PDF Pedoman Tata Naskah Puskesmas

PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS MONTERADO
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

KABUPATEN BENGKAYANG
TAHUN 2023
DAFTAR ISI
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BENGKAYANG
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .......................................................... 1
B. Maksud dan Tujuan .................................................. 1
C. Sasaran ..................................................................... 1
D. Dasar Hukum ............................................................ 2
BAB II DOKUMENTASI PUSKESMAS
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber ..................... 3
1. Dokumen Internal................................................ 3
2. Dokumen Eksternal ............................................. 3
B. Jenis Dokumen ......................................................... 3
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan ..................... 4
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
A. Tata Naskah .............................................................. 5
B. Kebijakan .................................................................. 9
C. Pedoman (Manual) Mutu ........................................... 13
D. Rencana Lima Tahun Puskesmas .............................. 13
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ....... 16
F. Peoman/Panduan ..................................................... 19
G. Penyususnan Kerangka Acuan Program/Kegiatan ..... 22
H. Standar Operasional Prosedur (SOP) ......................... 24
I. Rekam Implementasi ................................................. 30
J. Naskah Dinas Penugasan .......................................... 30
K. Naskah Dinas Khusus ............................................... 36
1. Surat Perjanajian................................................... 36
2. Surat Kuasa/Pendelegasian Wewenang ................. 38
3. Berita Acara .......................................................... 40
4. Surat Keterangan .................................................. 42
5. Surat Pengantar .................................................... 43
6. Pengumuman ........................................................ 45
7. Laporan ................................................................. 47
8. Telaahan Staf ........................................................ 49
9. Notulen ................................................................. 51
10. Formulir ................................................................ 52
11. Naskah Dinas Elektronik ....................................... 52
BAB IV PENUTUP ..................................................................... 53
DAFTAR PUSTAKA
J.A.S
i
PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS MONTERADO
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi Puskesmas
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyaratan.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam
upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Tata Naskah Puskesmas secara garis
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman
Penyusunan Tata Naskah Puskesmas Monterado Kabupaten Bengkayang.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua para pegawai Puskesmas Monterado
memiliki acuan dalam melakukan standarisasi pengelolaan dokumen
Puskesmas .
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab dan
Pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dan sesuai standar.
1
J.A.S
b. Tersedianya Pedoman untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis
intern maupun ekstern yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung
tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok dan fungsi di lingkungan
Puskesmas Monterado.
C. SASARAN
1. Kepala Puskesmas dan seluruh Pegawai Puskesmas Monterado, agar
memiliki keterpaduan dalam pengelolaan dokumen dengan unsur lainnya
dalam lingkup Administrasi Umum.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
2
J.A.S
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012
tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
17. Peraturan Bupati Bengkayang Nomor 43 Tahun 2010 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkayang;
18. Peraturan Bupati Bengkayang Nomor 43 Tahun 2010 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkayang;
BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan,
pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka
Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan
berdasarkan sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas yang memenuhi
standar.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Pemerintah Kabupaten Bengkayang, Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan
Barat, Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bengkayang dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut,
sebagai dokumen yang dikendalikan.
3
J.A.S
B. JENIS DOKUMEN PUSKESMAS
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas .
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi).
Dokumen ini harus ada tanda / stempel “TERKENDALI”
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda /stempel “ TIDAK TERKENDALI”
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk di
identifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas ,
b. Pedoman (Manual) Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas ,
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
4
J.A.S
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda
Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.
5
J.A.S
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas memberlakukan terhadap
semua dokumen yang akan disusun dengan mengacu pada Peraturan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan
di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman
penyusunan Dokumen FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015; Peraturan Bupati
Kabupaten Bengkayang Nomor 43 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkayang;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di Puskesmas .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
ke pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
6
J.A.S
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :
a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
7
J.A.S
d. logis dan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas :
a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :
a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Format Kepala Naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan
saja, sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP)
mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas (Lampiran 1)
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar operasional
prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam
lampiran dari peraturan/keputusan tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku
atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
8
J.A.S
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
9
J.A.S
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas , dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,
b. Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan
yaitu:
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan (Lampiran 2)
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman
(Manual)Mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi. Pedoman
(Manual) Mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum Puskesmas
2. Visi Puskesmas
3. Misi Pukesmas Monterado
4. Struktur Puskesmas
5. Motto Puskesmas
6. Tata Nilai Puskesmas
10
J.A.S
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN

A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
a. Ketua Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris Manajemen Mutu
c. Auditor Internal
d. Tim Mutu UKM
e. Tim Mutu UKP
f. Tim Mutu ADMEN
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien

A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
11
J.A.S
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi
Bisnis).
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Pengertian Rencana Strategi
C. Tujuan Penyusunan Rencana Strategis
D. Dasar Hukum Rencana Strategi
E. Perubahan Rencana Strategis
F. Sistematika Penulisan
BAB II. GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS
A. Gambaran Umum Puskesmas
1. Wilayah Kerja (contoh)
2. Pelayanan Puskesmas
B. Gambaran Organisasi Puskesmas
1. Struktur Organisasi dan Tugas Pokok dan Fungsi
2. Pelayanan Puskesmas
C. Kinerja Pelayanan Puskesmas (contoh)
1. Capaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Capaian Kinerja Upaya Kesehatan Perorangan
3. Capaian Kinerja Upaya Kesehatan Manajemen
BAB III.PERMASALAHAN DAN ISU STRATEGIS PUSKESMAS

A.Identifikasi Masalah Kesehatan Masyarakat
B.Isu Strtegis
C.Rencana Pengembangan Layanan
1. Related Diversification (keanekaragaman)
2. Market Development (pengembangan pasar)
3. Product Development (pengembangan produk)
4. Vertical Integration (integrasi vertikal)
5. Pengembangan Jenis Pelayanan
6. Peningkatan Sarana Prasarana Pelayanan
7. Peningkatan Mutu SDM Pelayanan
BAB IV. VISI, MISI, TUJUAN DAN ARAH KEBIJAKAN

A. Visi Puskesmas (contoh)
B. Misi Puskesmas (contoh)
C. Tujuan Puskesmas (contoh)
12
J.A.S
D. Sasaran Puskesmas (contoh)
E. Strategi dan Arah Kebijakan Puskesmas
BAB V. RENCANA STRATEGI

BAB VI.PENUTUP
Lampiran
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersamadengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: di isi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas , misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM,
dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: di isi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
13
J.A.S
g. Program Kerja: di isi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: di isi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: di isi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
14
J.A.S
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan
ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang
telah disetujui tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan
Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
15
J.A.S
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
16
J.A.S
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS ..................
TAHUN ....................
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
A. Data umum
1. Peta Wilayah
 (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di Dalam
dan Luar Gedung)
2. Data Sumber Daya
a. Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
b. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
c. Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
d. Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
e. Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
3. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
4. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
5. Data Sekolah (Format 5)
6. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
B. Data Khusus
1. Status Kesehatan
a. Data Kematian (Format 7)
b. Kunjungan Kesakitan (Format 8)
c. Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
2. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
3. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
4. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
17
J.A.S
BAB III ANALISI MASALAH
A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................
RPK PUSKESMAS TAHUN ..................
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
18
J.A.S
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
19
J.A.S
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
20
J.A.S
BAB IV. Penutup
Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
21
J.A.S
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan,
dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan
evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
22
J.A.S
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan
pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012).
23
J.A.S
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Operasional Prosedur“
(SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun
dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
24
J.A.S
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan
Darah.
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh
format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam
melihat langkah – langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain – lain , namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada
di SOP (Lampiran 3).
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh Puskesmas
adalah dengan contoh sebagai berikut : (Lampiran 4)
 Penjelasan :
a. Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan
kepala puskesmas
b. Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
c. Tulisan judul SOP
d. Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e. Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
25
J.A.S
f. TulisanSOP
g. Penulisan Puskesmas
h. Penulisan Kepala Puskesmas dan penulisan NIP
i. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah
di komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir
(bila perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak
menyesuaikan isi materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang
Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang
Puskesmas.
3) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
4) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas.
5) No. Revisi: diisi dengan status revisi
6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala, nama dan
gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
26
J.A.S
5) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok: (Lampiran 5)
b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
(Lampiran 6)
7) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan
SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan
SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
27
J.A.S
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list:
2) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
3) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
4) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
5) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
6) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e) Lakukan uji-coba,
f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
g) Standarisasi daftar tilik.
7) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
28
J.A.S
f. Evaluasi isi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
d) Adanya perubahan fasilititas.
4) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifi
kasi dan dapat diakses kembali.
J. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
a. Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat
penting.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
instruksi adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
29
J.A.S
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
a) kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan
tulisan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi
dan nama instansi (untuk non pejabat negara), yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
e) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
f) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
koma secara simetris.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
a) kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan
instruksi;
b) kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
3) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
4) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
a) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan instruksi;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
d. Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
30
J.A.S
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga
instruksi harus merujuk pada suatu peraturan perundang-
undangan.
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain ( Lampiran 7 )
1. Surat Perintah Tugas (SPT)
a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang
berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk non pejabat negara), yang ditulis dengan huruf awal
kapital secara simetris;
b) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
a) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas;
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
b) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan
31
J.A.S
3) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
a) tempat dan tanggal surat tugas;
b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menugasi;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
e) cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi
yang terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan (Lampiran 8)
K. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
a. Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antari instansi baik di pusat maupun
daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja
sama.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri,
baik di pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
32
J.A.S
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
a) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara
simetris, atau logo (untuk non pejabat negara) yang diletakkan di
sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan penyebutan nama
instansi;
b) nama instansi;
c) judul perjanjian; dan
d) nomor.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian,
yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
3) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.(lampiran 9)
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok
orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.(Lampiran 10)
33
J.A.S
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi apabila diperlukan(Lampiran 11).
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
34
J.A.S
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud
dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.(Lampiran 12)
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
b. b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri
dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian k a k i surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
35
J.A.S
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;
(5) nomor telepon/faksimile;
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat
dinas.(Lampiran 13)
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
36
J.A.S
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang
ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
(Lampiran14)
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
37
J.A.S
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf
awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital (Lampiran 15 )
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau
staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan
dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
a) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
b) uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan
situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian
di masa yang akan datang;
c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan
analisis dan pemecahan persoalan;
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
e) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan
jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
38
J.A.S
a) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) daftar lampiran (Lampiran 16)
8. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara
(kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan
pengambilan keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu
kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap
kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan
rapat akan dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen:
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat Dan berfungsi
sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat
c. Susunan
1) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen.
Adapun kepala notulen berisi tentang :
a) Nama atau tema yang di bahas.
b) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
c) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
d) Tempal pelaksanaan acara
e) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua,
sekertaris, notulis, peserta.)
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen
yang berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi
Notulen ditulis agar dapat membedakan dari susunan sistematis.
Susunan sistematika dalam isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu
a) Kata Pembuka
b) Pembahasan
c) Pembacaan keputusan
d) Waktu (Jam) Penutupan
39
J.A.S
3) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Nama pajabat, pangkat, atau NIP (Lampiran 17)
9. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu
atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang
diperlukan.
10. Naskah Dinas Elektronik
Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi
yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia
elektronik.
Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
40
J.A.S
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas juga diperlukan staf yang
mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Ditetapkan di : Monterado
pada tanggal : 2 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS MONTERADO,
ANSELMAN SHICOSCI, A.Md.Kep

NIP. 19870725 201101 1 010
41
J.A.S
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina

Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
42
J.A.S
Lampiran 1
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA

2,09 cm 2 cm
PUSKESMAS BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA.
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
, m PUSKESMAS MONTERADO 2,69 2,5 cm
Jalan Setia No.01 Monterado,Kode Pos 79281
Emai: pkmmonterado@gmail.com
3 m
Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Bengkayang di letakan di sebelah
kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG ditulis pada baris
pertama, tulisan DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA ditulis pada baris kedua
menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 14 pt, dan tulisan
PUSKESMAS MONTERADO menggunakan huruf Bookman Old Style
ukuran 16 pt tebal.
3) Tulisan alamat dan email, menggunakan huruf Bookman Old Style
ukuran 9 pt, garis batas menggunakan ukuran 3.5 pt.
7. Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen Puskesmas dibuat terpisah dari surat
menyurat umum dengan tata aturan
b. ditetapkan sebagai berikut :
3) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 400.7.1/XX/PKM MTR/YYYY
Keterangan :
440.7.1 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
XX : Menyatakan nomor urut dokumen
43
J.A.S
PKM MTR : Menyatakan Puskesmas Monterado (sesuaikan dengan
inisial Puskesmas)
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK
4) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)
Sebagai contoh : SOP/01/ADM/XX/YYYY
Keterangan :
SOP : Menyatakan klasifikasi dokumen Standar Operasional
Prosedur (SOP)
01 : Menyatakan nomor urut Penyusunan dokumen
ADM : Menyatakan jenis BAB Akreditas
YYYY : Menyatakan Tahun
8. Penulisan
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (8,5 cm x 13 in) dengan
penulisan SK menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 2,5cm, margin
kanan 3 cm dan margin bawah 2 cm.
b. Penulisan SOP menggunakan margin atas 2cm, margin kiri 2,5 cm, margin
kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
d. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Bookman Old Style, dengan
ukuran font 12.
e. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf
Bookman Old Style, dengan ukuran font 12.
44
J.A.S
Lampiran 1
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK Logo Instansi dan
DAN KELAURGA BERENCANA Nama Instansi yang
PUSKESMAS MONTERADO telah dicetak
KEPUTUSAN Penomoran mengacu

pada Pola Klasifikasi
KEPALA PUSKESMAS MONTERADO Arsip
NOMOR : ....../....../PKM-MTR/YYYY
TENTANG
………………………………………………………….
Judul Keputusan
KEPALA PUSKESMAS MONTERADO ditulis dengan huruf
kapital
Menimbang : a. bahwa Memuat alasan

………………..............................................................…..…................ tentang perlu
ditetapkan
Keputusan
………………………..............................................................…..…...............;
b. bahwa
………………..............................................................…..…................
………………………..............................................................…..…...............; Memuat Ketentuan

perundang-undangan
yang menjadi dasar
Mengingat : 1. ……………………………………………………….…………………………. ditetapkannya
2. ……………………………………………………….…………………………; Peraturan
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
……….……………………………….................................................................
Memuat subtansi
……….………………………………................................................................ tentang kebijakan
yang ditetapkan
KESATU : …………………………………………………………………………...............
KEDUA : …………………………………………………………………………...............
KETIGA : …………………………………………………………………………...............
Kota sesuai dengan
Ditetapkan di …………………… alamat instansi
&tanggal
Pada tanggal …….…………….
penandatanganan
NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
Tanda Tangan dan Cap jabatan nama lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital dicetak
tebal dan tidak
NAMA LENGKAP mencantumkan gelar
dan NIP
45
J.A.S
Lampiran 2
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN Huruf pertama
LAMPIRAN setiap Kata Judul
Lampiran
KEPUTUSAN : .................................... Keputusan ditulis
dengan huruf
NOMOR : .................................... Penomoran
Kapital
mengacu pada Pola
TANGGAL : .................................... Klasifikasi Arsip
TENTANG
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat

Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
PUSKESMAS MONTERADO
KETUA
1. TugasPokok : ...........................................................................................
2. Fungsi :
...........................................................................................
3. Uraian Tugas : a.
........................................................................................
b.
........................................................................................
dst ...
CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DI PUSKESMAS ............................................ Memuat
subtansi tentang
JADWAL LAYANAN UKP isi kebijakan
yang ditetapkan
Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin –
08.00 – 12.30
Kamis
1. Pendaftaran
Jumat 08.00 – 10.30
Sabtu 08.00 – 12.30
Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemeriksaan Umum Senin –

08.30 – 13.00
b. Pemeriksaan Kamis
kesehatan Ibu/KB Jumat 08.30 – 11.00
c. Pemeriksaan
2. Kesehatan Anak
dan Imunisasi
d. Pemeriksaan
Sabtu 08.30 – 13.00
Kesehatan Gigi dan
Mulut
e. Pemeriksaan
Kesehatan Lansia
dst. .....
Kota sesuai dengan

alamat instansi
Ditetapkan di ……………………
&tanggal
Pada tanggal …….……………. penandatanganan
NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
Tanda Tangan dan Cap jabatan nama lengkap yang
NAMA LENGKAP ditulis dengan
tebal dan tidak
mencantumkan gelar
dan NIP
46
J.A.S
Lampiran 3
Format SOP sebagai berikut:
Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:
JUDUL SOP
No. Dokumen : Lambang

Logo Kabupaten
No. Revisi : Puskesmas
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar
Nama
Kepala Puskesmas
Puskesmas (ttd Ka. UPTD)
Nip.........................
47
J.A.S
Lampiran 4
Format SOP dengan nama puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen,
tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar
Nama Puskesmas Kepala Puskesmas
(ttd Ka. UPTD)
Nip...........................
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat
6. Prosedur/Langkah-
langkah
7. Bagan Alir/Diagram
Alir
(Jika Perlu)
8. Hal yang perlu di
perhatikan
(Jika Perlu)
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis No. Yang Isi Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan diubah Perubahan
48
J.A.S
Lampiran 5
Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok.
49
J.A.S
Lampiran 6
Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol Keputusan :
Ya
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
50
J.A.S
Lampiran 7
CONTOH FORMAT INSTRUKSI

PUSKESMAS MONTERADO
INSTRUKSI
NOMOR …/…/…/…/…
TENTANG
…………………………………………………………. NAMA JABATAN
…………………………………..
Dalam rangka …………………….………..………..………... dengan ini memberi

instruksi
Kepada :
1. Nama/Jabatan Pegawai;
Untuk :
KESATU : …………………………………………………………………………..
KEDUA : …………………………………………………………………………..
KETIGA : …………………………………………………………………………..
KEEMPAT : Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.
Instruksi …. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan di ……………………
pada tanggal …………………...
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP
51
J.A.S
Lampiran 8
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)
Logo
Instansi dan
Nama
DAN KELAURGA BERENCANA
Instansi
PUSKESMAS MONTERADO
yang telah
Penomoran
mengacu pada
SURAT PERINTAH TUGAS Pola Klasifikasi
Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Nama Jabatan yang
............................................................................................................................. menandatangani
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….…

b. bahwa ……………………………………………………………..… Memuat Peraturan/
dasar ditetapkan Surat
Dasar : 1. ………………………………………………………………………; Tugas
2. ………………………………………………………………………;
Memberi Tugas
Kepada :
1. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………; Daftar Pejabat yang
2. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………; menerima tugas
3. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………;
4. dan seterusnya.
Untuk : Memuat Substansi

1. ………………………………………………………………………; arahan yang
2. ………………………………………………………………………; ditugaskan
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.
Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
tanggal
Nama Tempat, Tanggal penandatanganan
Nama Jabatan,
Nama Jabatan dan

Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
ditulis dengan huruf
Nama Lengkap awal Kapital
Tembusan:
1. ....
2. .…
52
J.A.S
SURAT PERINTAH TUGAS (B)

PUSKESMAS MONTERADO
INSTRUKSI
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …/…/…/…/…
..............................................................................................................
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….…
b. bahwa ……………………………………………………………..…
Dasar : 1. ………………………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………;
Memberi Tugas
No Nama NIP Jabatan
1
2
3 dst
Untuk :
1. ………………………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………;
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Tembusan:
1. ....
2. .....
53
J.A.S
Lampiran 9
CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

…………………………………… Judul perjanjian
Logo Logo (nama naskah
Pihak I DAN Pihak I dinas, para pihak,
…………………………………… objek perjanjian)
TENTANG
………………………….………………… Penomoran yang
berurutan dalam
NOMOR………………… satu tahun takwin
NOMOR…………………
Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat di …… Memuat identitas
yang pihak yang
bertanda tangan di bawah ini mengadakan dan
menandatangani
perjanjian
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I
2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II
bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang

diatur
dalam ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
………………………………………………………………..……………………………...
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………………………………………………………………..……………………………...
Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
………………………………………………………………..……………………………...
Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..……………………………...
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN Memuat materi
perjanjian, yang
……………………………………………………………………………………….………… ditulis dalam bentuk
pasal-pasal
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau
force majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat
dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah
pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama

ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….…………
Nama jabatan &
Nama Institusi Nama Jabatan
nama lengkap yang
Nama Jabatan Tanda Tangan ditulis dengan
tebal mencantumkan
gelar dan NIP
54
J.A.S
Lampiran 10
CONTOH FORMAT
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG
CONTOH FORMAT
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

PUSKESMAS MONTERADO
Penomoran
mengacu pada
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG Pola Klasifikasi
NOMOR …/…/…/…/… Arsip
Penomoran
mengacu
pada Pola
Klasifikasi
Arsip
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :.……………………………
memuat identitas
NIP : .……………………………
yang memberikan
Jabatan : ………………………….… kuasa
Alamat : ………………………….…
memberi kuasa / wewenang kepada

Nama :.…………………………… memuat identitas
NIP : .…………………………… yang menerima
Jabatan : ………………………….… kuasa
Alamat : ……………………….…....
Memuat
untuk pernyataan
tentang
…………………………………………………………….…………………….…................... pemberian
wewenang
…………………………………………………………….…………………….…................... kepada pihak
lain untuk
…………………………………………………………….…………………….…................... melakukan
…………………………………………………………….…………………….…...................
Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Monterado, ……………………..
Kota sesuai
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, dengan alamat
Instansi dan
tanggal
Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan penandatanganan
Nama Lengkap Nama Lengkap
55
J.A.S
Lampiran 11
CONTOH FORMAT
BERITA ACARA

Logo Instansi dan
Nama Instansi
PUSKESMAS MONTERADO
yang telah dicetak
Penomoran
mengacu pada
BERITA ACARA Polalasifisi Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami masing-masing:
1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK memuat
identitas para
PERTAMA. pihak yang
melaksanaka
dan
n kegiatan
2. ...... ……(pihak lain) …………………………….., selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA, telah melaksanakan :
1. …………………………………………………………………………………………. Memuat
kegiatan yang
…………………………………………………………………………………………. dilaksanakan
2. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan

........................................................
..............................................................................................................................
.......................
Kota seusai
dengan
alamat
Dibuat di ……………………..
instansi
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap Tada tangan

para pihak dan
para saksi
Meengetahui / Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda Tangan,
Nama Lengkap
56
J.A.S
Lampiran 12
CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN

DINAS KESEHATAN DAN KELAURGA BERENCANA
Logo Instansi dan
PUSKESMAS MONTERADO
Nama Instansi yang
Emai: pkmmonterado@gmail.com telah dicetak
Penomoran mgacu pada

Pola Klasfikasi Arsip
SURAT KETERANGAN
NOMOR …/…/…/…/…
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Memuat Identitas yang
memberi keterangan
Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
dengan ini menerangkan bahwa

Memuat Identitas yang
diberi keterangan
Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Memuat informasi
…………………………………………………………………….…………………….… mengenai suatu hal
…………………………………………………………………….…………………….… atau seseorang
…………………………………………………………………….…………………….… untuk kepentingan
…………………………………………………………………….…………………….… kedinasan
…………………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
Kisaran, ……………………..
Kota seusai dengan
Pejabat Pembuat Keterangan, alamat instansi dan
tanggal
penandatanganan
Nama Lengkap
57
J.A.S
Lampiran 13
CONTOH FORMAT
SURAT PENGANTAR

Logo Instansi dan
Nama Instansi yang
PUSKESMAS MONTERADO
telah dicetak
Tanggal Pembuatan
(Tgl, Bln, Thn) Surat
Kepada Yth :
............................................................
............................................................
............................................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR …/…/…/…/…
No. Naskah Dinas yang Banyaknya Keterangan

Dikirimkan
Diterima tanggal………………..
Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan, Nama Jabatan dan
Nama Lengkap
ditulis dengan huruf
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi awal Kapital
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ……………… NIP ………………
No. Telepon ………………..
58
J.A.S
Lampiran 14
CONTOH FORMAT
PENGUMUMAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK Logo Instansi dan
DAN KELAURGA BERENCANA Nama Instansi yang
PUSKESMAS MONTERADO telah dicetak
Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
Arsip
PENGUMUMAN
NOMOR …/…/…/…/…
Judul
TENTANG Pengumuman yang
ditulis dengan
.............................................................................. Huruf kapital
…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….…................. Memuat alasan ,
peraturan yang
menjadi dasar, dan
…………………………………………………………….…………………….…................. pembertahuan
…………………………………………………………………….…………………….…................. tentang hal tertentu
…………………………………………………………………….…………………….…................. yang dianggap
mendesak
…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
Dikeluarkan di ……………………..
Pada Tanggal ..................................... Kota seusai dengan
alamat instansi dan
tanggal
Pejabat Pembuat Keterangan,
penandatanganan
Nama Lengkap
59
J.A.S
Lampiran 15
CONTOH FORMAT LAPORAN

PUSKESMAS MONTERADO
Laporan
Tentang
................................................
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan

............................................................................................................................................................
Hasil yang Dicapai
...........................................................................................................................................................
Simpulan dan Saran
............................................................................................................................................................
Penutup
...........................................................................................................................................................
Dibuat di........................................................
Pada Tanggal :................................................
Nama Jabatan Pembuat Laporan
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIP
60
J.A.S
Lampiran 16
61
J.A.S
Lampiran 17
CONTOH FORMAT NOTULEN

PUSKESMAS MONTERADO
Notulen Nama Pertemuan :

Pertemuan Tempat :
Tanggal: Pukul:
Susunan Acara
A. ............................................................................................
B. ............................................................................................
C. ............................................................................................
D. ............................................................................................
Pembahasan 1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
4. ............................................................................................
Kesimpulan
............................................................................................
............................................................................................
Rekomendasi
............................................................................................
............................................................................................
Daftar Hadir : Terlampir
Pimpinan Pertemuan
Notulen
……………………………..
……………………………
NIP: NIP:
62
J.A.S

PDF Pedoman Tata Naskah Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PDF Pedoman Tata Naskah Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

BAB II. PENGORGANISASIAN

BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien

BAB IV. Monitoring dan Evakuasi

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

BAB III.PERMASALAHAN DAN ISU STRATEGIS PUSKESMAS

BAB IV. VISI, MISI, TUJUAN DAN ARAH KEBIJAKAN

BAB V. RENCANA STRATEGI

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

BAB II STANDAR KETENAGAAN

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

d. Syarat penyusunan SOP:

J. NASKAH DINAS PENUGASAN

K. NASKAH DINAS KHUSUS

2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

b. b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

pada tanggal : 2 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS MONTERADO,

ANSELMAN SHICOSCI, A.Md.Kep

1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

KEPUTUSAN Penomoran mengacu

Menimbang : a. bahwa Memuat alasan

………………………..............................................................…..…...............; Memuat Ketentuan

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat

Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Umum Senin –

Kota sesuai dengan

No. Dokumen : Lambang

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

Dalam rangka …………………….………..………..………... dengan ini memberi

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….…

Untuk : Memuat Substansi

Nama Jabatan dan

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

Nama Tempat, Tanggal

Tanda Tangan dan Cap Instansi

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang

(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

memberi kuasa / wewenang kepada

Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan

Nama Lengkap Nama Lengkap

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap Tada tangan

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

Penomoran mgacu pada

Yang bertanda tangan di bawah ini,

dengan ini menerangkan bahwa