Tata Naskas Puskesmas Nanga Tayap

PEDOMAN TATA NASKAH
Nomor :
PUSKESMAS NANGA TAYAP

KABUPATEN KETAPANG
TAHUN 2023
DAFTAR ISI
COVER……………………………………………………………………………………… i
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………………. ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang……………………………………………………………. 1
B. Maksud dan Tujuan………………………………………………………. 1
C. Sasaran……………………………………………………………………. 2
D. Dasar Hukum……………………………………………………………... 2
BAB II DOKUMEN PUSKESMAS NANGA TAYAP

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber................................................. 4
B. Jenis Dokumen................................................................................... 4
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan………………………………… 5
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Tata Naskah........................................................................................ 6
B. Kebijakan............................................................................................ 10
C. Pedoman Manual Mutu................................................................... ... 15
D. Rencana Lima Tahun Puskesmas................................................. .... 16
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan............................. 18
F. Pedoman/Panduan.............................................................................. 21
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan............................... 24
H. Standar Operasional Prosedur............................................................ 26
I. Rekam Implementasi........................................................................... 32
J. Naskah Dinas Penugasan.................................................................. 33
K. Naskah Dinas Khusus........................................................................ 38
BAB IV PENUTUP……………………………………………………………………... 65
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………………... 66
| Puskesmas Nanga Tayap

PEDOMAN TATA NASKAH
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi
Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari
salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan
kinerja yang optimal. Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu
dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi)
eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Puskesmas Nanga Tayap Kabupaten Ketapang.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi
Puskesmas Nanga Tayap.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggung jawab dan Pelaksana upaya
kesehatan di Puskesmas Nanga Tayap dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
KABUPATEN KETAPANG untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas.
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian Akreditasi
Puskesmas.

PEDOMAN TATA NASKAH
2
C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas Nanga Tayap.
b. Kepala Puskesmas Nanga Tayap, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tentang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/165/2023 Tentang Standar Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012
tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;

PEDOMAN TATA NASKAH
3
17. Peraturan Bupati Ketapang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ketapang;

PEDOMAN TATA NASKAH
4
BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS NANGA TAYAP
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang
berupa dokumen seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar
Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka
Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internal yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas
untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah
Kabupaten Ketapang, Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat, Dinas
Kesehatan Kabupaten Ketapang dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Nanga Tayap.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidential, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.

PEDOMAN TATA NASKAH
5
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Nanga Tayap,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Nanga Tayap
c. Pedoman (Manual) Mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas Nanga Tayap:
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan
rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi
Petugas, Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.

PEDOMAN TATA NASKAH
6
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas memberlakukan terhadap semua
dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015; Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan KABUPATEN KETAPANG Nomor : /DINKES-AS/2016
tentang Pelimpahan wewenang kepada Kepala Puskesmas sebagai
Penandatanganan Surat Keputusan yang berkaitan dengan Akreditasi Puskesmas
Se-KABUPATEN KETAPANG;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas Nanga Tayap adalah
sebagai berikut:
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan nama.
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
ke pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.

PEDOMAN TATA NASKAH
7
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.

l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :
a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.

PEDOMAN TATA NASKAH
8
4. Penyelenggaraan naskah dinas :

a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :
a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
d. Biasa (batas waktu maksimal 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Pengetikan :
Kertas yang digunakan adalah jenis kertas ukuran F4 (21,5cm x 33cm) 70 gsm.
a. Bentuk Huruf (fonts)
1) Setiap tulisan naskah dinas termasuk SK dan dokumen lainnya
menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 10 sampai 12 dan spasi 1,0
sampai 1,5 disesuaikan dengan kebutuhan.
2) Penulisan naskah di dalam table adalah 10pt
3) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital Arial
ukuran 18 bold spasi 1,5 dan logo Puskesmas yang berdiameter 5 cm.
b. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang
yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran normal yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
1) Ruang tepi atas : 2,0 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : 3,0 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : 2,0 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.

PEDOMAN TATA NASKAH
9
7. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja,
sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP)
mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas Nanga Tayap.
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA.
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Provinsi KM 1, Desa Nanga Tayap, Kec.Nanga Tayap, Kab.Ketapang 78873
email : puskesmasnangatayap22@gmail.com website:http//pkmtayap
Keterangan :
1) Lambang Pemerintah KABUPATEN KETAPANG diiletakan di sebelah kiri.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG ditulis pada baris
pertama ukuran 14 pt tebal menggunakan huruf Arial, tulisan DINAS
KESEHATAN ditulis pada baris kedua menggunakan huruf Arial ukuran 14
pt tebal, tulisan PUSKESMAS NANGA TAYAP menggunakan huruf Arial
ukuran 18 pt tebal.
3) Tulisan alamat, kode pos dan email menggunakan huruf ARIAL ukuran 9
pt, garis batas menggunakan ukuran 3.5 pt.
8. Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen Puskesmas dibuat dengan tata aturan
b. ditetapkan sebagai berikut :
a) Pedoman
Sebagai contoh : 000/PED-PMH.445/YYYY
Keterangan :
000 : Menyatakan nomor urut surat
PED-PMH : Menyatakan kode klasifikasi subbag tatalaksana surat
445 : Menyatakan kode klasifikasi surat
YYYY : Menyatakan tahun
b) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 000/SK-PMH.445/YYYY
Keterangan :
SK-PMH : Menyatakan kode klasifikasi subbag tatalaksana surat

PEDOMAN TATA NASKAH
10
c) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 000/SOP-PMH.445/YYYY
Keterangan :
SOP-PMH : Menyatakan kode klasifikasi subbag tatalaksana surat
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Nanga Tayap yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur
(SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau
dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).

PEDOMAN TATA NASKAH
11
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nanga Tayap ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas Nanga Tayap.

PEDOMAN TATA NASKAH
12
Level
No Penanggung Jawab Diperiksa Disahkan
Dokumen
1 Surat Penanggungjawab Ukm/UKP/Admen Kasubbag TU Kepala
Keputusan (Paraf sebelah kiri) (Paraf sebelah Puskesmas
kanan)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Ukm/UKP/Admen Ketua Tim Mutu Kepala
Panduan (Paraf sebelah kiri) (Paraf sebelah Puskesmas
kanan)
3 SOP Penanggungjawab Ukm/UKP/Admen Ketua Tim Mutu Kepala
(Paraf sebelah kiri (Paraf sebelah Puskesmas
kanan)
4 KAK Penanggungjawab program Penanggungjawab Kepala
(Paraf sebelah kiri) Ukm/UKP/Admin Puskesmas
(Paraf sebelah
kanan)
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Nanga
Tayap
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi
atau pembatalan.
b. untuk format judul SK Arial 12 huruf besar semua, jarak antara garis dan
judul after 1x, paragraf jarak antara menimbang dan mengingat
menggunakan after 6 spasi 1,15 dan jarak antara mengingat dan
memutuskan enter 1x, memutuskan menggunakan huruf besar semua, poin
penetapan dalam memutuskan dibuat dengan urutan: Kesatu, Kedua dan
seterusnya (dengan huruf kapital), menimbang, mengingat, menetapkan
(dengan huruf kecil), jarak antara tulisan ditetapkan dan poin urutan
penetapan enter 3x , ditetapkan dan pada tanggal dan kepala Puskesmas
spasi 1, tulisan Kepala Puskesmas Nanga Tayap dan nama kepala
Puskesmas enter 3x.

PEDOMAN TATA NASKAH
13
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

DINAS KESEHATAN
Jl. ........................................................ Kode Pos ......................
email : ...................... website
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NANGA TAYAP

NOMOR : B/0000/SK-NTYP.445/YYYY
TENTANG
………………………………………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS NANGA TAYAP,
Menimbang : a. bahwa ………………..............................................................…..

…................
………………………..............................................................…..…...............;
b. bahwa ………………..............................................................…..
…................
………………………..............................................................…..…...............;
Mengingat : 1. ……………………………………………………….………………………….
2. ……………………………………………………….
…………………………;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NANGA TAYAP
TENTANG….....
……….
……………………………….................................................................
……….
………………………………................................................................
KESATU : …………………………………………………………………………...............
KEDUA : …………………………………………………………………………...............
KETIGA : …………………………………………………………………………...............
Ditetapkan di ……………………
Pada tanggal …….…………….
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP

PEDOMAN TATA NASKAH
14
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN
Lampiran :
Keputusan ..........................................
.................................................
..........
Nomor : .................................................
.......
Tanggal : ................................................
.......
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat

Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
KETUA
1. TugasPokok : ...........................................................................................
2. Fungsi : ...........................................................................................
3. Uraian Tugas : a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
dst ...
CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DI PUSKESMAS NANGA TAYAP
JADWAL LAYANAN UKP

Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin –
08.00 – 12.30
Kamis
1. Pendaftaran
Jumat 08.00 – 10.30
Sabtu 08.00 – 12.30
Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemeriksaan Umum Senin –

08.30 – 13.00
b. Pemeriksaan Kamis
kesehatan Ibu/KB Jumat 08.30 – 11.00
2. c. Pemeriksaan
Kesehatan Anak dan
Imunisasi
Sabtu 08.30 – 13.00
d. Pemeriksaan
Kesehatan Lansia
dst. .....
Ditetapkan di ……………………
Pada tanggal …….…………….
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP

PEDOMAN TATA NASKAH
15
C. PEDOMAN MANUAL MUTU

Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman (Manual)
Mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi. Pedoman (Manual) Mutu
tersebut meliputi :
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II. SITEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran / Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber daya
B. Manajemen Sumber Daya
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja

PEDOMAN TATA NASKAH
16
BAB VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan masyarakat di Puskesmas
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
C. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
D. Penukuran, analisis dan penyempurnaan
BAB VII. PENUTUP
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai
dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi
Bisnis)
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Landasan Hukum
D. Sistematika Penulisan
BAB II. Tugas Pokok dan Fungsi Puskesmas Nanga Tayap
A. Struktur Organisasi Puskesmas
B. Susunan Kepegawaian dan Kelengkapan Pegawai
C. Tugas Pook dan Fungsi
D. Upaya Kesehatan
BAB III. Gambaran Pelayanan Puskesmas Nanga Tayap
A. Gambaran Umum Puskesmas
B. Kinerja Pelayanan Kesehatan

PEDOMAN TATA NASKAH
17
C. Status Kesehatan
BAB IV. Isu-isu Strategis
A. Kendala
B. Peluang
C. Rumusan Permasalahan
BAB V. Visi, Misi, Tujuan, Sasaran, Strategi dan Kebijakan Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan
A. Visi
B. Misi
C. Tujuan
D. Sasarana
E. Strategi
F. Kebijakan
BAB VI. Program, Kegiatan, Indikator Kinerja dan Indikator Sumber
Pembiayaan
A. Program Kegiatan dan Indikator Kinerja
B. Indikator Sumber Pembiayaan
BAB VII. Penutup
Lampiran: Matriks rencana kinerja lima tahunan puskesmas
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

PEDOMAN TATA NASKAH
18
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai
proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.

PEDOMAN TATA NASKAH
19
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang

dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.

PEDOMAN TATA NASKAH
20
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan

dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

PEDOMAN TATA NASKAH
21
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan

format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012.
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan
SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Halaman Judul
Kata pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja

PEDOMAN TATA NASKAH
22
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Halaman Judul
Kata pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang

PEDOMAN TATA NASKAH
23
B. Maksud dan Tujuan

C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10.Formulir
11.Naskah Dinas Elektronik
BAB IV. Penutup
Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi

PEDOMAN TATA NASKAH
24
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas Nanga Tayap, dapat dibuat sesuai

dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas Nanga Tayap
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas Nanga Tayap. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan Standar Akreditasi. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas
tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.

PEDOMAN TATA NASKAH
25
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar
dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
H. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan.

PEDOMAN TATA NASKAH
26
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah
cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapka.
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:

PEDOMAN TATA NASKAH
27
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,

b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)” sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)” yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun
dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan
Darah.
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh
format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.

PEDOMAN TATA NASKAH
28
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:
JUDUL SOP
Nomor Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :
Ferdianti,
PUSKESMAS S.ST,M.Kes
Tanda Tangan Ka. Puskesmas :
NANGA TAYAP NIP.19890622201001200
2
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh Puskesmas
Nanga Tayap adalah dengan contoh sebagai berikut :

PEDOMAN TATA NASKAH
29
JUDUL SOP
Nomor Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :
Nama ka
PUSKESMAS
Tanda Tangan Ka. Puskesmas : Puskesmas
NANGA TAYAP
NIP
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
5 Prosedur/langkah
6 Unit Terkait
7 Rekaman histori
No Halaman Yang Dirubah Hasil Perubahan Diberlakukan Tanggal
Penjelasan :
a. Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama Puskesmas Nanga
Tayap dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan
kepala Puskesmas Nanga Tayap.
b. Logo Kabupaten dan lambang Puskesmas Nanga Tayap baik surat
keputusan maupun SOP berdiameter 2 cm.
c. Tulisan judul SOP Arial 12 bold, spasi judul 1, lebar kolom judul 10 cm.
d. Kotak logo kabupaten lebar 3,5 cm, kotak logo Puskesmas lebar 3,5 cm
e. Nomer dokumen, nomer revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1, Arial 10 cm,
lebar kotaknya 3,2 cm dan lebar kotak isiannya 5 cm.
f. Tulisan SOP Arial 12 bold dan lebar kolomnya 1,8 cm.
g. Penulisan Puskesmas Nanga Tayap spasi 1, penulisannya Arial 10 (center),
lebar kotaknya 3,5 cm.
h. Penulisan Kepala Puskesmas Arial 10 bold, dan penulisan NIP Arial 8, lebar
kotaknya 3,5 cm.
i. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.

PEDOMAN TATA NASKAH
30
j. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila

perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak 3,1 cm dan lebar
kotak isiannya 13,5 cm menyesuaikan isi materi.
k. Jika SOP lebih dari satu halaman maka lembar SOP halaman ke dua dan
seterusnya tidak mencantumkan heading.
9. Petunjuk Pengisian SOP

a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang
Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang
Puskesmas.
3) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
4) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku
di Puskesmas Nanga Tayap.
5) No. Revisi : diisi dengan status revisi
6) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5).
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas Nanga Tayap: diberi tandatangan Kepala,
nama dan gelarnya serta Nomor Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Operasional Prosedur:
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas Nanga Tayap yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

PEDOMAN TATA NASKAH
31
6) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
7) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP
yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
2) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
3) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
4) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
5) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.

PEDOMAN TATA NASKAH
32
6) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e) Lakukan uji-coba,
f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
g) Standarisasi daftar tilik.
7) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
a. Evaluasi isi SOP

1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
d) Adanya perubahan fasilititas.
4) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas .
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/rekam

PEDOMAN TATA NASKAH
33
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat

diakses kembali.
J. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat
penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi
adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
(1) kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan
tulisan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi dan
nama instansi (untuk non pejabat negara), yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
(2) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(5) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma
secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
(1) kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan
instruksi;
(2) kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d) Kaki

PEDOMAN TATA NASKAH
34
Bagian kaki instruksi terdiri dari

(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan instruksi;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi
harus merujuk pada suatu peraturan perundang- undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.
CONTOH FORMAT INSTRUKSI

DINAS KESEHATAN
INSTRUKSI
NOMOR …/…/…/…/…
TENTANG
…………………………………………………………. NAMA JABATAN
…………………………………..
Dalam rangka …………………….………..………..………... dengan ini memberi

instruksi
Kepada :
1. Nama/Jabatan Pegawai;
Untuk :
KESATU : …………………………………………………………………………..
KEDUA : …………………………………………………………………………..
KETIGA : …………………………………………………………………………..
KEEMPAT : Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.
Instruksi …. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan di ……………………

PEDOMAN TATA NASKAH
35
pada tanggal …………………...

NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
2. Surat Perintah Tugas (SPT)

1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang
berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk
nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf awal kapital secara
simetris;
(2) Kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar : pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi
kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah
kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan

PEDOMAN TATA NASKAH
36
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …/…/…/…/…
.............................................................................................................................
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….…

b. bahwa ……………………………………………………………..…
Dasar : 1. ………………………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………;
Memberi Tugas
Kepada :
1. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)
……………………………;
2. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)
……………………………;
Untuk :
1. ………………………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………;

PEDOMAN TATA NASKAH
37
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
Tembusan:
1. ....
2. .…
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (B)

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …/…/…/…/…
.............................................................................................................................
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….…

b. bahwa ……………………………………………………………..…
Dasar : 1. ………………………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………;
Memberi Tugas
No Nama NIP Jabatan

1
2
3
4 Dst
Untuk :
1. ………………………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………;
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,

PEDOMAN TATA NASKAH
38
Nama Lengkap
Tembusan:
1. ....
2. .…

PEDOMAN TATA NASKAH
39
K. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
1) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antar instansi baik di pusat maupun
daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja
sama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antar instansi pemerintah di dalam negeri, baik di
pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
(1) Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara simetris
atau logo (untuk non pejabat negara) yang diletakkan di sebelah
kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
(2) Nama instansi;
(3) Judul perjanjian; dan
(4) Nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan
para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang
perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

PEDOMAN TATA NASKAH
40
CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

……………………………………
Logo Logo
DAN
Pihak I Pihak I
……………………………………
TENTANG
………………………….…………………
NOMOR…………………
NOMOR…………………
Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat di ……
yang
bertanda tangan di bawah ini
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I

2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II
bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang

diatur
dalam ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
………………………………………………………………..……………………………...
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………………………………………………………………..……………………………..
Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
………………………………………………………………..……………………………..
Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..……………………………...
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………………………………………………………………………………….……
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau
force majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan
waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama

ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….
…………
Nama Institusi Nama Institusi
Nama Jabatan Nama
Jabatan Tanda Tangan
Tanda tangan Nama
Nama

PEDOMAN TATA NASKAH
41
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

a. Pengertian
Surat kuasa/Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan
atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul berita acara;
c) Nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
b) Substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak

PEDOMAN TATA NASKAH
42
dan para saksi apabila diperlukan.
CONTOH FORMAT
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR …/…/…/…/…
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :.……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ………………………….…
memberi kuasa / wewenang kepada

Nama :.……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ……………………….…....
untuk …………………………………………………………….…………………….
…...................
…………………………………………………………….…………………….…..............
Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nanga Tayap,
……………………..
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap

PEDOMAN TATA NASKAH
43
CONTOH FORMAT BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR …/…/…/…/…
Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami masing-masing:
1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
dan
2. ...... ……(pihak lain) …………………………….., selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA, telah melaksanakan :
1. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
2. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

berdasarkan ........................................................
......................................................................................................................................
Dibuat di ……………………..
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap
Meengetahui / Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda Tangan,
Nama Lengkap
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala

PEDOMAN TATA NASKAH
44
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari

a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat
surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR …/…/…/…/…
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
dengan ini menerangkan bahwa
Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
Nanga Tayap, ……………………..
Pejabat Pembuat Keterangan,

Nama Lengkap

PEDOMAN TATA NASKAH
45
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;
(5) nomor telepon/faksimile;
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.

PEDOMAN TATA NASKAH
46
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN
Nanga Tayap, 30 Januari 2023
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Up. Kasie Kesga
Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang
di-
Ketapang
SURAT PENGANTAR
Nomor: B/ 000 /TU.445/I/2023
No. Naskah Dinas yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan

1 Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas Disampaikan dengan
…………………………. Puskesmas hormat untuk dapat
Nanga Tayap diketahui sebagaimana
mestinya, terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nanga Tayap
Ka. Puskesmas
NIP.
Diterima tanggal …………………
Penerima,
………………………..
NIP.
No. HP :

PEDOMAN TATA NASKAH
47
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan
dan golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan
atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.

PEDOMAN TATA NASKAH
48
CONTOH FORMAT PENGUMUMAN

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR …/…/…/…/…
TENTANG
..............................................................................
…………………………………………………………….…………………….
….................
…………………………………………………………………….…………………….
….................
Dikeluarkan di ……………………..
Pada Tanggal .....................................
Pejabat Pembuat Keterangan,

Nama Lengkap
c. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan

PEDOMAN TATA NASKAH
49
serta ruang lingkup dan sistematika laporan;

2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
CONTOH FORMAT LAPORAN

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
D. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
E. Kegiatan yang Dilaksanakan
……………………………………………………………………………
F. Hasil yang Dicapai
G. Simpulan dan Saran

H. Penutup
Dibuat di :
Pada tanggal :
Nama jabatan pembuat laporan

Nama jelas
NIP

PEDOMAN TATA NASKAH
50
d. Telaahan Staf
1) Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf
yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis
dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran
atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.

PEDOMAN TATA NASKAH
51
CONTOH FORMAT TELAAH STAF
TELAAHAN STAF
TENTANG
……………………………………
A. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan
B. Praangapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling berhubungan
sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupanakan kemungkinan kejadian dimasa
mendatang
C. Fakta yang Mempengaruhi

Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan masalah
D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalaan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
E. Simpulan
Bagian ini memuat intisari hasil diskusi dan pilihan cara bertindak atau jalan keluar sebagai
pemecahan persoalaan yang dihadapi.
F. Saran
Bagian ini memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalaan yang dihadapi.
Nama jabatan pembuat telaah staf
Ttd
Nama lengkap
e. Notulen
1) Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara
(kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan
pengambilan keputusan, serta penutupan.
2) Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu
kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan
rapat tersebut. Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan
dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen :

PEDOMAN TATA NASKAH
52
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang

Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat dan berfungsi sebagai
pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat
3) Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun
kepala notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur-unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua,
sekertaris, notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang
berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Notulen diisi
dengan cara diketik. Susunan sistematika dalam isi notulen dapat dibagi
menjadi 4 yaitu:
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.

PEDOMAN TATA NASKAH
53
CONTOH FORMAT NOTULEN

DINAS KESEHATAN
Notulen Pertemuan Nama Pertemuan:

Tempat :
Tanggal : Pukul :
Susunan Acara
A. ……………………………………………
B. ……………………………………………
C. ……………………………………………
D. ……………………………………………
Pembahasana 1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………
Kesimpulan
……………………………………………….
……………………………………………….
Rekomendasi
……………………………………………….
……………………………………………….
Daftar Hadir : Terlampir
Pimpinan Pertemuan Notulen
………………………… …………………………
Nip………….…………. Nip…………….……….

PEDOMAN TATA NASKAH
54
CONTOH FORMAT DAFTAR HADIR

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
No Nama Jabatan Tanda Tangan

.
1 2 3 4
10
11
12
13
14
15

PEDOMAN TATA NASKAH
55
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor: B/0000/TU.445/VII/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Pemeriksa Kesehatan pada

Puskesmas Nanga Tayap dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan
menerangkan bahwa:
Nama : RIDWAN
NIK : 610423 00000000
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat/Tanggal Lahir : Nanga Tayap, 19 Agustus 2000
Alamat Sekarang : Jalan Trans kalimantan
Desa Nanga tayap Kecamatan Nanga Tayap
Kabuaten Ketapang Kalimantan Barat
Tinggi Badan : 170 CM
Berat Badan : 65 KG
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah : B+
Telah diperiksa kesehatannya dengan cermat atas permintaan : Sendiri.

Untuk keperluan : Melengkapi persyaratan; Perpanjangan Kontrak Kerja
Hasil pemeriksaan fisik : Dalam batas normal.
Dan berpendapat orang yang diperiksa tersebut : S e h a t.
Nanga Tayap, 12 September 2023

Dokter pemeriksa,
Nama
NIP.

PEDOMAN TATA NASKAH
56
CONTOH SURAT KETERANGAN SAKIT

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: B/0000/TU.445/VII/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Petugas Pemeriksa Kesehatan pada Puskesmas
Nanga Tayap dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat Sekarang :
Bahwa yang bersangkutan benar dalam keadaan Sakit dan perlu diberikan istirahat
selama ………. (…………..) hari
dari tanggal……............………………………s/d tanggal ……............
………………………
Demikian surat keterangan sakit ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nanga Tayap, 12 September 2023

Dokter pemeriksa,
Nama
NIP.

PEDOMAN TATA NASKAH
57
CONTOH SURAT IZIN MENINGGALKAN TEMPAT TUGAS

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN MENINGGALKAN TEMPAT TUGAS

Nomor: P/0000/TU.445/VII/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Nanga Tayap dengan ini
memberikan izin kepada:
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Mengajukan Izin selama :
Keperluan Izin :
Tempat yang dituju :
Selama izin berada di Alamat :
HP yang dapat dihubungi :
Satatus Izin : Di Izinkan / Tidak di Izinkan
Demikian surat izin ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nanga Tayap, September 2023

...............................
NIP.

PEDOMAN TATA NASKAH
58
CONTOH FORMAT SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
Nanga Tayap, 30 Januari 2023

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :
Kepada
Yth. Ketua ADMEN
Ketua UKM
Ketua UKP
di -
Nanga Tayap
Dengan hormat
Bersama ini kami sampaikan ………………………
………………..
Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : 1. …………………
2. …………………
3. …………………
4. …………………
Demikian undangan ini kami sampaikan, ……………………………………………

………………………………………………………………………..
.....................................
NIP.

PEDOMAN TATA NASKAH
59
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor: B/0000/TU.445/VIII/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa di Desa ………………………
Pada hari tanggal bulan tahun pukul
Wib.
telah lahir seorang bayi :
Jenis Kelamin :
Berat Badan Lahir :
Panjang Badan Lahir :
Diberi Nama :
Merupakan Anak ke- ( ) dari Pasangan Orang Tua :
Nama Ibu :
Tempat, Tanggal lahir :
KTP No. :
Pekerjaan :
Nama Ayah :
Tempat, Tanggal lahir :
KTP No. :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nanga Tayap, Agustus 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Nanga Tayap Petugas Puskesmas Nanga Tayap
............................ …………………………….
NIP.

PEDOMAN TATA NASKAH
60
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN KEMATIAN

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: B/ 000 /TU.445/VIII/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Petugas Kesehatan Puskesmas Nanga Tayap
menerangkan bahwa pasien :
Nama : …………………………..
Umur : …………………………..
Jenis Kelamin : …………………………..
Alamat : …………………………..
…………………………..
…………………………..
Dinyatakan meninggal secara medis pada
Tanggal : …………………………..
Pukul : …………………………..
Penyebab Kematian : …………………………..
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui
................................... …………………………….
NIP.

PEDOMAN TATA NASKAH
61
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN IMUNISASI TT

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN IMUNISASI TT

Nomor: B/0000/TU.445/VII/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Petugas Kesehatan Puskesmas Nanga Tayap
menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
Telah mendapatkan Imunisasi TT guna untuk pelaksanaan Pernikahan dengan seorang

Laki-laki bernama …………………
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
................................ …………………………….
NIP.

PEDOMAN TATA NASKAH
62
CONTOH FORMAT RUJUKAN UMUM

DINAS KESEHATAN
Nomor : B/0000/TU.445/VII/2023
Lampiran : …………………………. Kepada Yth.
Perihal : Rujukan ……………….. ……………………………………
……………………………………
…………………………………
…………………………………
di -
Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini kami kirimkan seorang pasien :
Nama : ……………………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Keadaan Penderita sebagai berikut :

Anamnesa : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Sementara: ……………………………………………………………………………………………..
Therapy yang diberikan: ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Demikian surat rujukan ini kami buat, mohon perawatan dan tindakan selanjutnya. Atas kerjasamanya kami
mengucapkan terima kasih.
Nanga Tayap, ……………………………… 2023

Hormat Kami,
Mengetahui
Petugas yang merujuk Kepala Puskesmas Nanga Tayap Petugas yang menerima
.............................. ………………………………..
Nip. …………………………. Nip. Nip. ……………………………
SURAT RUJUKAN BALIK
Yth. TS di Puskesmas Nanga Tayap

Dengan ini kami kembalikan Penderita Nama ……………………………………………………………… dengan Surat
Rujukan Nomor : ………… Pusk - PMH / 2016 yang telah kami rawat dengan diagnosa
……………………………………………….
Tindakan lanjut yang kami anjurkan :
1. Pengobatan yang perlu dilanjutkan : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke RS tanggal : ………………………………………………………
3. Lain-lain : ………………………………………………………
………………………………………………………
…………., …………………………2023
Pengirim
……………………………………………

PEDOMAN TATA NASKAH
63
CONTOH SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

DINAS KESEHATAN
Nama Pasien :
No. RM :
PERSETUJUAN / PENOLAKAN Tgl. Lahir/Umur :
TINDAKAN MEDIS Jenis Kelamin :
Tgl. Masuk :
Nama DPJP :
NAMA TINDAKAN :
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberian Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan :
Diberikan pada tanggal / jam :
Tanda () /
Paraf
No. Jenis Informasi Isi Informasi
Penerima
Informasi
Diagnosis
1.
(Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Medis
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko

PEDOMAN TATA NASKAH
64
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif & Risiko
11. Lain – Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau Dokter
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Tanda Tangan
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
Penerima
Informasi
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,
maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat pasien
Lanjut halaman ke 2
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : ........................................................................................................................................
..............
Umur : ..................................................................................................... tahun, laki – laki /

perempuan
Alamat : ........................................................................................................................................
.............
........................................................................................................................................
.............
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan :
Terhadap saya / Ayah / Ibu / Anak / Keluarga saya,
Nama : ........................................................................................................................................
..............

perempuan
Alamat : ........................................................................................................................................
.............
........................................................................................................................................
.............
Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang timbul.

PEDOMAN TATA NASKAH
65
Saya juga menyadari bahwa oleh karea ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan Tindakan Medis bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada
Tuhan Yang Maha Esa, oleh sebab itu saya membebaskan PUSKESMAS NANGA TAYAP /
Dokter / Petugas Lainnya dari tanggung jawab hukum apabila akibat atau resiko yang tidak
diharapkan benar – benar terjadi di kemudian hari.
Nanga Tayap,........................................Jam..................
Yang menyatakan, Saksi,
(........................................) (........................................)
(........................................)
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : ........................................................................................................................................
..............

perempuan
Alamat : ........................................................................................................................................
.............
........................................................................................................................................
.............
Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :
Terhadap saya / Ayah / Ibu / Anak / Keluarga saya,
Nama : ........................................................................................................................................
..............

perempuan
Alamat : ........................................................................................................................................
.............
........................................................................................................................................
.............
Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang timbul, oleh sebab itu saya
membebaskan PUSKESMAS NANGA TAYAP / Dokter / Petugas Lainnya dari tanggung
jawab hukum apabila akibat tindakan yang tidak saya setujui terdapat risiko yang tidak

PEDOMAN TATA NASKAH
66
diharapkan benar – benar terjadi di kemudian hari.
Nanga Tayap,........................................Jam..................
Yang menyatakan, Saksi,
(........................................) (........................................)
(........................................)

PEDOMAN TATA NASKAH
67
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN DIRUJUK

DINAS KESEHATAN
SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Tgl Lahir :
Alamat :
Telp. :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai Pasien / orang tua / suami / istri /
anak / wali dari :
Nama :
Umur / Tgl Lahir :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan berupa :
NO Tindakan Medis dan Perawatan Tanda Tangan
SETUJU /
1 Pemasangan Infus
MENOLAK
SETUJU /
2 Pemberian Obat Injeksi
MENOLAK
SETUJU /
3 Pemeriksaan Swab Antigen / PCR
MENOLAK
SETUJU /
4 Bersedia di tempatkan di ruangan isolasi
MENOLAK
SETUJU /
5 Bersedia di rujuk
MENOLAK
SETUJU /
6 Pemasanagan Kateter Urine
MENOLAK
SETUJU /
7 Tindakan Jahit Luka
MENOLAK
SETUJU /
8 Rawat Inap
MENOLAK
SETUJU /
9 Pertolongan Persalinan Normal
MENOLAK
SETUJU /
10 Lain-lain…………………………………………….
MENOLAK
SETUJU /
11 Lain-lain…………………………………………….
MENOLAK

PEDOMAN TATA NASKAH
68
SETUJU /
12 Lain-lain…………………………………………….
MENOLAK
Dari Penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang
dapat terjadi sesuai penjelasan yang di berikan .
Nanga Tayap, 2023
Dokter/ Pelaksana Yang membuat pernyataan
( ………………………………..) (……………………………………)
Saksi
(………………………………. )
f. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau
lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
g. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang
dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

PEDOMAN TATA NASKAH
69
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas Nanga Tayap
diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Ditetapkan di : Nanga Tayap

Pada tanggal : 1 Juli 2023
KEPALA PUSKESMAS NANGA TAYAP
Ferdianti, S.S.T,M.Kes
NIP. 19890622 201001 2 002

PEDOMAN TATA NASKAH
70
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina

Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan

PEDOMAN TATA NASKAH

Tata Naskas Puskesmas Nanga Tayap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskas Puskesmas Nanga Tayap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

PUSKESMAS NANGA TAYAP

BAB II DOKUMEN PUSKESMAS NANGA TAYAP

BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN

| Puskesmas Nanga Tayap

B. MAKSUD DAN TUJUAN

| Puskesmas Nanga Tayap

| Puskesmas Nanga Tayap

| Puskesmas Nanga Tayap

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

| Puskesmas Nanga Tayap

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

| Puskesmas Nanga Tayap

| Puskesmas Nanga Tayap

k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.

| Puskesmas Nanga Tayap

4. Penyelenggaraan naskah dinas :

| Puskesmas Nanga Tayap

7. Format Kepala Naskah

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

| Puskesmas Nanga Tayap

c) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

| Puskesmas Nanga Tayap

| Puskesmas Nanga Tayap

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

| Puskesmas Nanga Tayap

CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NANGA TAYAP

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa ………………..............................................................…..

Tanda Tangan dan Cap jabatan

| Puskesmas Nanga Tayap

CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat

JADWAL LAYANAN UKP

Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Umum Senin –

Tanda Tangan dan Cap jabatan

| Puskesmas Nanga Tayap

C. PEDOMAN MANUAL MUTU

| Puskesmas Nanga Tayap

BAB VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

| Puskesmas Nanga Tayap

| Puskesmas Nanga Tayap

a. Nomor: diisi dengan nomor urut.

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

| Puskesmas Nanga Tayap

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang

| Puskesmas Nanga Tayap

Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan

| Puskesmas Nanga Tayap

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan

| Puskesmas Nanga Tayap

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

| Puskesmas Nanga Tayap

B. Maksud dan Tujuan

| Puskesmas Nanga Tayap

Sistematika pedoman/panduan Puskesmas Nanga Tayap, dapat dibuat sesuai

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

| Puskesmas Nanga Tayap