PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT. PUSKESMAS SEGIRI
JL. Ramania 2 RT. 47 No. 12 Kelurahan Sidodadi Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 0852 5024 3580

Nama KK : ........................................... Nama Petugas Survei : ......................................

Umur : ........................................... Waktu Survei : ......................................
Pendidikan : ........................................... Kelurahan : Sidodadi / Dadimulya
Alamat : ....................................................... RT. : ..........
Jumlah Anggota Keluarga : ...........................................

Jumlah Bayi (0-6 bln) Jumlah Balita (1-5 thn) Jumlah Ibu Hamil Asuransi Yg Dimiliki : BPJS/ Tidak Punya
Lainnya, Sebutkan : ...........................

NO SURVEI MAWAS DIRI

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1 Bila Anda atau Anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat berobatnya?
a). Tenaga Kesehatan c). Diobati sendiri
b). Tradisional (dukun atau alternatif) d). Lain-lain, Sebutkan : ...................................
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan(Puskesmas, Pustu,Polindes,Praktek Swasta)yg ada?
a). Kurang dari 1 Km c). 6-10 Km
b). 1-5 Km d). >10 Km
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a). Jalan kaki c). Angkutan Umum
b). Kendaraan pribadi
4 Jaminan kesehatan yang Anda miliki?
a). BPJS/ KIS/JKN c). Iuran dana sehat
b). Asuransi lain, Sebutkan :................................ d). Tidak punya

B KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah dikeluarga Anda mempunyai Balita atau Ibu hamil ?
a). Ya, Lanjut ke No. 2 b). Tidak, Lanjut ke No. 12
2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a). Rumah sakit c). Dukun
b). Bidan d). Rumah Sendiri
3 Siapakah rencana penolong persalinannya?
a). Rumah sakit c). Dukun
b). Bidan d). Sendiri/ Keluarga
4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?
a). Tidak pernah, Alasan : ................................... c). 4 atau lebih
b). 1 - 3, Alasan : ...................................
5 Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
a). Ya, sebutkan : ...............................................
b). Tidak
6 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda?
a). Dokter c). Dukun
b). Bidan d). Sendiri/ Keluarga
7 Dikeluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a). Bayi : 1. Ya, penyebabnya : ................................................. 2. Tidak
b). Balita : 1. Ya, penyebabnya : ................................................. 2. Tidak
c). Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ................................................. 2. Tidak
 d). Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : ................................................. 2. Tidak
8 Dikeluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR cukup umur?
a). Ya
b). Tidak
9 Berapa usia anak terakhir Anda? ( .................Bulan)
10 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir anda ?
a). BCG e). Campak
b). Hepatitis B (....... Kali) f). Lainya, Sebutkan : ......................
c). DPT (........ Kali) g). Tidak lengkap sesuai usia
d). Polio (.......... Kali)

11 Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang (Posyandu/Puskesmas)

a). 17 kali, Alasannya : ........................................ b). 8 kali atau lebih
12 Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi/BGM/Buruk ?
a). Ya, Apa tindakan yang anda lakukan : ...........................................................
b). Tidak
13 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif ?
a). Ya, berapa lama (.............. bulan)
b). Tidak, Alasan : ..............................................
14 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI ? (..................................... Bulan)
15 Apakah dalam keluarga anda ada KB ?
a). Hormonal, sebutkan : .................................... c). Alamiah, sebutkan : ...................................
b). Non Hormonal, sebutkan : ............................ d). Menggunakan : ..........................................
16 Apa alasan anda memilih alat kontrasepsi tersebut ?
( ........................................................................................................................................................)
17 Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi ?
a). Ya
b). Tidak, Alasannya : .....................................
18 Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi anekaragam makanan / menu seimbang ?
a). Ya
b). Tidak, Alasanan : .....................................
19 Apakah keluarga anda mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari (dalam 1 minggu terakhir) ?
a). Ya
b). Tidak, Alasanan : .....................................
20 Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium ?
a). Ya
b). Tidak, Alasanan : .....................................
C SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang dijawab)
◎ Batuk, pilek ◎ Diare
◎ Malaria ◎ Campak (Gabagen)
◎ Deman Berdarah ◎ Cacar Air (Cangkrang)
◎ TBC ◎ Hepatitis (Sakit Kuning)
◎ Tifus ◎ Flu Burung
◎ Gatal-gatal

Jika ada salah satu diatas, isikan data dibawah ini :

NO PENYAKIT NAMA PENDERITA UMUR
1
2
3

4
5
6

7
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT. PUSKESMAS SEGIRI
JL. Ramania 2 RT. 47 No. 12 Kelurahan Sidodadi Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 0852 5024 3580

NAMA RESPONDEN : _________________________ KELURAHAN : Sidodadi / Dadimulya

NIK :_________________________ ALAMAT :__________________ RT:
NO PHBS TATANAN RUMAH TANGGA YA TDK
01 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan dan PUS ikut KB
02 Memberikan bayi ASI Eksklusif sampai dengan umur 6 bulan
03 Menimbang bayi dan balita, bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
04 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
05 Keluarga biasa menggunakan air bersih
06 Buang air bersih dijamban sehat
07 Keluarga melaksanakan PSN minimal seminggu 1 kali
Keluarga biasa makan anekaragam makanan dan sumber hewani 3 kali seminggu, biasa
08
menggunakan garam beryodium
09 Keluarga melakukan aktivitas fisik setiap hari
10 Keluarga tidak merokok di dalam rumah
NO PERILAKU ANGGOTA KELUARGA YA TIDAK
01 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok ?
02 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
03 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?
04 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minumMiras/Narkoba ?
05 Apakah anggotakeluarga Anda melakukan PSN minimal 1 minggu sekali ?
06 Apakah anggota keluarga Anda Melakukan aktifitas fisik/olahraga ?
07 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari ?
08 Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga ?
09 Apakah keluarga Anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
10 Apakah keluarga Anda biasa BAB di jamban ?
11 Apakah keluarga Anda biasa cuci tangan degan sabun setelah BAB ?
12 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa Menggosok kgigi minimal 2 kali sehari ?
13 Apakah keluarga Anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ?
14 Apakah keluarga Anda biasa makan 3 kali sehari ?
15 Apakah keluarga Anda makan buah dan sayuran setiap hari (dalam 1 minggu terakhir)?
16 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
17 Apakah keluarga Anda biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga min 30 menit tiap hari ?
18 Apakah keluarga Anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
19 Apakah keluarga Anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal 1 jam perhari ?
NO RUMAH SEHAT YA TIDAK
01 Tersedia air bersih (Dari PAM/Sumur/PAH) yang memenuhi syarat
02 Tersedia Jamban sehat (Leher angsa/cemplung/plengseng)
03 Tersedia sarana CTPS dan selalu mencuci tangan pakai sabun
04 Mempunyai Sarana Air Limbah (SPAL) dialirkan keresapan
05 Mempunyai tempat sampah yang memenuhi syarat
06 Letak kandang ternak terpisah dari rumah
07 Luas ruangan rumah cukup disbanding jumlah anggota keluarga (≥ 8 m2 per orang)
08 Rumah ada jendela dan ventilasi cukup
09 Pencahayaan cukup/ada genting kaca
10 Pencahayaan cukup/ada genting kaca
11 Dinding rumah semi permanen/setengah tembok dan kedap air
12 Lantai rumah bukan dari tanah
NO KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI) YA TIDAK
01 Menimbang berat badan secara teratur
02 Memberikan ASI saja kepada bayi sejak lahir sampai usia 6 bulan

03 Makan aneka ragam makanan setiap hari (Karbohidrat, Protein hewani & nabati, sayur & buah)

04 Menggunakan garam beryodium setiap memasak

Minum suplemen gizi sesuai anjuran
05 - Pemberian kapsul vit.A (untuk bayi, balita & bufas)
- Tablet FE rutin (untuk ibu hamil dan remaja putri (12 – 18 tahun)