INFORMED CONSENT

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS CURUG TAHUN 2021

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan untuk mengetahui permasalahan

kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey sangat berguna bagi

identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas

responden akan di jaga kerahasiannya. Terimakasih atas kesediaan Saudara mengikuti Survey

Mawas Diri.

Tandatangan

( )
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama : .............................................................................................
5.Alamat Desa: ....................................................................RT......./RW......
6. Pendidikan : .............................................................................................
7. Pekerjaan : .............................................................................................
8. Anggota keluarga
No Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

9. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

10. Apakah penerima BLT
: 1. Ya

2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. AsuransiSwasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidakmengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atauibuhamil?
a. Ya,lanjutke no 2
b. Tidak, lanjutke no 12
2. Bilamempunyaiibuhamil dimana rencanatempatmelahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3.Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga

KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................

5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?

Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibuhamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibumelahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………............................. 2. Tidak
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur? (tahun 2014-2015)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga
yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat
menikah? Dan berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
14. ApakahKeluarga Anda terbiasauntuksarapanpagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
 b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Luas: ..............................m²
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki
septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak adasarana,alasan .......................................................................................

3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :

(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
6.Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
17. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyamanbambu
d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................
20. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
atauP3K(betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak.
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakahadaanggotakeluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................

10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?

a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan.........................................................................................................
16. Apakahsampah yang andabuangsudahdipilahpilahsesuaijenisnya (organic,
anorganik, sampahlainnya)
a. YaSudah
b. Belum.

F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilanseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ? 
a. <800 per bulan 
b. 800 per bulan 
c. > 800 per bulan 
2. Berapakah rata-rata pengeluaranseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ? 
a. < 1 juta per bulan 
b. 1-2 juta per bulan 
c. > 2 juta per bulan 
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakahmenurutkeluargalingkungantempattinggalsudahterasaaman ? 
a. Ya 
b. Tidak, alasan.............. 
2. Jikakeluarga/anggotakeluargainginmelakukankegiatan di luarSalatiga, alattransportasiapakah
yang biasadigunakan ? 
a. Sepedakayuh 
b. Sepeda motor 
c. Mobil 
d. Lainnya........................ 

H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang
Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6
bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiapkapanpertemuannya………………………………………….
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
 a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................

------------------------------------------- Terima Kasih ------------------------------------------

VII. TANAMAN OBAT KELUARGA (TOGA)
No Pertanyaan Kategor Kode
i jawaban
1. Apakah anda mengetahui TOGA (Tanaman Obat Keluarga)? 1. Ya
2. Tidak
2. Apakah di rumah anda terdapat Tanaman Obat Keluarga 1. Ya
(TOGA)? (Contoh: Jahe,Kunyit,Temulawak,Kencur,dll) 2. Tidak
3. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran/kesehatan 1. Ya
tubuh? 2.Tidak
4. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk 1. Ya
menyembuhkan sakit seperti flu,masuk angin,batuk,dll? 2. Tidak

VIII. PENGETAHUAN UMUM TENTANG COVID-19

No Pertanyaan Kategori Kode
jawaban
1. Apakah Anda mengetahui perbedaan Rapid Test dan Test 1. Ya
Swab PCR? 2. Tidak
2. COVID-19 adalah penyakit yang tidak berbahaya dan sama 1. Benar
seperti flu biasa 2. Salah
3. Virus korona dapat bertahan hidup beberapa jam di luar tubuh 1. Benar
manusia 2. Salah
4. Virus korona tidak akan menular pada saat berbicara 1. Benar
2. Salah
5. Orang yang bisa menularkan COVID-19 hanyalah yang 1. Benar
memiliki gejala 2. Salah
6. Orang yang sehat tidak perlu memakai masker saat keluar 1. Benar
rumah 2. Salah
7. Gejala COVID-19 pada usia lanjut umumnya lebih berat dari 1. Benar
pada pada usia muda 2. Salah
8. Risiko kematian pasien COVID-19 lebih tinggi pada penderita 1. Benar
penyakit kronis 2. Salah
9. Anak -anak tidak termasuk kelompok yang berisiko karena 1. Benar
jarang terinfeksi COVID-19 2. Salah
10. New normal artinya adalah kembali kepada kebiasaan semula 1. Benar
sebelum munculnya wabah korona 2. Salah
11 Isolasi mandiri pada orang yang terinfeksi COVID-19 tidak 1. Benar
diperlukan bagi yang tidak memiliki gejala 2. Salah

IX. PERILAKU MASYARAKAT TENTANG 3M PENCEGAHAN COVID-19

No Pertanyaan Kategori Kode
jawaban
1. Saya mencuci tangan dengan sabun atau menggunakan hand 1. Selalu
setelah memegang benda – benda di tempat umum 2. Hampir
Selalu
3. Jarang
4. Tidak
 Pernah
2. Saya mandi dan mengganti pakaian setelah pulang dari 1. Selalu
berpergian 2. Hampir
Selalu
3. Jarang
4. Tidak
Pernah
3. Saya memakai masker bila berada di tempat umum (pasar, 1. Selalu
terminal,tempat sembahyang ,dll) 2. Hampir
Selalu
3. Jarang
4. Tidak
Pernah
4. Saya menjaga jarak minimal 1 meter dari orang lain saat 1. Selalu
berada di luar rumah 2. Hampir
Selalu
3. Jarang
4. Tidak
Pernah
5. Saya menjaga jarak dengan orang yang berusia lanjut 1. Selalu
2. Hampir
Selalu
3. Jarang
4. Tidak
Pernah
6. Saya menghadiri acara yang mengumpulkan banyak orang 1. Selalu
2. Hampir
Selalu
3. Jarang
4. Tidak
Pernah
7. Saya menggunakan fasilitas umum atau pergi ke tempat 1. Selalu
umum (transportasi umum,mall,pasar,tempat wisata) 2. Hampir
Selalu
3. Jarang
4. Tidak
Pernah
8. Saya mengonsumsi vitamin untuk meningkatkan daya tahan 1. Selalu
tubuh 2. Hampir
Selalu
3. Jarang
4. Tidak
Pernah

X. KESEHATAN LANSIA
No Pertanyaan Kategori Kode jawaban
PERTANYAAN INI DIAJUKAN JIKA DI RUMAH TANGGA TERDAPAT LANSIA (>60
TAHUN
1. Apakah terdapat Posbindu di sekitar rumah anda ? 1. Ya
2. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan Posbindu tersebut ? 1. Ya
2. Tidak

KELUHAN :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

SARAN :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….