PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

PUSKESMAS KEBONDALEM

NOMOR :
065/1/2022

PUSKESMAS KEBONDALEM
KABUPATEN PEMALANG
2022

0
 LEMBAR PENETAPAN

Dokumen ini ditetapkan sebagai Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas

Kebondalem, dan mulai berlaku sejak tanggal 1 januari 2022 dengan ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Pemalang, 1 Januari 2022

dr. Noor Faizah Maenofie

NIP. 19701204 200212 2 004

1
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENETAPAN
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang......................................................................................................4

B. Maksud Dan Tujuan..............................................................................................4

1. Maksud
2. Tujuan
3. Sasaran
C. Dasar Hukum........................................................................................................ 5

BAB II PEDOMAN TATA NASKAH

A. Penomoran Dokumen...........................................................................................6

B. Jenis Huruf............................................................................................................ 7

C. Kertas.................................................................................................................... 7

D. Batas Tepi............................................................................................................. 7

E. Penomoran paragraf.............................................................................................8

F. Batas awal Paragraf..............................................................................................8

G. Kop Surat.............................................................................................................. 9

H. Alamat Puskesmas................................................................................................9

I. Stempel............................................................................................................... 10

J. Paraf dan Penulisan Nama..................................................................................10

D. Garis Kewenangan dan Penandatanganan.........................................................11

E. Contoh naskah dinas dan formatnya...................................................................12

BAB III DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS 13

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber.................................................................13

1. Dokumen Internal 13
2. Dokumen Eksternal 13
B. Jenis Dokumen di Puskesmas............................................................................13

1. Dokumen Induk...................................................................................................13

2. Dokumen terkendali............................................................................................13

3. Dokumen tidak terkendali 13

4. Dokumen Kedaluwarsa 13
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan...............................................................14

1. Penyelenggaraan manajemen puskesmas: 14

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): 14
3. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM. 14
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) 14
BAB IV PENYUSUNAN DOKUMEN 15

2
 A. Kebijakan atau Surat Keputusan.........................................................................15

B. Manual Mutu.......................................................................................................17

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas...................................................................19

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan..............................................23

E. Pedoman/ Panduan.............................................................................................25

BAB V PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS 38

BAB VI PENUTUP 39
LAMPIRAN 40
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat penting dalam menjalankan kegiatan di
puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Hal
tersebut karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program
dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik di Puskesmas diharapkan fungsi-fungsi setiap personil
maupun bagian-bagian dari organisasi Puskesmas dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu
dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan,
Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara, logo, cap
dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas.
Agar para pelaksana kegiatan di Puseksmas memiliki acuan dan memudahkan
dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen.

B. Maksud Dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen di lingkungan
Puskesmas dalam pengelolaan persuratan dan akreditasi PUSKESMAS.

2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di PUSKESMAS dalam dalam rangka mendukung tertib

3
 administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di lingkungan serta menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten Pemalang untuk melakukan pendamping pada PUSKESMAS,
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
PUSKESMAS,
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
PUSKESMAS.

3. Sasaran
a. Kepala Puskesmas,
b. Penanggungjawab Program,
c. Pelaksana Program/kegiatan,
d. Tim Mutu/Akreditasi Puskesmas

C. Dasar Hukum
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan Reformasi birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah.
3. Peraturan Bupati Pemalang Nomor 68 Tahun 2018 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pemalang.

4
 BAB II
PEDOMAN TATA NASKAH

Dalam pedoman tata naskah diatur semua hal terkait penulisan dan penomoran,
penomoran puskesmas yang sebagaimana diatur dalam Pedoman Sistem Penomoran Surat
Pemerintah Kabupaten Pemalang yang disusun oleh Bagian Umum dan Perlengkapan
Setda Kabupaten Pemalang.tahun 2004 penjelasan sebagai berikut.
A. Penomoran Dokumen
Penomoran dokumen memiliki fungsi retrieving. Sistem penomoran dokumen di
puskesmas Kebondalem adalah sebagai berikut:
1. Penulisan singkatan dan kode penomoran
a. Penomoran kearsipan dokumen
Penomoran surat dan dokumen mengacu pada Pedoman Sistem
Penomoran Surat Pemerintah Kabupaten Pemalang yang disusun oleh
Bagian Umum dan Perlengkapan Setda Kabupaten Pemalang.tahun 2004.
Secara umum penomoran dirincikan sebagai berikut.
1) Kepegawaian dan Keuangan
Secara umum Kepegawaian nomor 800 dan Keuangan Menggunakan
nomor 900, bagian lain menyesuaikan.

b. Metode singkatan kode jenis dokumen ditetapkan sebagai berikut:

● PM = Pedoman Mutu.

● SOP = Standar Operasional Prosedur

● IK = Instruksi Kerja

● RMP = Rencana Mutu Pelayanan

● RMM = Rencana Manajemen Mutu

● DT = Daftar Tilik

● KA = Kerangka Acuan

● SK = Surat Keputusan

2. Penomoran dokumen
a. Penomoran SOP
Penomoran dokumen terbagi menjadi tujuh bagian, tiap-tiap bagian
dipisahkan oleh tanda baca garis miring terbalik (/).
1) Bagian Pertama adalah kode nama dokumen (SOP).
2) Bagian Kedua adalah kode Nomer Bab menggunakan angka arab (1).

5
 3) Bagian ketiga adalah kode nomer urut dokumen menggunakan angka
angka (1).
4) Bagian kelima adalah tahun terbit menggunakan angka (2022)
Contoh : penomoran SOP : SOP/1/1/2022
Penjelasan penomoran SOP, Bab 1, Nomor SOP 1, tahun 2022

b. Penomoran Surat Keterangan

Penomoran dokumen terbagi menjadi tiga bagian, tiap-tiap bagian
dipisahkan dengan tanda garis miling (/).
1) Bagian pertama adalah nomor jenis kearsipan (800/900)
2) Bagian kedua adalah urutan jenis dokumen dimana Setiap BAB dimulai
dari angka satu menggunakan angka arab (contoh : 1).
3) Bagian keenam adalah tahun pembuatan menggunakan angka ditulis
lengkap (2016)
Untuk penomoran jenis ini yang masuk dalam kategorinya adalah jenis :
Surat Keterangan,
Contoh : 800/1/2017
c. Penomoran Pedoman/ Panduan
Penomoran dokumen terbagi menjadi tiga bagian, tiap-tiap bagian
dipisahkan dengan tanda garis miling (/).
1) Bagian pertama adalah nomor urut pedoman
2) Bagian Kedua adalah kode Nomer Bab menggunakan angka arab
(contoh : 1).
3) Bagian keenam adalah tahun pembuatan menggunakan angka ditulis
lengkap (2016)
Untuk penomoran jenis ini yang masuk dalam kategorinya adalah jenis :
Surat Keterangan,
Contoh : 800/1/2017

d. Penomoran Lain
Untuk jenis penomoran surat menyurat lain menggunakan nomor yang
sudah diurutkan oleh bagian tata usaha.

B. Jenis Huruf
Untuk pengetikan dokumen SK atau kebijakan menggunakan bookman old style
ukuran 12, normal, spasi 1 sampai 1,5 disesuaikan dengan format laporan, kapasitas
kertas dan huruf, sedangkan panduan, pedoman atau manual, kerangka acuan, dan
dokumen lainnya menggunakan jenis huruf Arial ukuran 11, normal, spasi 1 sampai 1,5
disesuaikan dengan format laporan, kapasitas kertas dan huruf. Untuk Standar
Operasional prosedur menggunakan jenis huruf Arial ukuran 11 di bagian nomor
dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halam jenis huruf Arial ukuran 8.

C. Kertas
Ukuran penggunaan kertas yang di gunakan :
1. Kertas HVS
2. Ukuran kertas F4 (21.5 cm x 33 cm)
3. Berat kertas 70 gr atau menyesuaikan.

D. Batas Tepi

6
 1. Untuk halaman dokumen dengan orientasi potrait :
a. Batas atas : 2 cm
b. Batas bawah : 2 cm
c. Batas kiri : 3 cm
d. Batas kanan : 2 cm
2. Untuk halaman dokumen dengan orientasi landscape :
a. Batas atas : 3 cm
b. Batas bawah : 2 cm
c. Batas kiri : 2 cm
d. Batas kanan : 2 cm

E. Penomoran paragraf
1. Menggunakan format sebagai berikut :
a. Judul bab berada di tengah, huruf kapital, diikuti angka romawi dengan ukuran
14, contoh:

BAB I
PENDAHULUAN

b. Sistem Penomoran dengan format sebagai berikut

Judul Sub Bab (nomor tingkat 1)
1. Nomor tingkat 1
a. Nomor tingkat 2
1) Nomor tingkat 3
a) Nomor tingkat 4
(1) Nomor tingkat 5
(a) Nomor tingkat 6

F. Batas awal Paragraf

Berikut adalah batas dari masing-masing tingkatan paragraf dengan disesuaikan
penomorannya.
1. Batas inden baris pertama adalah 0,5 cm sebelah kanan dari batas tepi kiri, batas
inden gantung adalah 1,25 cm sebelah kanan dari batas tepi kiri.
2. Batas inden baris pertama adalah 1,25 cm sebelah kanan dari batas tepi kiri,
batas inden gantung adalah 2 cm sebelah kanan dari batas tepi kiri.
1. Batas inden baris pertama adalah 2 cm sebelah kanan dari batas tepi kiri,
batas inden gantung adalah 2,75 cm sebelah kanan dari batas tepi kiri.
1) Batas inden baris pertama adalah 2,75 cm sebelah kanan dari batas
tepi kiri, batas inden gantung adalah 3,5 cm sebelah kanan dari batas
tepi kiri.
b) Batas inden baris pertama adalah 3,5 cm sebelah kanan dari

7
 batas tepi kiri, batas inden gantung adalah 4,25 cm sebelah kanan
dari batas tepi kiri.

(1) Batas inden baris pertama adalah 4,25 cm sebelah kanan dari
batas tepi kiri, batas inden gantung adalah 5 cm sebelah
kanan dari batas tepi kiri.
(a) Batas inden baris pertama adalah 3,5 cm sebelah kanan
dari batas tepi kiri, batas inden gantung adalah 4,25 cm
sebelah kanan dari batas tepi kiri.
G. Kop Surat
Kop surat terdiri dari 3 baris huruf dengan menggunakan spasi 1 dan dengan text Bold
detailnya :
a. Lambang Kabupaten Pemalang berada di tengah kolom, berwarna dengan tinggi
2 cm dan lebar menyesuaikan.
b. Tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG”, Untuk pengetikan dokumen
SK atau kebijakan menggunakan bookman old style ukuran 14 berada di kolom
tengah baris pertama, sedangkan panduan, pedoman atau manual, kerangka
acuan, Standar Operasional Prosedur dan dokumen lainnya menggunakan jenis
huruf Arial ukuran 14 berada di kolom tengah baris pertama.
c. Tulisan “DINAS KESEHATAN”, Untuk pengetikan dokumen SK atau kebijakan
menggunakan bookman old style ukuran 14 berada di kolom tengah baris kedua,
sedangkan panduan, pedoman atau manual, kerangka acuan, Standar
Operasional Prosedur dan dokumen lainnya menggunakan jenis huruf Arial
ukuran 14 berada di kolom tengah baris kedua.
d. Tulisan “PUSKESMAS KEBONDALEM”, Untuk pengetikan dokumen SK atau
kebijakan menggunakan bookman old style ukuran 14 berada di kolom tengah
baris ketiga, sedangkan panduan, pedoman atau manual, kerangka acuan,
Standar Operasional Prosedur dan dokumen lainnya menggunakan jenis huruf
Arial ukuran 14 berada di kolom tengah baris ketiga.

Contoh Format Kop Surat SK :

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM

Contoh Format Kop Surat panduan, pedoman atau manual, kerangka acuan,
Standar Operasional Prosedur dan dokumen lainnya :

8
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM

H. Alamat Puskesmas
1. Posisi Posisi Penulisan alamat diletakan dibawah posisi kertas dengan batas
bawah 1 cm, alamat surat tidak selalu dicantumkan di semua naskah dinas, jenis
huruf menggunakan Arial.

Contoh :

Jalan. Cisadane No. 13 Kebondalem Pemalang 52312 Telepon (0284) 3290417

email : puskesmaskebondalempemalang@gmail.com
Website : pkmkebondalem.pemalangkab.go.id

I. Stempel
1. Bentuk dan ukuran
Bentuk dan ukuran stempel stempel puskesmas dengan mengacu pada peraturan
bupati tahun 2018 tentang stempel UPT dengan perincian :
a. Diameter Luar 4 cm
b. Diameter dalam 3,8 cm
c. Lingkaran dalam 2,7 cm
d. Lebar garis tengan dengan garis sejajar atas bawah berjarak 1 cm dari masing-
masing garis.

Contoh Stempel :

3,8 cm 4 cm
1 cm 2,7 cm

Cap stempel puskesmas terletak tepat mengenai tanda tangan pada dokumen.
Cap stempel terkendali, tidak terkendali dan kedaluwarsa terletak pada pojok kanan

9
 atas halaman pertama dokumen.

J. Paraf dan Penulisan Nama

Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf
terlebih dahulu oleh semua pejabat terkait di bawahnya secara berjenjang untuk
bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut
sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan kotak paraf tersebut pada
lembar terakhir naskah dinas di bawah nama pejabat yang akan menandatangani.
Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah
dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
1. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar pertama.
Untuk keamanan isi naskah dinas surat yang jumlahnya lebih dari satu halaman,
sebelum naskah dinas surat tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap
halaman.

2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang lebih dari satu
lembar, setiap lembarnya dibubuhkan paraf Kepala Perangkat Daerah pengolah
pada pojok kiri kertas bagian bawah.

K. Garis Kewenangan dan Penandatanganan.

3. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam
organisasi atau instansinya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat
dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang.
Garis kewenangan digunakan jika naskah dinas ditandatangani oleh pejabat
yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
4. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas adalah sebagai
berikut:
a. Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika dipenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut diberikan secara tertulis dalam
surat kuasa, keputusan, mandat, instruksi, atau disposisi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
3) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tingkat dihitung dari
pelimpahan jenjang pertama. Dikecualiakan dari ketentuan pelimpahan
paling banyak dua tingkat untuk keputusan yang berkaitan dengan
urusan kepegawaian;
4) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada
pada pejabat yang diatasnamakan;

10
 5) Pejabat yang menerima wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang memberi
pelimpahan wewenang; dan
6) Penomoran naskah dinas a.n. menggunakan nomor pejabat yang
menandatangani.

Format:
a.n. Kepala Puskesmas
Kepala Bagian TU

Nama Pejabat
NIP

Contoh:
a.n. Kepala Puskesmas
Kepala Bagian TU

Untung Suseno Sutarjo

NIP 19581017198403100

L. Contoh naskah dinas dan formatnya.

Tata cara dan format pengetikan surat dan naskah dinas lainya berpedoman
pada Perbup No 68 Tahun 2018 dan contohnya terlampir di lampiran tata naskah.

11
 BAB III
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal
yang ditetapkan oleh Kepala PUSKESMAS. Dokumen internal tersebut disusun
dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan Puskesmas untuk
memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten Pemalang dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di puskesmas tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen di Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas dan tersimpan
dalam tempat penyimpanan sesuai dengan aturan yang berlaku.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada tanda/stempel "TERKENDALI".

3. Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel "TIDAK TERKENDALI". Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab admen dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan

12
 pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel "KADALUWARSA". Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan
RPK
3. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

13
 BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Kebijakan atau Surat Keputusan

Kebijakan adalah Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala PUSKESMAS
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Pemalang.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari keputusan.
Format Surat Keputusan disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital berada ditengah:
a. Kebijakan : memuat tulisan “KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KEBONDALEM”.
b. Nomor : tulisan “NOMOR………TAHUN…….” , kapital diikuti dengan
nomor surat sesuai sistem penomoran di Puskesmas.
c. Judul : tulisan “TENTANG” pada baris pertama, kemudian judul surat
keputusan pada baris kedua , semua memakai huruf kapital.
d. Kalimat “KEPALA PUSKESMAS KEBONDALEM” diakhiri tanda baca
koma (,).
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Kata menimbang ditulis dengan huruf “M” kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata "bahwa" dengan "b" huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
4) Konsideran diberi nomor urut dengan huruf kecil alfabet.
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata "mengingat" diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,

14
 diawali huruf “M” kapital diakhiri tanda baca titik dua (:).
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
5) Konsideran diurutkan dengan angka arab.
3. Diktum:
a. Diktum "MEMUTUSKAN" ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
c. Nama keputusan ditulis “KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KEBONDALEM TENTANG “ kemudian diikuti dengan judul keputusan
(pembukaan bagian c), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Ketiga : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat Keputusan, dan

pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Surat Keputusan, Kaki memiliki batas inden 6,5
cm sebelah kanan dari batas tepi kiri. Kaki memiliki pengundangan
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat ditulis “Ditetapkan di Kebondalem” pada beris pertama,
kemudian tulisan “pada tanggal “ diikuti dengan tanggal surat ditetapkan
pada baris kedua.
b. nama jabatan ditulis “Kepala Puskesmas Kebondalem” diakhiri dengan
tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani huruf kapital tanpa Nomor
Induk Pegawai (NIP).

6. Penandatanganan:

15
 Surat Keputusan Kepala PUSKESMAS ditandatangani oleh Kepala
puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus mencantumkan “LAMPIRAN SURAT
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBONDALEM” pada baris
pertama, kemudian “NOMOR “ diikuti dengan nomor surat pada baris
kedua, kemudian “TENTANG “ diikuti judul surat keputusan pada baris
ketiga dan “LAMPIRAN KE “ diikuti nomor urut lampiran memakai angka
romawi. Semua ditulis dengan huruf kapital pada sisi kiri atas.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dengan
kaidah sesuai yang disebutkan pada point 5 huruf b, c dan d.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

16
 F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan Tinjauan Manajemen
c. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

17
 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
5. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
6. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
7. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Pada bagian kaki Memuat tanda tangan sesuai dengan kaidah penulisan kaki
pada surat keputusan poin 5 huruf b, c dan d.
VIII. Lampiran (jika ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan

18
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

BAB II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Kabupaten Pemalang,Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

19
 BAB III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan

BAB IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
C. penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
B. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
C. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
D. Program Kerja Pengembangan Manajemen
E. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
F. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Pada bagian kaki Memuat tanda tangan sesuai dengan kaidah
penulisan kaki pada surat keputusan poin 5 huruf b, c dan d.
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten Pemalang, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) Kabupaten Pemalang sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.

20
 d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya

Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.

f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.

21
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diarti kan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang

dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lain.

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses.
Penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir
bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten Pemalang selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten Pemalang akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan,
selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten
Pemalang. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan
RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya
Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.

22
 Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.

b. Tahap analisis situasi.

Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1. Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2. Menetapkan urutan prioritas masalah,
3. Merumuskan masalah,
4. Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1. Kegiatan tahun yang akan datang,
2. Kebutuhan sumber daya,
3. Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:

23
 a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan dalam hal ini termasuk pedoman penyusunan
Tata Naskah. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diarti
kan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut,
kecuali pada dokumen ini.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum PUSKESMAS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan

24
 3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I PENDAHULUAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
d. Format Pedoman Penyusunan Dokumen
BAB I PENDAHULUAN
BAB II PEDOMAN TATA NASKAH
BAB III DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
BAB IV PENYUSUNAN DOKUMEN
BAB V PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
BAB VI PENUTUP

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas. Puskesmas harus

25
 mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh bagian Tata Usaha
Puskesmas.
Untuk dokumen eksternal yang ditetapkan sebagai pedoman internal
puskesmas, maka format baku sistematikanya disesuaikan dengan sistematika pada
dokumen eksternal tersebut.
Sampul depan pedoman secara berurutan memuat judul pedoman, dengan
huruf kapital ukuran 12 , nomor pedoman dengan huruf kapital ukuran 12, logo
pemda kabupaten Pemalang dengan tinggi 3 cm dan lebar menyesuaikan , nama
puskesmas dengan huruf kapital ukuran 12 , nama kabupaten/kota dengan huruf
kapital ukuran 12 , tahun dibuatnya pedoman dengan angka arab.Semua disusun
secara simetris rata tengah.Contoh sampul depan sesuai dengan sampul depan
dokumen ini.

d. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program/kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana,
Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan
sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten Pemalang atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai
berikut:

1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu

26
 antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi "SMART" yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyekti f baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif,
yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang
sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat,
dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5) Efective:
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang bersangkutan
dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya yang tersedia.
6) Sensitive:
Harus cukup flesibel dan sensitive terhadap perubahan/ penyesuaian
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan
7) Time specific:
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan, triwulan,
tahunan dsb)
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Ganti:.
8. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi seti ap berapa bulan

27
 sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran
Pada halaman pertama kerangka acuan diberi Kop sesuai dengan kaidah
pembuatan Kopsurat dalam dokumen ini. Nomor Kerangka Acuan ditulis setelah judul
dengan huruf kapital ukuran 12. Kemudian pada halaman terakhir kerangka acuan
ada bagian kaki sesuai dengan bagian ketentuan bagian kaki kebijakan atau surat
keputusan poin 5 huruf b dan c, nama jelas kepala puskesmas ditulis dengan gelar
memakai huruf kecil, kecuali pada huruf pertama, nomor induk pegawaiberada
dibawah nama, penulisan nomor induk pegawai sesuai dengan Peraturan Kepala
Badan Kepegawaian Negara No. 22 tahun 2007 tanggal 28 maret 2007 tentang
Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil.

e. Standar operasional prosedur (SOP)

Dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah " Standar
Operasional Prosedur " (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Bupati
Pemalang Nomor 35 tahun 2012.
1. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
2. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan

28
 pekerjaannya.
3. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) Kabupaten Pemalang, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan Nomor 35 tahun 2012 atau pada contoh format
SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah "Format" SOP yang digunakan dalam satu institusi harus "
SERAGAM'
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.

Contoh Format SOP sebagai berikut:

1) Heading SOP
Heading SOP pada dasarnya berupa tabel 3 x 2. Pada pojok kiri
atas berisi logo Pemda Kabupaten Pemalang berwarna dengan tinggi
3 cm dan lebar menyesuaikan. Pada pojok kanan atas berisi logo
puskesmas dengan tinggi 3 cm dan lebar menyesuaikan.
Pada Kop SOP menggunakan huruf Arial dengan detail ukuran:
a. Judul SOP ukuran 11 ,
b. Tulisan “SOP” ukuran 11,
c. Nomor dokumen SOP ukuran.
d. Terbitan SOP ukuran 8.
e. No revisi SOP dengan ukuran 8.
f. Tanggal terbit SOP dengan ukuran 8.
g. Halaman SOP dengan ukuran 8.
h. Pada kolom kiri bawah berisi “Ditetapkan oleh : Kepala
Puskesmas Kebondalem dengan ukuran 11 dalam format 2
baris.
i. Pada kolom kanan bawah tertulis nama lengkap kepala
puskesmas dengan gelar pada baris pertama dengan ukuran
11, dan Nomor Induk Pegawai (NIP) pada baris kedua dengan
ukuran 11. Penulisan NIP sesuai dengan Peraturan Kepala
Badan Kepegawaian Negara No. 22 tahun 2007 tanggal 28
maret 2007 tentang Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil.

29
 Contoh heading SOP

JUDUL SOP

No. Dokumen :

Terbitan :
SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :

Ditetapkan Oleh: Tanda Tangan (Nama Kepala dan Gelar

Kepala Puskesmas NIP.)
Kebondalem

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan heading.
2) Komponen SOP
Tabel Komponen SOP menyatu dengan tabel heading SOP, font
berukuran 11. Pada baris bagan alir , ukuran font menyesuaikan.
Contoh komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-langkah
6. Diagram Alir (boleh ada atau tidak
ada)
7. Unit terkait
8. Rekam Histori
No Halaman Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal
Berlaku

3) Petujuk Pengisian SOP

a. Heading diisi sebagai berikut:
1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
3) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas Kebondalem, dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
4) Terbitan : di isi dari cetakan keberapa saat di cetak, dengan
dimulai dari angka 1 untuk cetakan pertama dan 2 untuk
cetakan kedua sampai diteruskan selanjutnya.

30
 5) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.
6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas Kebondalem: diberi
tandatangan Kepala puskesmas Kebondalem dan nama jelas.
4) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
"Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...".
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
SK: 800/5/2019 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuanpenyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Langkah-Langkah: Bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu. Untuk menjabarkan prosedur langkah
kegiatan harus menggunakan narasi secara detail dan dengan
dilengkapi diagram alir, atau hanya menggunakan narasi tanpa
diagram alir.
6) Diagram Alir boleh ada boleh tidak ada : berisi penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
7) Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
8) Rekam Historis : berisi perubahan halaman.
Dari kedelapan isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.

1. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya

31
 dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal

satu simbol, yaitu simbol balok:

b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

4. Syarat penyusunan SOP:

1. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala PuskesmasKebondalem hanya untuk menanggapi
dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2. SOP harus merupakan flowcharting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
5. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu

32
 kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien.

5. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.

6. Evaluasi isi SOP

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4) Adanya perubahan fasilititas.
d. Peraturan Kepala PUSKESMAS tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala PUSKESMAS.

33
7. Rekam implementasi
a. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
b. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Puskesmas harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen puskesmas
dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman
ini.

34
 BAB V
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas. Tujuan Pengendalian
Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
A. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
B. Penyusunan Dokumen

35
 Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas dan Penanggung jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut:
1. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu,
2. Fungsi tim mutu Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
a. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
b. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit,
c. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
puskesmas.
C. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
D. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
E. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu sebagai Petugas Pengendali
Dokumen atau disebut dengan Sekretaris Mutu untuk menjaga penyebaran dokumen
dan mencatat letak-letak dokumen yang ada.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1. Penomoran dokumen
a. Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah PUSKESMAS, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas
sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga

36
 untuk seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel "Kedaluwarsa" dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
F. Tata Cara Penyimpanan dokumen
1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di Bagian Sekretaris Mutu, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman pengendalian dokumen. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
Bagian Sekretaris Mutu sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Bagian Sekretaris Mutu dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku
di Puskesmas.
3. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
4. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen Puskesmas dikelompokan masing-
masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengandiurutkan sedap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftarsecara berurutan.

37
G. Revisi atau perubahan dokumen
1. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
2. Sedap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
3. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
4. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini
(untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

38
 BAB VI
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen adalah "Tulis yang dikerjakan dan kerjakan yang ditulis,
bisa dibuktikan serta dapat ditelusuri dengan buktinya". Namun pada penerapannya tidaklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu
dan mau menyusun dokumen tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan
Dokumen Puskesmas diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam menyusun dokumen-
dokumen yang diperlukan.

39
 LAMPIRAN
Lampiran 1. Contoh Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS KEBONDALEM

NOMOR :

TENTANG
JUDUL SURAT KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS KEBONDALEM,

Menimban : a. bahwa konsideran ini dimulai dengan huruf kecil dan

g diakhiri dengan tanda baca titik koma;
b. bahwa konsideran ini selalu dimulai dengan kata
“bahwa”;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBONDALEM

TENTANG JUDUL SURAT KEPUTUSAN.
KESATU : Pelaksanaan SK……
Contoh : Pelaksanaan kegiatan pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja dilaksnakan sesuai dengan regulasi
yang berlaku
KEDUA : Tujuan SK
Contoh : Pengawasan, Pengendalian Dan Penilaian
Kinerja bertujuan untuk memastikan kalau kegiatan yang
dilaksanakan sudah sesuai rencana dan hasil capaian
kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan
KETIGA : Surat keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki sesuai
ketentuan.

Ditetapkan di Pemalang
Pada tanggal 3 Januari 2022

Kepala Puskesmas Kebondalem,

NOOR FAIZAH MAENOFIE

40
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBONDALEM
NOMOR
TENTANG JUDUL SURAT KEPUTUSAN
LAMPIRAN KE I

Lampiran ini pada halaman pertama memuat nomor dan judul surat
keputusan dan pada halaman terakhir memuat kaki surat.

Kepala Puskesmas Kebondalem,

NOOR FAIZAH MAENOFIE

41
 JUDUL SOP
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh: dr.Noor Faizah Maenofie,M.Kes
Kepala Puskesmas Kebondalem

Lampiran 2. Contoh SOP

1. Pengertian Judul SOP adalah yang menjadi judul dalam SOP ini.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan judul

SOP.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kebondalem Nomor

SK/1/AK/…./2022 tentang Judul Surat Keputusan.

4. Referensi Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi.

5. Langkah-langkah 1. langkah awal digambar dengan diagram oval.

2. langkah proses ini digambar dengan diagram segi empat.
3. langkah keputusan ini digambar dengan diagram belah ketupat.

6. Diagram Alir 1. langkah awal digambar dengan diagram oval.

(Boleh ada Boleh 2. langkah proses ini digambar dengan diagram segi empat.
Tidak ada) 3. langkah keputusan ini digambar dengan diagram belah ketupat.
4. langkah proses ini digambar dengan diagram segi empat.
5. langkah penghubung ini digambar dengan diagram lingkaran.
6 langkah akhir ini digambar dengan diagram oval.
7. Unit Terkait Kepala Puskesmas dan Karyawan Puskesmas

8.Bagian Rekaman Historis

No Halaman Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Berlaku

Lampiran 3. Contoh Surat Perintah

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

42
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
SURAT PERINTAH
NOMOR................................

Nama : ...................................................
Jabatan : BUPATI PEMALANG

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : ...........................................
b. Jabatan : ..........................................

Untuk : ..........................................

Ditetapkan di .........................
pada tanggal.........................

Kepala Puskesmas,

Tanda tangan dan stempel NAMA

(dengan gelar)

Jalan. Cisadane No. 13 Kebondalem Pemalang 52312 Telepon (0284) 3290417

email : puskesmaskebondalempemalang@gmail.com
Website : pkmkebondalem.pemalangkab.go.id
Lampiran 4. Contoh Surat Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM

NOTA DINAS

43
Kepada
Lewat
Dari
Tanggal
Nomor
Tembusan
Lampiran
Hal

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

KEPALA ........................

Tanda tangan

NAMA (dengan gelar)

Pangkat
NIP.

Jalan. Cisadane No. 13 Kebondalem Pemalang 52312 Telepon (0284) 3290417

email : puskesmaskebondalempemalang@gmail.com
Website : pkmkebondalem.pemalangkab.go.id

44
 Lampiran 5. Contoh Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM

Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun

Nomor : ……………………………. Kepada Yth.

Sifat : .........................................
Lampiran : ……………………………
Hal : Undangan...............

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

KEPALA ........................

Tanda tangan

NAMA (dengan gelar)

Pangkat
NIP.

Jalan. Cisadane No. 13 Kebondalem Pemalang 52312 Telepon (0284) 3290417

email : puskesmaskebondalempemalang@gmail.com
Website : pkmkebondalem.pemalangkab.go.id

45
 Lampiran 6. Contoh Surat Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM

REKOMENDASI………………………………….
NOMOR……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………..

KEPALA ........................

Tanda tangan

NAMA (dengan gelar)

Pangkat
NIP.

Jalan. Cisadane No. 13 Kebondalem Pemalang 52312 Telepon (0284) 3290417

email : puskesmaskebondalempemalang@gmail.com
Website : pkmkebondalem.pemalangkab.go.id

46
 Lampiran 7. Contoh Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM

Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun
Kepada Yth.
………………………………………
………………………………………

SURAT PENGANTAR
NOMOR : …………………….

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal……………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama (Dengan Gelar) Nama (Dengan Gelar)

Pangkat Pangkat
NIP NIP

Jalan. Cisadane No. 13 Kebondalem Pemalang 52312 Telepon (0284) 3290417

email : puskesmaskebondalempemalang@gmail.com
Website : pkmkebondalem.pemalangkab.go.id

47
 Lampiran 8. Contoh Surat Berita Acara

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
BERITA ACARA
…………………………..
NOMOR : …………………..

Pada hari ini, …….. tanggal ………….. bulan …….. Tahun ……….., yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Pihak Pertama : Jabatan / Penanggung Jawab

2. Pihak Kedua : Jabatan / Penanggung Jawab

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………:

Demikian Bertia Acara ini ditanda tangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA,
selanjutnya dibuat rangkap 3 ( tiga ) untuk masing masing pihak dan sisanya untuk arsip.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Nama (Dengan Gelar) Nama (Dengan Gelar)

NIP NIP

Jalan. Cisadane No. 13 Kebondalem Pemalang 52312 Telepon (0284) 3290417

email : puskesmaskebondalempemalang@gmail.com
Website : pkmkebondalem.pemalangkab.go.id

48
 Lampiran 9. Contoh Surat Nota Pengajuan Naskah Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ......................... KepadaYth.

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : ....................................

Tentang : ....................................

Catatan : ....................................

Lampiran : ....................................

Untuk Mohon persetujuan dan

tanda tangan atas : .....................................

DISPOSISI PIMPINAN KEPALA ,

Tandatangan

Tindak lanjut staf NAMA (dengan gelar)

Pangkat
NIP

Jalan. Cisadane No. 13 Kebondalem Pemalang 52312 Telepon (0284) 3290417

email : puskesmaskebondalempemalang@gmail.com
Website : pkmkebondalem.pemalangkab.go.id

Lampiran 10. Contoh Notulen

49
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
NOTULEN

Sidang/Rapat : ..............................
Hari/Tanggal : ..............................
Waktu Panggilan :..............................
Waktu sidang/rapat : ..............................
Acara : 1...........................
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :

Peserta sidang/rapat : 1 ............................

2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat :1.............................

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : ..................................

2. Pembahasan : ..................................
3. Peraturan : ..................................

PIMPINAN SIDANG/ RAPAT

NAMA JABATAN,

Tanda tangan dan stemple

Jalan. Cisadane No. 13 Kebondalem Pemalang 52312 Telepon (0284) 3290417

email : puskesmaskebondalempemalang@gmail.com
Website : pkmkebondalem.pemalangkab.go.id

50