pada permukaan
lapisan usus yang biasa disebut dengan polip. Kami akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada
Bapak/Ibu/Saudara terkait penyakit kanker kolorektal tersebut.
Ga01 Apakah anda mempunyai riwayat tersebut dibawah ini :
(ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1 = YA ATAU 2 = TIDAK ATAU 8 = TIDAK TAHU)
a.Cacingan waktu ☐ b. Riwayat radang usus ☐ c.Riwayat kanker usus di ☐
masa kecil berulang (Amoeba & keluarga
Disentri)
Ga02 Dalam SATU TAHUN TERAKHIR, apakah anda pernah mengalami hal tersebut dibawah ini :
ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK ATAU 8=TIDAK TAHU
a. Berak ☐ c.Mencret ☐ e. sakit perut ☐ g. Berat badan ☐
berdarah berulang berulang turun ≥ 5%
dalam 3 bulan
b. Berak ☐ d. Sembelit ☐ f. perubahan pola ☐ h. Anemia ☐
berlendir buang air besar
Ga03 Selama 1 tahun terakhir, Berapa kali konsumsi Sudah berapa bulan konsumsi
Apakah Anda mengkonsumsi obat tsb dalam obat tersebut?
  obat-obatan tsb dibawah ini? seminggu?
(1) (2) (3)

a. Aspirin 1.Ya ☐ ☐☐kali/ minggu ☐☐bulan

(jantung) 2.Tidak->Ga03b
b. Statin 1.Ya ☐ ☐☐ kali/ minggu ☐☐ bulan
(kolester 2.Tidak->Gb
ol)
Gb. KANKER PARU

11
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
Penyakit kanker paru adalah penyakit keganasan yang berasal dari jaringan paru. Terjadinya kanker ditandai
dengan pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak terbatas danmerusak sel-sel atau jaringan yang normal.
Pertanyaan dibawah ini adalah mengenai gejala yang umumnya dialami oleh penderita kanker paru. Gejala
kanker paru yang muncul tergantung pada lokasi, jenis kanker dan tingkat penyebaran kanker.

Gb01 Apakah anda mempunyai gejala tersebut dibawah ini ( dalam periode 1 bulan terakhir)
ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1 = YA ATAU 2 = TIDAK ATAU 8 = TIDAK TAHU
a. Batuk lama ☐ d.Sulit menelan ☐ g.Sering tersedak ☐
lebih dari satu
bulan
b.Nyeri dada ☐ e. Suara serak atau parau ☐ h.Batuk darah ☐
c.Sesak nafas ☐ f. Penurunan berat badan ☐ i.Bengkak di leher ☐
≥ 4 kg dalam 6 bulan

Gb02 Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan di bawah ini?

(1) (2)

a.Sitologi 1. Ya ☐ Bagaimana hasil 1.Normal ☐

sputum 2.Tidak pemeriksaan 2.Tidak normal 8.Tidak tahu
Gb02b1 tersebut?
b.Foto rontgen 1. Ya ☐ Bagaimana hasil 1.Normal ☐
dada 2.Tidak pemeriksaan 2.Dicurigai kanker paru
Gb02c1 tersebut? 3.Efusi pleura
4.Tumor mediastinum
5.Ateletaksis
8.Tidak tahu
c.Bronkoskopi 1. Ya ☐ Bagaimana hasil 1.Normal ☐
2.Tidak pemeriksaan 2.Kelainan yg mengarah
 Gb02d1 tersebut? keganasan
8.Tidak tahu
d.CT scan 1. Ya ☐ Bagaimana hasil 1.Normal ☐
2.Tidak pemeriksaan 2.Mengarah Keganasan
Gb02e1 tersebut? 8.Tidak tahu
e.Pemeriksaan 1. Ya ☐ Bagaimana hasil 1.Normal ☐
punksi pleura 2.Tidak pemeriksaan 2.Mengarah Keganasan
Gb02f1 tersebut? 8.Tidak tahu
f.Biopsi jarum 1. Ya ☐ Bagaimana hasil 1.Normal ☐
melalui dinding 2.Tidak pemeriksaan 2.Mengarah keganasan
dada (TTNA) Gb02g1 tersebut? 8.Tidak tahu
g.Biopsi kelenjar 1. Ya ☐ Bagaimana hasil 1.Normal ☐
getah bening 2.Tidak pemeriksaan 2.Mengarah keganasan
Gb03 tersebut? 8.Tidak tahu
JIKA ART PEREMPUAN USIA 25 s/d 65 TAHUN Lanjut ke Blok Gc.KANKER SERVIKS
Gb03 JIKA ART LAKI-LAKI USIA >= 40 TAHUN -> Lanjut Ke Blok H. PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK JIKA
ART LAKI-LAKI USIA <40 TAHUN -> Lanjut ke Blok I. FAKTOR RISIKO

Gc. KANKER SERVIKS (KHUSUS PEREMPUAN USIA 25 s/d 65 TAHUN)

12
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
 BAGIAN INI RESPONDEN TIDAK BOLEH DIDAMPINGI

Kanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks). Pada tahap lesi prakanker dan kanker invasif
stadium awal pada umumnya belum menimbulkan gejala. Gejala pada umumnya baru terjadi pada stadium
lebih anjut seperti keputihan, perdarahan setelah senggama atau perdarahan spontan dari kemaluan.
Gc0 Status Perkawinan 1. Belum kawin ☐
1 2. KawinGc03
3. Cerai HidupGc03
4. Cerai MatiGc03
Gc0 Apakah pernah melakukan hubungan seksual 1.Ya 2.TidakGc20 ☐
2
Gc0 Berapa jumlah pasangan seksual selama ini? ☐☐
 
3 Sebutkan..........
Gc0 Berapa umur ketika pertama kali berhubungan seksual/senggama.......... ☐☐
4 (TAHUN)
ISIKAN DENGAN”88” JIKA MENJAWAB TIDAK TAHU

Gc0 Apakah pernah/ sedang menggunakan 1.Ya 2.TidakGc07 ☐

5 kontrasepsi untuk pencegahan
kehamilan?
Gc0 Apa metode/ jenis kontrasepsi yang pernah/ sedang digunakan secara terus menerus dan lamanya
6 penggunaan ?
  (1) (2)
a.Pil KB 1.Ya ☐ Lamanya ☐☐☐ Bulan
2.TidakGc06b
b.Susuk (implant) 1.Ya ☐ Lamanya ☐☐☐ Bulan
2.TidakGc06c
c.Suntik KB 1.Ya ☐ Lamanya ☐☐☐ Bulan
2.TidakGc06d
d.IUD 1.Ya ☐ Lamanya ☐☐☐ Bulan
2.TidakGc06e
e.Lainnya(Sebutkan)? ............ 1.Ya ☐ Lamanya ☐☐☐ Bulan
......................... 2.TidakGc07
Gc0 Apakah anda pernah mengonsumsi obat-obatan terapi sulih 1.Ya 2.Tidak ☐
7 hormon/ hormone replacement therapy (HRT)? 8.Tidak tahu
Gc0 Apakah anda pernah melahirkan anak (partus)? 1.Ya 2.Tidak ☐
8
Gc0 Apakah saat ini anda sedang hamil? 1.Ya 2.Tidak ☐
9 8.Tidak tahu
Gc1 Berapa jumlah anak yang anda lahirkan ...............(orang) a.Lahir hidup ☐☐
0 Kalau responden tidak punya anak isikan angka “nol” (00)
Gc13 b.Lahir mati ☐☐
Gc1 Berapa umur waktu melahirkan anak pertama? ☐☐
1
Gc1 Apakah Anda sedang atau pernah menyusui anak? Bila Ya, isikan lama menyusui
2
Urutan Pernah Menyusui? Lama Menyusui Uruta Pernah Menyusui? Lama
Anak n Anak Menyusui
1 2 3 1 2 3

13
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
 a. Anak 1. Ya ☐ ☐☐ Bulan f. Anak 1. Ya 2.Tidak ☐ ☐☐ Bulan
ke 1 2.Tidak ke 6 Gc12g
Gc12b

b. Anak 1. Ya ☐ ☐☐ Bulan g. 1. Ya ☐ ☐☐ Bulan

ke 2 Anak
2.Tidak ke 7 2.Tidak
Gc12c Gc12h
c. Anak 1. Ya ☐ ☐☐ Bulan h. 1. Ya 2.Tidak ☐ ☐☐ Bulan
ke 3 2.Tidak Anak Gc12i
Gc12d ke 8

d. Anak 1. Ya ☐ ☐☐ Bulan i. Anak 1. Ya ☐ ☐☐ Bulan

ke 4 ke 9 2.Tidak
2.Tidak Gc12j
Gc12e
e. Anak 1. Ya ☐ ☐☐ Bulan j. Anak 1. Ya ☐ ☐☐ Bulan
ke 5 2.Tidak ke10 2.Tidak
Gc12f Gc13

Gc1 Apakah Anda mengalami gejala seperti dibawah ini?

3
a.Keputihan 1. Ya ☐ c.Pendarahan abnormal/spontan 1. Ya 2.Tidak ☐
2.Tida diluar siklus menstruasi
k
b. Pendarahan setelah 1. Ya ☐ d.Pendarahan setelah menopause 1. Ya ☐
senggama 2.Tida 2.Tidak
k
Gc1 Apakah pernah melakukan tes pap smear 1.Ya ☐
4 2.TidakGc1
6
Gc1 Hasil pemeriksaan pap smear: 1. Normal 2. Pra kanker 3. Kanker 8.Tidak tahu ☐
5
Gc1 Apakah pernah melakukan tes IVA (Inspeksi Visual Asam asetat) 1.Ya ☐
6 2.TidakGc18
Gc1 Hasil pemeriksaan IVA: 1.Normal (IVA negatif) ☐
7 2. Pra kanker (IVA positif) 3. Kanker
8.Tidak tahu
Gc1 Apakah anda membersihkan alat kelamin segera setelah 1.Ya 2.TidakGc20 ☐
8 melakukan hubungan seksual?
Gc1 Berapa lama setelah senggama anda membersihkan alat kelamin? …………. Menit ☐☐☐
9
Gc2 Menurut anda, apakah yang menyebabkan /faktor risiko kanker leher rahim? (POIN a s/d h
0 DIBACAKAN ) ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK ATAU 8=TIDAK TAHU
a.Hubungan seks waktu ☐ d.Pil KB ☐ g.merokok ☐
muda
b.Hubungan lebih dari ☐ e. Suami tidak disunat ☐ h.lainnya, sebutkan ☐
14
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
 1 pasangan ...................................

c. Mempunyai anak ☐ f. alat kelamin kurang ☐  

banyak bersih
Gc2 Apakah pernah mendengar tentang vaksinasi HPV untuk 1.Ya 2.Tidak Gd01 ☐
1 pencegahan Kanker Serviks?
Gc2 Apakah sudah mendapat vaksinasi HPV? 1.Ya 2.Tidak ☐
2

Gd. KANKER PAYUDARA (KHUSUS PEREMPUAN USIA 25 s/d 65 TAHUN)

Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang
payudara yang ditandai dengan adanya
benjolan di payudara, dan pada stadium lanjut terasa sakit, kelainan puting (puting susu tertarik kedalam),
keluar cairan abnormal dari puting, timbul kelainan kulit (kemerahan, seperti kulit jeruk) dan luka yang lama
sembuh.
Gd01 Apakah Anda pernah mengalami operasi payudara yang disebabkan oleh 1.Ya ☐
tumor ganas? 2.Tidak  Gd03
Gd02 Apakah Anda pernah mengalami operasi payudara yang disebabkan oleh 1.Ya ☐
tumor jinak, lebih dari satu kali? 2.Tidak

Gd03 Apakah anda pernah mengalami operasi kista ovari (indung telur)? 1.Ya ☐
2.Tidak
Gd04 Adakah keluarga (Degree1 dan degree 2 yang menderita kanker 1.Ya ☐
payudara pada kedua sisi payudara (kanan dan kiri atau bilateral)? 2.Tidak

Apakah saat ini terjadi perubahan bentuk puting susu anda dari yang ☐
semula menonjol menjadi lebih tertarik ke dalam, keluar cairan 1.Ya
Gd05 berwarna kecoklatan atau kemerahan dan atau lecet yang tidak 2.Tidak
sembuh-sembuh pada puting?
Gd06 Berapa umur Anda pertama kali mendapatkan haid? ........ tahun ☐☐
Gd07 Apakah anda pernah menggunakan obat-obatan hormonal untuk 1.Ya ☐
pengobatan infertilitas (menginginkan 2.Tidak
anak/bayi tabung)?
Gd08 Apakah anda sudah mengalami mati haid (menopause)? 1.Ya ☐
2.Tidak  Gd10
Gd09 Umur berapa anda mulai mati haid (menopause)? ........ tahun ☐☐
Gd10 JIKA ART USIA < 40 TAHUN->Lanjut Blok I. FAKTOR RISIKO
JIKA ART USIA > 40 TAHUN ->Lanjut Blok H. PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

H. PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

(untuk usia ≥40 tahun)

PPOK : adalah penyakit saluran nafas yang bisa diobati atau dicegah dimana pasien mengalami keterbatasan
saluran udara expirasi yang tidak sepenuhnya reversible, yang disebabkan oleh pajanan gas/ zat berbahaya

15
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
H0 Apakah anda batuk setiap hari? 1.Ya 2.Tidak  H03 ☐
1
H0 Sudah berapa lama anda batuk seperti itu…….. a.bulan ☐☐ b.minggu ☐
2 (lamanya)
H0 Apakah anda mengeluarkan dahak/ reak hampir setiap hari? 1.Ya 2.Tidak H05 ☐
3
H0 Sudah berapa lama anda mengalami keluhan a.bulan ☐☐ b.minggu ☐
4 berdahak tersebut? ……….(lamanya)

H0 Apakah anda mengalami batuk kronik berdahak minimal 3 1.Ya 2.Tidak ☐

5 bulan dalam setahun paling sedikit 2 tahun
berturut-turut (yang bukan disebabkan penyakit TBC atau
penyakit infeksi paru lainnya)
H0 Apakah anda cepat merasa lelah atau sesak napas bila 1.Ya 2.Tidak ☐
6 beraktivitas?

H0 Apakah anda mempunyai keluhan sesak napas yang telah 1.Ya 2.Tidak->H13 ☐
7 berlangsung lebih dari 3 bulan sehingga anda
membatasi aktivitas sehari-hari?

H0 Apakah gejala lekas lelah/ sesak napas tersebut semakin 1.Ya 2.Tidak ☐
8 lama semakin bertambah atau memberat?

H0 Apakah sesak nafas anda dapat mereda/ menghilang tanpa 1.Ya 2.Tidak ☐
9 obat atau dengan obat anti asma/pelega?

H1 Apakah sesak nafas anda memburuk pada malam atau dini 1.Ya 2.Tidak ☐
0 hari?

H1 Apakah sesak nafas anda bersifat episodik (sewaktu-waktu 1.Ya 2.Tidak ☐

1 kambuh)?
H1 Apakah sesak napas anda seperti dibawah ini
2 a.Hanya timbul jika latihan/ exercise berat 1.Ya 2.Tidak ☐
b.Timbul jika berjalan tergesa-gesa walau mendatar, atau 1.Ya 2.Tidak ☐
berjalan mendaki
c.Berjalan lebih lambat dari pada orang lain yang sama usia 1.Ya 2.Tidak ☐
karena sesak napas, atau harus berhenti sesaat untuk
bernapas pada saat berjalan walau jalan mendatar
d.Harus berhenti bila berjalan 100 meter atau setelah 1.Ya 2.Tidak ☐
beberapa menit berjalan
e.Sesak napas tersebut menyebabkan kegiatan sehari-hari 1.Ya 2.Tidak ☐
terganggu atau sesak napas saat menggunakan atau
melepaskan pakaian
H1 Apakah anda mempunyai napas yang berbunyi (mengi)? 1.Ya 2.TidakH17 ☐
3
16
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
H1 Apakah oleh dokter, anda pernah didiagnosis penyakit di bawah ini?
4
a.PPOK (Penyakit Paru Obstruksi 1.Ya 2.Tidak ☐ c.Emfisema 1.Ya ☐
Kronik) 2.Tidak
b.Bronchitis Kronik 1.Ya 2.Tidak ☐ d.Asma 1.Ya ☐
2.Tidak
H1 Apakah anda pernah terapi, minum 1.Ya 2.TidakH17 ☐
5 obat/injeksi yang dianjurkan dokter
untuk penyakit PPOK?
H1 Sebutkan obat apa yang diberikan ...................................................................................
6
H1 Apakah ketika usia anak-anak, anda 1.Ya 2.Tidak ☐
7 sering mengalami infeksi saluran napas 3.Tidak tahu
berulang?

RIWAYAT PENYAKIT PPOK PADA KELUARGA

Apakah keluarga Anda ada yang pernah mengalami kondisi berikut di bawah ini
Ayah Ibu Saudara Kakek/Nenek Saudara Kandung
Kandung Ayah Ibu
 
(1) (2) (3) (4) (5)

a.Pernah 1. Ya ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya  ☐ 1. Ya  ☐

didiagnosis H18b(1) H18b(2 H18b(3) H18b(4) H18b(5)
PPOK oleh 2.Tidak ) 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
tenaga 8.Tidak 2.Tidak 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak tahu
H18 kesehatan? tahu 8.Tidak tahu tahu
tahu
b.Umur ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun
pertama kali
didiagnosis?

a. Meninggal 1. Ya ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya ☐ 1. Ya ☐

karena PPOK H19b(1) H19b(2) H19b(3) H19b(4) H19b(5)
(berdasarka 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak
n diagnosis 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak 8.Tidak tahu
H19 nakes) ? tahu tahu tahu tahu
b.Umur ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun
berapa
meninggal?

I. FAKTOR RISIKO

Ia. PENGGUNAAN TEMBAKAU DAN KEBIASAAN MEROKOK

Ia0 Apakah Anda pernah menghisap rokok atau menggunakan 1.Ya ☐
1 produk tembakau lainnya (misal
rokok lintingan, rokok pipa, cangklong, cerutu)? 2.Tidak  Bag. Ib

17
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
Ia0 Berapa umur Anda saat pertama kali mulai merokok, walaupun Umur:               tahun ☐☐
2 cuma satu hisapan?
ISIKAN DENGAN “88” JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT

Ia0 Apakah saat ini Anda merokok jenis produk 1.Ya, setiap hari ☐
3 tembakau apapun, seperti rokok pabrik, 2.Ya, kadang kadang -> Ia05
lintingan, cerutu atau pipa? 3.Sekarang Tidak, dulu pernah kadang-
kadang -> Ia06 4.Sekarang Tidak, dulu
pernah tiap hari->Ia06
Ia0 Berapa umur Anda saat mulai merokok setiap hari?           tahun ☐☐
4
ISIKAN DENGAN “88” JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT

Ia0 Jenis dan Jumlah Batang Rokok yang dihisap

5
  Jenis Rokok yang dihisap Jml batang Jenis Rokok yang dihisap Jml batang rokok yg
rokok yg dihisap per hari
dihisap per
hari
(1) (2) (1) (2)

a.Rokok 1.Ya ☐ ☐☐ d.Cerutu 1.Ya ☐ ☐☐

kretek 2.Tidak 2.Tidak 
 Ia05b Ia05e

b.Rokok putih 1.Ya ☐ ☐☐ e.Lainny 1.Ya ☐ ☐☐

(bukan a 2.Tidak  Ic
kretek) 2.TidakIa05
c
c.Rokok 1.Ya ☐ ☐☐
lintingan      
2.Tidak
Ia05d
SETELAH Ia05 -> BAGIAN Ic (Pollutan selain rokok)
Ia0 Pada umur berapa Anda berhenti merokok? ☐☐ tahun
6

LANJUTKAN KE BAGIAN Ib

Ib. PEROKOK PASIF

Ib0 Adakah orang yang merokok 1 .Ya ☐

1 setiap hari di dalam rumah 2.Tidak Ib05  
anda?
Ib0 Jika Ya, Sudah berapa bulan, ….. bulan
2 sebutkan ....... (bulan)
ISIKAN DENGAN “888” JIKA
RESPONDEN MENJAWAB
TIDAK INGAT
(1) (2)

18
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
Ib0 Rata-rata berapa jam dan …. jam …. menit
3 menit anda terpapar asap
rokok di rumah setiap hari ?
Ib0 Siapa yang merokok setiap hari di rumah? ISIKAN KODE 1=YA ATAU 2=TIDAK
4 a.Suami/ istri ☐ b.Orang tua/mertua ☐ c. Anak ☐
d.orang lain ☐
Ib0 Apakah anda terpapar asap rokok setiap hari di:
5
  Rata2 berapa jam Sudah berapa bulan anda terpapar asap
anda terpapar asap rokok setiap hari? ISIKAN DENGAN
Terpapar di: rokok setiap hari “888” JIKA RESPONDEN MENJAWAB
1.< 1 jam TIDAK INGAT
2.1 – 3 jam 3.> 3 jam
(1) (2) (3)

a. Di tempat 1.Ya ☐ Hari ☐ ☐☐☐ bulan

kerja 2.Tidak 
Ib05b
7. Tidak
Berlaku 
Ib05b
b. Dalam 1.Ya ☐ ☐ ☐☐☐ bulan
perjalanan 2.Tidak 
(di angkutan Ib05c
umum)
c.Di tempat 1.Ya ☐ ☐ ☐☐☐ bulan
umum 2.Tidak 
lainnya Bag Ic
Ic. POLLUTAN SELAIN ROKOK

Ic01 Pengalaman terpajan polutan di rumah/tempat tinggal

Dalam seminggu Rata-rata Selama

berapa hari berapa menit berapa bulan
Apakah di dalam rumah anda terpajan pollutan terpajan pollutan perhari anda (total) anda
dibawah ini? terpajan terpajan
pollutan pollutan
tersebut? tersebut?
1 2 3 4

a. asap dari bahan bakar 1.Ya ☐ ☐ Hari ☐☐☐ Menit ☐☐☐ Bulan
kayu 2.Tidak  Ic01b
b. asap dari bahan 1.Ya ☐ ☐ Hari ☐☐☐ Menit ☐☐☐ Bulan
bakar minyak/ kompor 2.Tidak  Ic02
Ic02 Pengalaman terpajan polutan di luar rumah/tempat tinggal

Apakah di luar lingkungan rumah anda terpajan Dalam seminggu Rata-rata Selama
pollutan dibawah ini? berapa hari berapa menit berapa bulan
terpajan pollutan perhari anda (total) anda
terpajan terpajan

19
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
 pollutan pollutan
tersebut? tersebut?
1 2 3 4

a. asap kendaraan 1.Ya ☐ ☐ Hari ☐☐☐ Menit ☐☐☐ Bulan

bermotor 2.Tidak  Ic02b
b. asap pembakaran/ 1.Ya ☐ ☐ Hari ☐☐☐ Menit ☐☐☐ Bulan
debu/ tambang/ 2.Tidak  Ic03
pabrik semen dekat
rumah
Ic03 Apakah anda sekarang bekerja atau 1. Ya ☐
pernah bekerja dilingkungan yang 2. Tidak, tetapi pernah bekerja sebelumnya
mengandung pollutan? 3. Tidak  Ic07
Ic04 Pengalaman terpajan polutan di lingkungan kerja

  Apakah di lingkungan kerja anda terpajan pollutan Dalam seminggu Rata-rata Selama
dibawah ini? berapa hari berapa menit berapa bulan
terpajan pollutan perhari anda (total) anda
terpajan terpajan
pollutan pollutan
tersebut? tersebut?
1 2 3 4
 
a.Asap dari mesin 1.Ya ☐ ☐ Hari ☐☐☐ Menit ☐☐☐ Bulan
bermotor 2.Tidak  Ic04b
b. Asap pembakaran 1.Ya ☐ ☐ Hari ☐☐☐ Menit ☐☐☐ Bulan
2.Tidak  Ic04c
c.Debu di tempat kerja 1.Ya ☐ ☐ Hari ☐☐☐ Menit ☐☐☐ Bulan
2.Tidak  Ic04d
d.Bahan kimia dan 1.Ya ☐ ☐ Hari ☐☐☐ Menit ☐☐☐ Bulan
bahan sintetis 2.Tidak  Ic04e
e.Asbes 1.Ya ☐ ☐ Hari ☐☐☐ Menit ☐☐☐ Bulan
2.Tidak  Ic04f
f..Arsen 1.Ya ☐ ☐ Hari ☐☐☐ Menit ☐☐☐ Bulan
2.Tidak  Ic04g
g.Chrom 1.Ya ☐ ☐ Hari ☐☐☐ Menit ☐☐☐ Bulan
2.Tidak  Ic04h
h.Hallo ether 1.Ya ☐ ☐ Hari ☐☐☐ Menit ☐☐☐ Bulan
2.Tidak  Ic04i
i.Bahan radiasi 1.Ya ☐ ☐ Hari ☐☐☐ Menit ☐☐☐ Bulan
2.Tidak  Ic05
Ic05 Dilingkungan mana anda bekerja?

a. Pertambangan 1.Ya ☐ f.Perkebunan 1.Ya ☐

(emas, timah, 2.Tidak  Ic05b 2.Tidak  Ic05g
tembaga, batubara)
b.Industri baja 1.Ya ☐ g.Peternakan 1.Ya ☐
2.Tidak  Ic05c 2.Tidak  Ic05h

20
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
 c.Industri pembuatan 1.Ya ☐ h.Pelapisan 1.Ya ☐
keramik 2.Tidak  Ic05d logam 2.Tidak  Ic05i
d.Konstruksi 1.Ya ☐ i. Penyulingan 1.Ya ☐
bangunan, industri 2.Tidak Ic05e nikel 2.Tidak  Ic05j
genting asbes
e.Galangan kapal 1.Ya ☐ j.Lainnya. 1.Ya, ☐
2.Tidak  Ic05f Sebutkan.....................
............
2.Tidak
Ic06 Apakah dalam bekerja anda menggunakan Alat 1.Ya ☐
Pelindung Diri (APD) seperti masker (respirator)? 2.Tidak
Apakah atap (plafon) rumah yang anda tempati 1.Ya ☐
Ic07
terbuat dari asbes? 2.Tidak 8.Tidak tahu

Id. KONSUMSI ALKOHOL

Id01 Apakah Anda PERNAH mengkonsumsi minuman beralkohol 1. Ya ☐

seperti bir, anggur, whiskey, tuak, arak dan lain sejenisnya? 2. Tidak  ke Bagian Ie. aktifitas
fisik
Id02 Apakah dalam 12 bulan yang terakir ini anda PERNAH 1. Ya ☐
mengkonsumsi minuman beralkohol seperti bir, anggur , 2. Tidak -> ke Bagian Ie.
whiskey, tuak, arak dan lain sebagainya? aktifitas fisik

Id03 Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering anda minum minuman beralkohol? ☐
1. Kurang dari satu kali dalam sebulan
2. 1-3 hari dalam sebulan 4. 5-6 hari dalam seminggu
3. 1-4 hari dalam semingu 5. Setiap hari
Id04 Apakah anda mengkonsumsi minuman beralkohol dalam 1.Ya ☐
30 hari terakhir? 2. Tidak -> ke Bagian Ie.
aktifitas fisik
Id05 Dalam 30 hari terakhir, jenis minuman beralkohol yang paling sering/biasa anda minum? ☐
1. Minuman dengan kadar alkohol rendah, misal: Bir Bintang, Bir Angker, Stout dlsb
2. Minuman dengan kadar alkohol sedang, misal:white wine, champagne, sparkling wine dlsb
3. Minuman dengan kadar alkohol tinggi, misal:whiskey, vodka, tequilla, spirit (bukan spiritus),
dlsb
4. Minuman tradisional tidak disuling (keruh), misal:saguer, laro, tuak biasa dlsb
5. Minuman tradisional disuling (bening), misal:cap tikus, sopi, tuak yg disuling, dlsb
6. Minuman oplosan, misal: minuman beralkohol dicampur spiritus, obat tidur, ekstasi dlsb

Id06 Dalam 30 hari terakhir, berapa kali anda minum setidaknya               kali ☐☐

satu standar (gelas/kaleng/botol kecil/sloki) minuman
beralkohol dalam setiap kesempatan.

Id07 Dalam 30 hari terakhir, ketika anda minum minuman standar (gelas / kaleng / botol ☐☐
beralkohol, rata-rata berapa banyak minuman beralkohol kecil / sloki)
yang anda minum dalam setiap kesempatan?
(gelas / kaleng / botol kecil / sloki) minuman beralkohol.
Id08 Dalam 30 hari terakhir, berapa jumlah terbesar minuman Standar (gelas / kaleng / botol ☐☐

21
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
 alkohol yang Anda konsumsi dalam satu kesempatan? kecil / sloki)
Jumlahkan semua jenis minuman beralkohol yang Anda
minum bila lebih dari satu jenis minuman beralkohol dalam
standar (gelas / kaleng / botol kecil / sloki) minuman
beralkohol.
Id09 Dalam 30 hari terakhir, berapa kali Anda minum sejumlah 5               kali ☐☐
standar (gelas / kaleng / botol kecil / sloki) atau lebih (untuk
laki-laki) / 4 standar (gelas/kaleng/botol kecil/ sloki) atau
lebih (untuk perempuan) minuman beralkohol pada tiap
kesempatan ?

Ie. AKTIFITAS FISIK

Pertanyaan-pertanyaan berikut menanyakan tentang waktu yang Anda gunakan untuk melakukan berbagai
jenis aktivitas fisik pada tiap minggu. Jawablah
pertanyaan-pertanyaan tersebut meskipun Anda tidak menganggap diri Anda sebagai seseorang yang aktif
secara fisik. Pikirkan terlebih dahulu tentang waktu yang Anda gunakan untuk melakukan pekerjaan. Pikirkan
pekerjaan sebagai sesuatu yang harus Anda lakukan seperti pekerjaan baik yang dibayar
maupun yang tidak dibayar, belajar/pelatihan, pekerjaan rumah tangga, panen tanaman di sawah atau di
kebun, memancing atau berburu makanan, dan juga mencari pekerjaan.
AKTIFITAS FISIK WAKTU MELAKUKAN PEKERJAAN

Ie01 Apakah pekerjaan Anda berhubungan dengan kegiatan dengan 1.Ya ☐

intensitas berat yang menyebabkan frekwensi nafas dan detak jantung 2.Tidak -> Ie04
meningkat cukup besar, seperti kegiatan pertanian, membawa atau
mengangkat beban berat, menggali atau pekerjaan konstruksi selama paling
sedikitnya 10 menit secara terus menerus?
Ie02 Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan kegiatan dengan intensitas             hari ☐
berat sebagai bagian dari pekerjaan?
Ie03 Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk .............Jam ☐☐
melakukan kegiatan dengan intensitas berat pada saat Anda bekerja? ..........Menit ☐☐
(ISI DALAM JAM DAN MENIT)
Ie04 Apakah pekerjaan Anda berhubungan dengan kegiatan dengan 1.Ya ☐
intensitas sedang yang menyebabkan sedikit peningkatan frekwensi nafas 2.Tidak -> Ie07
dan detak jantung, seperti berjalan cepat atau membawa beban ringan
selama paling sedikitnya 10 menit secara terus menerus?
Ie05 Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan kegiatan dengan intensitas             hari ☐
sedang sebagai bagian dari pekerjaan?
Ie06 Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk ............Jam ☐☐
melakukan kegiatan dengan intensitas sedang pada saat Anda bekerja? ..........Menit ☐☐
ISI DALAM JAM DAN MENIT)
AKTIFITAS FISIK WAKTU MELAKUKAN PERJALANAN

Ie07 Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda selama paling sedikitnya 10 menit 1.Ya ☐
terus menerus untuk bepergian dari satu tempat ke tempat lain? 2.Tidak -> Ie10
Ie08 Dalam seminggu, berapa hari Anda berjalan kaki atau bersepeda paling               hari ☐
sedikitnya 10 menit terus menerus untuk bepergian dari satu tempat ke
tempat lain?
Ie09 Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk ............Jam ☐☐

22
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
 berjalan kaki atau bersepeda untuk bepergian dari satu tempat ke tempat ..........Menit ☐☐
lain?
(ISI DALAM JAM DAN MENIT)
AKTIFITAS FISIK WAKTU LUANG/ REKREASI
Pada bagian ini pikirkan semua kegiatan rekreasional yang Anda lakukan
secara teratur/rutin dalam satu tahun, tidak termasuk kegiatan yang jarang Anda lakukan tiap tahunnya. Yang
termasuk kegiatan rekreasional adalah semua kegiatan olahraga (tidak termasuk kegiatan olahraga yang
ditujukan untuk pertandingan atau perlombaan pada perayaan tertentu), serta kegiatan yang Anda lakukan di
waktu luang, seperti berkebun, mengikuti kegiatan kesenian, memancing, mendaki gunung, piknik rutin,
bersepeda, lintas alam, pencinta alam, berlari, dll.
Ie10 Apakah Anda melakukan olahraga, latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi 1.Ya ☐
dengan intensitas berat yang menyebabkan peningkatan frekwensi nafas dan 2.Tidak ->
detak jantung yang cukup besar selama paling sedikitnya 10 menit secara Ie13
terus-menerus?
Ie11 Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan olahraga, latihan kebugaran               hari ☐
atau kegiatan rekreasi dengan intensitas berat?
Ie12 Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk ............Jam ☐☐
melakukan olahraga, latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan ..........Menit ☐☐
intensitas berat?
(ISI DALAM JAM DAN MENIT)
Ie13 Apakah Anda melakukan olahraga, latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi 1.Ya ☐
dengan intensitas sedang yang menyebabkan sedikit peningkatan frekwensi 2.Tidak
nafas dan detak jantung, selama paling sedikitnya 10 menit secara terus -> Ie16
menerus?
Ie14 Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan olahraga, latihan kebugaran               hari ☐
atau kegiatan rekreasi dengan intensitas sedang?
Ie15 Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk ............Jam ☐☐
melakukan olahraga, latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan ..........Menit ☐☐
intensitas sedang?
(ISI DALAM JAM DAN MENIT)
AKTIFITAS DUDUK DAN BERBARING
Pikirkan waktu Anda saat berbaring ataupun duduk saat bekerja dan di waktu luang, dalam alat transportasi
dari satu tempat ke tempat lainnya, atau duduk bersama teman, dan menonton televisi.
Bila responden sakit keras atau lumpuh sehingga harus duduk atau berbaring sepanjang hari, isikan “77”. Tidak
termasuk waktu untuk tidur.
Ie16 Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk duduk ............Jam ☐☐
atau berbaring? ..........Menit ☐☐
(ISI DALAM JAM DAN MENIT)

J. STATUS KESEHATAN MENTAL

 
Blok J menilai distres psikologik atau stres. Stres adalah reaksi psikologis akibat suatu hal yang membuat
seseorang harus melakukan adaptasi
DIBACA SERTA DIISI LANGSUNG OLEH RESPONDEN *JIKA RESPONDEN TIDAK MAMPU MEMBACA DAN
MENULIS -> HANYA DIPERKENANKAN DIBACAKAN OLEH PEWAWANCARA**
Pertanyaan Blok J ditujukan untuk kondisi 1 bulan terakhir ISIKAN DENGAN KODE 1=YA ATAU 2=TIDAK
TIDAK DIPERKENANKAN MENGOSONGKAN JAWABAN
J01 Apakah Anda sering sakit ☐ J11 Apakah Anda tidak bergairah dalam ☐
kepala? kegiatan
23
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
 sehari-hari?
J02 Apakah nafsu makan Anda ☐ J12 Apakah Anda merasa sulit untuk ☐
kurang? mengambil keputusan?
J03 Apakah Anda terganggu ☐ J13 Apakah pekerjaan Anda sehari-hari ☐
tidurnya? dirasakan
sebagai penderitaan?
☐ Apakah Anda tidak sanggup berperan secara ☐
J04 Apakah Anda mudah takut? J14 bermanfaat dalam hidup ini (merasa gagal,
hidup tidak berarti, dsb)?
J05 Apakah Anda merasa gugup, ☐ J15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap ☐
tegang/banyak pikiran? segala
hal?
J06 Apakah Anda mudah ☐ J16 Apakah Anda merasa sebagai seorang yang tidak ☐
gemetar? berguna?
J07 Apakah pencernaan Anda ☐ J17 Apakah Anda pernah memikirkan untuk ☐
terganggu (BAB terganggu, mengakhiri hidup/bunuh diri?
kembung, mencret)
J08 Apakah Anda sulit berfikir ☐ J18 Apakah Anda merasa letih sepanjang waktu? ☐
dengan jernih(pikiran
kosong, lambat, tidak
konsentrasi dll)
J09 Apakah Anda merasa tidak ☐ J19 Apakah Anda merasa perutnya tidak enak? ☐
bahagia?
J10 Apakah Anda menangis lebih ☐ J20 Apakah Anda mudah letih? ☐
sering?
J21 Apakah serangkaian pertanyaan di atas dibaca dan diisi langsung oleh 1.Ya ☐
responden ? 2.Tidak
CATATAN PENGUMPUL DATA:

24
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia
CATATAN SUPERVISOR:

25
Adaptasi dari Kohor PTM & TKA, PHBS, Kesling dari Kementrian Kesehatan
Reppublik Indonesia