PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGALILI
Jln. Malawatar-Nangalili, Desa Nangalili, Kec. Lembor Selatan
Email : puskesmanangalili12@gmail.com

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DESA/DUSUN :
KADER PELAKSANA :
I. DATA KELUARGA :
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

8. Apakah penerima PKH : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Posyandu) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. AsuransiSwasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidakmengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibuhamil?
a. Ya,lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil, dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
4. Bila mempunyai ada bayi < 2 tahun, dimana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
KHUSUS pertanyaan No. 5 – 13 berlaku untuk 2 tahun terakhir
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
6. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …..………............................ 2. Tidak
8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur? (tahun 2016-2017)
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan(Lihat KMS)
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan(lihat KMS)
a. Ya
b.Tidak, alasan ..................................... ...................................................................
11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
15. ApakahKeluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
18. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
C. SURVEILANS
Dalam 6 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit :

No Jenis Gejala Ya Nama Penderita Umur Tidak

Penyakit
1. Batuk pilek

2 Diare BAB cair > 3 kali/hari

3 Malaria Demam beberapa hari

dengan hasil
pemeriksaan darah
positif Malaria

4 TBC (Flek Batuk lama > 2 minggu,

paru) keringat dingin malam
hari, sesak napas

5 Demam Panas disertai nyeri

Tifus perut

6 Gatal-gatal

7 Hepatitis Nyeri perut, disertai

warna kuning pada
mata, kencing seperti
air teh

8 Diabetes Banyak minum, cepat

Mellitus lapar, sering kencing,
(Penyakit gula darah tinggi lebih
Gula) dari 120 mg/dl

9 Hipertensi pusing, tekanan darah

(darah tinggi lebih dari 120/80
tinggi) mmHg

10 Pneumonia sesak nafas, panas,

(balita) batuk

11 Sakit lain,
sebutkan…..

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Luas: ..............................m²
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih, jamban leher angsa, dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak ada sarana,alasan .......................................................................................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
 b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan.................................................................................................
6. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
7. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ............................................................................................
8. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ..................................
9. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,............................................................................................................
10. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
11. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : ..............................................................................................
12. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
13. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidak ada ruang tidur, alasan ...............................................................................
14. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
15. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan)
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyamanbambu
d. Tanpa langit-langit
16. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................
17. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
18. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyit, kencur, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
 b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
19. Apakah anda memanfaatkan tanaman tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakahadaanggotakeluarga Anda yang minum Miras?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organik,
anorganik, sampah lainnya)
a. Ya,Sudah
b. Belum
F. EKONOMI
1. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak

H. KESEHATAN REMAJA
(untuk anggota keluarga umur 10 -20 thn)
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang
Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6
bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiap kapan pertemuannya………………………………………….
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
(untuk anggota keluarga umur 45 thn ke atas )
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan?
Gejala ...........................................................................