INSTRUMEN SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah
kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Mawas Diri yang dilakukan oleh .....

Petugas Survey ……………………….,

(……………….) (……………………….)
Nama Responden

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

II. DATA KELUARGA*)

Status dlm

NO Nama Keluarga L/P Umur Pendidikan Pekerjaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
*) harap menunjukkan kartu keluarga

III. EKONOMI KELUARGA

1. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................
2. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (1)
b. Tradisional (dukun atau alternatif) (2)
c. Diobati sendiri (3)
d. Lain-lain, sebutkan : ..................................... (4)
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km (1) c. 6-10 km, ke .................................... (3)
b. 1-5 km (2) d. >10 km, ke .................................... (4)
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki (1)
b. Kendaraan pribadi (2)
c. Angkutan umum(3)
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
 a. BPJS Mandiri : 1. Ya 2. Tidak
b. KIS : 1. Ya 2. Tidak
c. BPJS Tenaga Kerja : 1. Ya 2. Tidak
d. Jamkesda (Waluya) : 1. Ya 2. Tidak
e. Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak
f. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2 (1)
b. Tidak, lanjut ke no 7 (2)
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit (1)
b. Bidan (2)
c. Dukun (3)
d. Rumah sendiri (4)
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter (1)
b. Bidan (2)
c. Dukun (3)
d. Sendiri / keluarga (4)

KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2017 dan 2018

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4
kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya (1)
b. Tidak, alasan : ....................... (2)

5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?

Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : .............................(1)
b. Tidak (2)
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
a. Tenaga Kesehatan (1)
b. Dukun bayi (2)
c. Lain-lain, sebutkan : .................. (3)
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2017-2018)
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : ………….................................. 2. Tidak
8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur? (tahun 2017-2018)
a. Ya (1)
b. Tidak (2)
9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya (1)
b. Tidak, alasan ............................. (2)
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya (1)
b. Tidak, alasan .............................. (2)
11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga
yang mempunyai balita)?
a. Ya (1)
b. Tidak, alasan :.............................. (2)
12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ......................................... (1)
b. Tidak (2)
13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
 (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan)
a. Ya (1)
b. Tidak, alasan : ......................................................................... (2)
14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ..................................... (1)
b. Tidak, alasan : ................................................. (2)
15. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya (1)
b. Tidak, alasan : .......................................................................... (2)
16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan
susu)
a. Ya (1)
b. Tidak, alasan : ...................................................................................... (2)
17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
(1)
b. Tidak, alasan : ......................................................................................
(2)
18. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka (1)
b. Wadah tertutup (2)

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit:
1. Batuk pilek
a. Ya, (1) sebutkan penderitanya ..............................Umur : .......... thn
b. Tidak (2)
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya (1) ....................................Umur : .......... thn
b. Tidak (2)
3. Malaria
Gejala : demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya (1) ....................................Umur : ……..... thn
b. Tidak (2)
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya (1) .................................... Umur : .......... thn
b. Tidak (2)
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya (1) ............................................ Umur : .......... thn
b. Tidak (2)
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya (1) .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak (2)
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya (1) ......................................... Umur : ......... thn
b. Tidak (2)
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya (1) ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak (2)

9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya (1) ............................................... Umur : ......... thn
b. Tidak (2)
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya (1) ............................................ Umur : ......... thn
b. Tidak (2)
11. Flu Burung
 Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas
yang mati mendadak, atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya (1) ..............................................Umur : ........... thn
b. Tidak (2)
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya (1) ...........................................Umur : ............thn
b. Tidak (2)

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan
memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat (1)
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat (2)
c. Tidak adasarana,alasan ................................................ (3)
2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur (1)
b. PDAM (2)
c. Sungai (3)
d. Lainnya,sebutkan : ....................................................... (4)
3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) (1)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh (2)
d. Lainnya, sebutkan .................................................................... (3)
4. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah (1)
b. Ada, diluar rumah (2)
c. Tidak ada, alasan...................................................................... (3)
5. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka (1)
b. Tertutup (2)
6. Lantai kamar mandi :
a. Tanah (1)
b. Semen (2)
c. Ubin/keramik (3)
d. Lainnya,sebutkan ...................................................................... (4)
7. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan (1)
b. Ke sawah atau kebun (2)
c. Ke selokan/sungai (3)
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL (4)
e. Lainnya, sebutkan ..................................................................... (5)
8. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup (1)
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup (2)
c. Tidak tersedia, alasan .............................................................. (3)
9. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia (1)
b. Tidak tersedia, alasan ................................................................(2)
10. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL (1)
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................. (2)
11. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup (1)
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar (2)
c. Tidak ada,................................................................................. (3)
12. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi. (1)
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi. (2)
 c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ..... (3)
13. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar (1)
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah. (2)
c. Plester/semen pada selruh ruangan. (3)
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar. (4)
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan. (5)
f. Lainnya, sebutkan : ...................................................................................... (6)
14. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab (1)
b. Ada, tidak terang dan lembab (2)
c. Tidakada ruangtidur,alasan ......................................................................... (3)
15. Atap rumah :
a. Seng/genting (1)
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa (2)
16. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes (1)
b. Triplex (2)
c. Anyaman bambu (3)
d. Tanpa langit-langit (4)
17. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah (1)
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah (2)
c. Tidak punya kandang,alasan ................................................................... (3)
18. Jenis hewan ternak :
a. Unggas (1)
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau (2)
c. Ikan (3)
d. Lainnya,sebutkan : ....................................................................................... (4)
19. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis. (1)
b. Ya, kurang dari 3 jenis. (2)
c. Tidak, alasan ............................................................................................ (3)
20. Kepadatan hunian = Luas Rumah = _______ =
Jumlah Anggota Keluarga
Luas Rumah (P x L) = ......... m2 ) Jumlah anggota keluarga = ........... orang
a. Padat (≤ 8 m2 per orang ) (1)
b. Tidak Padat ( >8 m2 per orang ) (2)

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya (1) b. Tidak (2)
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ?
a. Ya (1)
b.Tidak,alasan ........... (2)
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya (1)
b.Tidak, alasan ...........(2)
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya (1) b. Tidak (2)
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya (1)
b.Tidak, alasan ........... (2)
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya (1)
b.Tidak,alasan ............ (2)
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya. (1)
b. Tidak, alasan ........... (2)
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
 a. Ya. (1)
b.Tidak, alasan ............... (2)
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya. (1)
b. Tidak alasan ........... (2)
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya. (1)
b. Tidak, alasan............. (2)
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya. (1)
b. Tidak,alasan .................... (2)
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya. (1)
b. Tidak, alasan ................................ (2)
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
hari ?
a. Ya. (1)
b. Tidak, alasan ........................................................(2)
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya. (1)
b.Tidak,alasan ..........................................................(2)
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah
hari?
a. Ya. (1)
b.Tidak,alasan ...........................................................(2)

Ciamis, 5 Januari 2019

Penanggungjawab UKM Esensial Pengelola Program Promosi Kesehatan

Yeti Sumiati, SST. Dewi Gustini, AM.Keb., S.KM

NIP.19700122 199101 1 001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari

Tatang Koswara, SKM., S.Kep.

NIP.19700122 199101 1 001