KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI

UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB I 2022

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan
dimasyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survei ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan
masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terimakasih atas kesediaan saudara mengikuti survey mawas diri

Forum Kesediaan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Tim Puskesmas.

Petugas Survey .................................

(........................) (................................)
Nama responden

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Wilayah Posyandu :
Kelurahan :

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, kemana anda berobat ?
a. Tenaga kesehatan c. Diobati sendiri
b. Tradisional (dukun atau alternatif) d. Lain-lain:.................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek
Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki c. Angkutan umum
b. Kendaraan pribadi
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. Jamkesmas : 1. Ya 2. Tidak
b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak
c. Askes /Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit c. Dukun
b. Bidan d. Rumah sendiri

KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2021 dan 2022

3. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
(Bagi keluarga yang mempunyai bayi)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
4. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
(Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil)
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
 5. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
a. Tenaga Kesehatan c. Lain-lain :......................................................
b. Dukun bayi
6. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah,
<2500 gram) cukup umur? (tahun 2020-2021)
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi/ balita usia >10 bulan
a. Ya, imunisasi apa terakhir dan usia berapa?.....................................................
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
8. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya, sebutkan ........................................................................................................
b. Tidak, alasan ........................................................................................................

9. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita)?
a. Ya
b. Tidak, alasan :......................................................................................................
10. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
11. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
12. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : ................................................
13. Apakah di keluarga Anda ada remaja perempuan ?
a. Ya, apakah minum Tablet Tambah Darah (TTD) ?
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
14. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi menu seimbang (cukup sayur dan buah)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya, sebutkan merek :
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
16. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit :

1. Batuk pilek ?
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur............thn
b. Tidak
2. Diare (Gejala : BAB cair > 3 kali/hari ) ?
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur............thn
b. Tidak
3. Malaria, (Gejala : demam disertai menggigil) ?
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur...............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah ?
(Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan )
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur.............thn
b. Tidak
 5. TBC (Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari) ?
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur.............thn
b. Tidak

6. Demam Tifus (Gejala : panas disertai nyeri perut) ?

a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur.............thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal ?
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur............thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen) ?
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur.............thn
b. Tidak
9. Hepatitis ?
(Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur..............thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air) ?
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur..............thn
b. Tidak
11. Pneumoni (Balita) ?
(Gejala : sesak nafas, panas, batuk)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................Umur :................thn
b. Tidak
12. Pernah terinfeksi Covid-19 ?
(Gejala : sesak nafas, demam, batuk, pilek, hilang penciuman, lemas)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................Umur :................thn
b. Tidak
13. Apakah anda sudah pernah vaksinasi Covid 19?
a. Ya,
b. Tidak (Jika Tidak Alasan ...........................................................)

PENYAKIT TIDAK MENULAR

1. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat Hipertensi ( tekanan darah sistolik > 140 dan
diastolik> 90)?
A. Ada ( Lanjut ke pertanyaan ke dua)
B. Tidak ( Lanjut ke pertanyaan ketiga)

2. Apakah minum obat hipertensi secara teratur?

A. Ya
B. Tidak, alasan .........................................................................................................

3. Apakah ada keluarga yang riayat Diabetes Melitus?

A. Ada ( Lanjut ke pertanyaan ke empat)
B. Tidak ( Lanjut ke pertanyaan lima)

4. Apakah minum obat diabetes secara teratur?

A. Ya
B. Tidak, alasan .......................................................................................................

5. Apakah ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

A. Ada ( Lanjut ke pertanyaan ke enam)
B. Tidak ( Lanjut ke pertanyaan tujuh)

6. Apakah minum obat jiwa secara teratur?

A. Ya
B. Tidak, alasan .........................................................................................................
C. Apakah dipasung?.............alasan:………………………………………………..

7. Adakah anggota keluarga perempuan yang berumur 30-50 th sudah menikah, berapa
orang?.............................................................................................................
8. Apakah sudah melakukan pemeriksaan IVA Test? ................. tahun berapa? ........
(kalau belum apa alasannya?)........................................................................................
.....................................................................................................................................

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :

Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10
meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada
sarana,alasan ..........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...................................................
2. Sumber air bersih yang digunakan :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
1. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
2. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
3. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
4. Letak kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
5. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup

6. Lantai kamar mandi :

a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d. Lainnya,sebutkan ................................................................................................
7. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e. Lainnya, sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
9. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
10. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
11. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada,..................................................................................................
12. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
 13. Lantai rumah yang digunakan :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
14. Pencahayaan di Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
15. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
16. Langit-langit rumah yang digunakan : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
17. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidakpunya kandang,

18. Jenis hewan ternak :

a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d. Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
19. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c. Tidak, alasan .........................................................................................................
20. Kepadatan hunian :
a. Padat (< 8 m2 per orang )
b. Cukup ( 9 m2 per orang )
c. Tidak Padat ( ≥10 m2 per orang )
21. Apakah cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah?
a. Ya, minimal
b. Ya, cukup
c. Tidak

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

a. Ya, berapa orang ? =.................., usia ? = .................
b. Tidak, alasan .........................................................................................................
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1
minggu sekali?
a. Ya
b. Tidak, alasan ........................................................................................................
6 .Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar di jamban ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b. Tidak alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b. Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. b. Tidak, alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b. b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b. Tidak,alasan .........................................................................................................