I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/ Umur Pendidikan
P
7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. ..............
........... .......
........... .......
........... .......
.
8. Apakah penerima BLT
: 1. Ya 2. Tidak
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
H. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................
I. PELAYANAN PUSKESMAS
1. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan kesehatan di Puskesmas Talegong ?
a. Sangat bagus dan sangat cepat
b. Bagus dan cepat
c. Kurang dan lambat
d. Sangat kurang dan lambat
2. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas di Puskesmas Talegong ?
a. Sangat bagus
b. Bagus
c. Kurang
d. Sangat kurang
3. Bagaimana pendapat anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan yang anda
dapatkan ?
a. Sangat memuaskan
b. Memuaskan
c. Tidak memuaskan
d. Sangat memuaskan
4. Bagaimana waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan ?
a. Sangat cepat
b. Cepat
c. Lama
d. Sangat lam
5. Bagaimana pendapat anda tentang kebersihan dan kenyamanan lingkungan puskesmas
Talegong ?
a. Sangat nyaman
b. Nyaman
c. Tidak nyaman
d. Sangat tidak nyaman
SARAN /KRITIK...........................................................................................