Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Bandarjaya

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN
( TATA NASKAH )
UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting yang menentukan keberhasilan akreditasi

UPTD Puskesmas Bandarjaya adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu
proses implementasi akreditasi UPTD Puskesmas dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garisbesar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumeneksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional
prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan akreditasi Puskesmas memiliki
acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi, perlu disusun
Pedoman Penyususnan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Bandarjaya.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen
terkait akreditasi UPTD Puskesmas Bandarjaya.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggungjawab dan
pelaksana upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Bandarjaya dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi,
1
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah untuk melakukan
pendampingan akreditasi Puskesmas,
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas,
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan
akreditasi Puskesmas.
C. SASARAN
a. Pelatih akreditasi,
b. Pendamping dan surveior akreditasi UPTD Puskesmas Banadarjaya,
c. Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya, penanggungjawab, pelaksana, dan
tim mutu/akreditasi puskesmas.
D. DASAR HUKUM
1. Undang Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 112;
2. Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
3. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan,
4. Undang Undang RI Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
5. Undang Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Undang Undang RI Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
7. Undang Undang RI Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 193;
RPJMN Tahun 2015-2019;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 148
Tahun 2010 dan Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun
2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
2
2011 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Kedokteran;
2013 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat;
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
2014 tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra
Kementerian Kesehatan Tahun 2015-2019;
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
23. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 51 Tahun 2020, tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Pemerintah Kabupaten Lampuing
Tengah.
3
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang
ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya. Dokumen
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh UPTD Puskesmas Bandarjaya yang memenuhi standar
akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas Bandarjaya dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan, khusus, dan masyarakat.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen Induk
Dokumen asli yang disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik kembali
apabila ada revisi. Dokumen ini harus harus ada stempel
“TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar UPTD Puskesmas Bandarjaya digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan, dan memiliki tanda stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
penanggungjawab manajemen mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku lagi oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus mendapat stempel
“KADALUARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen–dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas Bandarjaya
adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya
b. Rencana Lima Tahunan UPTD Puskesmas Bandarjaya
c. Pedoman/Manual Mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
1) Rencana Usualan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

b. Pedoman untuk masing-masing UKM (Esensial dan Pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegerasi dengan
RPK dan RUK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada setiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis
d. Rencana Tahunan UKP terintegerasi dengan RPK dan RUK
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah UPTD Puskesmas Bandarjaya
memberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam
akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan
Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015; Peraturan Bupati
Lampung Tengah Nomor 51 Tahun 2020, tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Pemerintah Kabupaten Lampuing Tengah;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD Puskesmas
Bandarjaya adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di UPTD Puskesmas Bandarjaya.
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama.
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat ke pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
6
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan
final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.
7
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :
a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas :

a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :

a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan saja, sedangkan format kepala naskah Standar Operasional
Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi
UPTD Puskesmas .
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA,
SUSUNANNYA.
1,9 cm 2,2 cm
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

2,6 cm
DINAS KESEHATAN
2,6 cm

KECAMATAN TERBANGGI BESAR
Jl. A. Yani No. 33 Bandarjaya, Telp. (0725) 22000003, Kode Pos 34163
Keterangan :
a. Lambang Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah dengan ukuran
tinggi 2,6 cm dan lebar 1,9 cm diletakkan di sebelah kiri dan Logo
Puskesmas di sebelah kanan dengan tinggi 2,6 cm dan lebar 2,2 cm.
b. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH ditulis pada
baris pertama dengan ukuran 14 pt Tebal, tulisan DINAS
8
KESEHATAN ditulis pada baris kedua dengan ukuran 14 pt tebal,
tulisan UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA ditulis pada baris ketiga
dengan ukuran 18 pt tebal dan KECAMATAN TERBANGGI BESAR
ditulis pada baris keempat dengan ukuran 14 pt tebal.
c. Tulisan alamat, Telepon, Kode Pos, Hotline dan email ditulis dengan
ukura 8 pt, diberi garis batas menggunakan ukuran 3 pt.
7. Metode Penomoran
Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari
surat menyurat umum dengan tata aturan ditetapkan sebagai berikut :
a. Dokumen Kebijakan / Keputusan
Contoh format : 800/001/WD.10.05/V/2022
Keterangan :
800 : Menyatakan Klasifikasi Surat Puskesmas
001 : Menyatakan Nomor urut penyusunan surat
WD.10.05 : Menyatakan Kode Puskesmas
V : Menyatakan Bulan Penerbitan SK
2016 : Menyatakan Tahun Penerbitan SK ( tahun 2022 )
b. Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)
Contoh format : 001/SOP/V/2022
Keterangan :
001 : Menyatakan Nomor urut
SOP : Menyatakan SOP
V : Menyatakan Bulan Penerbitan SOP
2016 : Menyatakan Tahun Penerbitan SOP ( tahun 2022 )
c. Kode Kelompok Dokumen
1) Standar Operasional Prosedur disingkat : SOP.
2) Daftar Tilik disingkat : DT.
3) Kerangka Acuan disingkat : KA.
4) Kebijakan disingkat : Kb.
5) Dokumen external disingkat : DEKs.
6) Pedoman/ Panduan disingkat : PM
8. Penulisan
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm).
b. Penulisan Naskah/dokumen (SK, SOP, KAK, dan Naskah lain)
menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 3 cm, margin kanan 2
cm dan margin bawah 2 cm.
c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf kapital.
9
d. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.
e. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan
kedua adalah satu spasi.
f. Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi.
g. Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi.
h. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
i. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf bookman old style,
dengan ukuran font 12 spasi 1.
e. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf
Arial, dengan ukuran font 11.
B. KEBIJAKAN (Peraturan/Surat Keputusan)

Kebijakan adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas Banadarjaya yang mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Penyusunan
peraturan/surat keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri, dan pedoman teknis
yang berlaku.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Bandarjaya
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di UPTD Puskesmas
Bandarjaya
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang….
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian
kiri,
10
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ),
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
hierarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
terlebih dahulu, diawali dengan nomor 1, 2 dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
3. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.).
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
11
5. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya, dituliskan
nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Peraturan/Surat Keputusan.
b. Halaman terakhir harus ditandatanganai oleh Kepala UPTD
Puskesmas Bandarjaya.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu, Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
12
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA

NOMOR : 800/........./ WD.10.05 /..../ ..........
TENTANG
....................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA,
Menimbang : a. bahwa ...........................................................................
b. bahwa ...........................................................................
Mengingat : 1. ......................................................................................
2. ......................................................................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

......................................................................................... .
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
Ditetapkan di .........................
Pada tanggal .........................
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA,
JOSI HARNOS
13
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN
Lampiran : Keputusan Kepala ......................

Nomor : 800/........../WD.10.05/.../ ......
Tentang :
...................................................
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat

Keputusan, baik
dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel)
Contoh :
Tim CST UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA
NO NAMA DITUGASKAN SEBAGAI

1 Nyono Sukendar, S. kep Pengelola Program
2 dr. Herlena Sutana Dokter (Konsultan)
3 Nyono Sukendar, S. kep Perawat
4 Elka Kurnia Wicaksana, A.Md. Kep Pencatatan dan Pelaporan
5 Apt. AnggiaSapta Dina, S.Farm Farmasi
6 Ninuk Setianingsih, A.Md. AK Laboratoran
TUGAS TIM CST

1. ..............................................................
2. ..............................................................
3. ..............................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA,
JOSI HARNOS
14
C. PEDOMAN MANUAL MUTU
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual
mutu meliputi:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II Sistem manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang, dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
15
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskemas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
16
4. Penyelenggraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
BAB VII Penutup
Lampiran (jika ada)
D. RENCANA LIMA TAHUNAN UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA

Rencana lima tahunan harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor
yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
17
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, SPM, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai Puskesmas
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (POA)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan pelengkap dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya dan jenis
Pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan
18
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan
B. Rencana Anggaran
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab.VII Penutup
Lampiran: matriks rencana kerja lima tahunan Puskesmas
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas
adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang
terdiri dari Kepala Puskesmas bersamadengan penanggung jawab
upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yangharus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiapindikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di UPTD Puskesmas, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
19
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga
satuan.
20
Contoh Tabel Rencana Lima Tahunan
Kebutuhan
Upaya Indikator Cara Target
No Tujuan Rincian Kegiatan Anggaran
Kesehatan Kinerja Perhitungan
1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM ESENSIAL
1. KIA & KB Meningkatkan Cakupan K 4 80 90 90 90 90 Pelatihan P 4 K
Kesehatan Ibu untuk Bidan
2. Promks Meningkatnya Rumah Tangga 60 65 70 75 80 Penyuluhan
PHBS Sehat PHBS
dimasyarakat
3. Kesling SAB yang 50 55 60 65 70 Inspeksi Sanitasi
memenuhi SAB
syarat
4. Gizi Balita Naik 70 75 80 85 90 Revitalisasi
Berat Badannya Posyandu
5. Pencegahan Penderita TB 70 85 100 100 100
dan Paru Pos
Pengendalian diobati
Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1. Kestrad, dst
UKP
1. Rawat Jalan 50 60 70 80 80
PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst.
21
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Dst.
Keterangan :
1. Matriks tersebut di atas merupakan kegiatan prioritas yang dilakukan Puskemas didalam menyelesaikan masalah kesehatan di
wilayah kerjanya untuk lima tahun kedepan. Target indikator prioritas pada contoh formulir di atas dapat ditambah berdasarkan
hasil perumusan prioritas masalah Puskesmas di wilayah kerjanya.
2. Matriks di atas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan
Laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan.
5. Kolom (4). Sasaran Indikator Kinerja diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan. Indikator Kinerja ditentukan berdasarkan
masalah prioritas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya yang
dilaksanakan Puskesmas, sehingga tidak semua upaya harus mempunyai indikator sendiri, mengingat prinsip integrasi program
dalam pendekatan siklus kehidupan.
6. Kolom (5). Cara perhitungan diisi dengan cara perhitungan masing-masing target indikator kinerja yang telah ditetapkan.
7. Kolom (6). Tasrget diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja yang telah ditetapkan.
8. Kolom (7). Rincian kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka
pencapaian target yang telah ditetapkan. Rincian kegiatan akan menjadi bahan dalam penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan Anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah
dirumuskan.
22
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN
Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah Kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan prinsip
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber
dana lain.
Perencanaan Tingkat Puskesmas disususn melalui 4 tahap yaitu :
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan
yang meliputi usulan Kegiatan Wajib dan Usulan Kegiatan
Pengembangan.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui Konsil Kesehatan Kecamatan/Badan Penyantun
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang H+1.
Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun
berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai
dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan
(H), RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
diajukan ke Pemerintah daerah Kabupaten/Kota melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Selanjutnya RUK Puskesmas yang
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota akan
23
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan dari DPRD,
selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, Puskesmas menyusun RPK.Sumber pembiayaan Puskesmas
selain dari anggaran daerah (DAU) adalah dari pusat dan
pinjaman/bantuan luar negri yang dialokasikan melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. RPK disusun dengan melakukan
penyesuaian dan tetap mempertimbangkan masukan dari masyarakat.
Penyesuaian ini dilakukan, oleh karena RPK yang disusun adalah
persetujuan dari RUK tahun yang lalu (H-1), alokasi yang diterima tidak
selalu sesuai dengan yang diusulkan, adanya perubahan sasaran
kegiatan, tambahan anggaran (selain DAU) dan lain lainnya.
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan
dalam forum Loka Karya Mini yang pertama.
Untuk memudahkan pemahaman terhadap mekanisme Perencanaan

Tingkat Puskesmas, dapat dilihat pada alur berikut :
PEMDA KABUPATEN / KOTA, PENYANDANG DANA LAIN
DINAS KESEHATAN
UPAYA KES.
RENCANA USULAN RENCANA RENCAN
WAJIB
USULAN KEG YG PELAKSAN A
KEGIATAN TELAH AAN TAHUNAN
H+1 DISETUJUI KEGIATAN PUSKES
UPAYA KES.
MAS
PENGEMBANGA
N 1Januari (H) 1Januari H+1
MASYARAKAT
KONSIL KESEHATAN KECAMATAN/BADAN PENYANTUN PUSKESMAS
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

a. Tahap Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap – tahap perencanaan :
Tahapan ini adalah :
24
1) Kepala Puskesmas membentuk tim penyusunan PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
2) Kepala Puskesmas menjelaskan tentang Pedoman PTP kepada
tim agar dapat memahami pedoman tersebut demi keberhasilan
penyusunan PTP
3) Puskesmas mempelajari kebijkan dan pengarahan yang telah
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas
Kesehatan Propinsi dan Departeman Kesehatan.
b. Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksud untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
anlisis terhadap data yang dikumpulkan. Tim yang telah ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas melakukan pengumpulan data. Data
tersebut mencakup data umum dan data kusus (hasil penilaian
kinerja Puskesmas).
1) Data Umum :
a) Peta wilayah kerja serta fasilitas Pelayanan (Format -1).
Data wilayah mencakup luas wilayah, jumlah
desa/dususn/RT/RW, jarak desa dengan Puskesmas, waktu
tempuh ke Puskesmas. Data ini dapat diperoleh di kantor
Kelurahan/desa atau Kecamatan.
b) Data Sumber Daya
• Data sumber daya Puskesmas termasuk Puskesmas
Pembantu dan Bidan Desa, mencakup :
• Ketenagaan (Format -2a)
• Obat dan bahan habis pakai (format 2-b)
• Peralatan (format 2-c)
• Sumber pembiayaan yang berasal dari Pemerintah (pusat
daerah), masyarakat dan sumber lain (format 2-d)
• Sarana dan prasarana, antara lain : gedung, rumah dinas,
komputer, mesin tik, mubeler, kendaraan (format 2-e)
c) Data Peranserta Masyarakat (format –3)
Data ini mencakup Jumlah Posyandu, Kader, dukun bayi dan
tokoh masyarakat.
d) Data penduduk dan sasaran program (format -4)
Data ini mencakup : Jumlah penduduk seluruhnya
berdasarkan jenis kelamin, kelompok umur (sesuai sasaran
program), sosial ekonomi, pekerjaan, pendidikan, keluarga
miskin (prosentase di tiap desa/kelurahan). Data ini dapat
25
diperoleh di kantor kelurahan/desa, kantor kecamatan, dan
data estimasi sasaran di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
e) Data Sekolah (format -5)
Data Sekolah dapat diperoleh dari Dinas pendidikan setempat,
mencakup jenis sekolah, jumlah siswa, klasifikasi sekolah
UKS jumlah dokter kecil, jumlah guru UKS dan lain – lain.
f) Data Kesehatan Lingkungan wilker Puskesmas (format -6)
Data kesehatan lingkungan mencakup : rumah sehat,Tempat
Pembuatan Makanan/minuman, Tempat Tempat Umum,
tempat pembuangan sampah, sarana air bersih, jamban
keluarga dan sistim pembuangan air limbah.
2) Data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas)
a) Status Kesehatan terdiri dari :
• Data Kematian (format -7)
• Kunjungan Kesakitan (Format -8)
• Pola 10 penyakit terbesar yg ditemukan (Format -9)
b) Kejadian Luar Biasa (format -10) dapat dilihat pada laporan
W1 (simpus)
c) Cakupan program pelayanan Kesehatan satu tahun terakhir
di tiap desa/kelurahan, dapat dilihat dari laporan Penilaian
Kinerja Puskesmas (format -11)
d) Hasil suvey bila ada, dapat dilakukan oleh Puskesmasmas
atau pihak lain (format -12)
3. Tahap Penyusunan RUK

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dilaksanakan dengan
memperhatikan hal-hal sbb :
1) Penyusunan RUK bertujuan untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperbaiki
program/upaya yang masih bermasalah.
2) Menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan diwilayalah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap yaitu :
a) Analisis Masalah
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun
PTP dan Konsil Kesehatan Kecamatan/Badan Penyantun
Puskesmas melalui :
• Identifikasi masalah
26
Masalah adalah kesenjangan antara harapan dan kenyataan.
Identifikasi masalah dapat dilakukan membuat daftar masalah
yang dikelompokkan menurut jenis program, cakupan,
mutu,dan ketersediaan sumber daya.
Contoh table identifikasi masalah
No Upaya Target Pencapaian Masalah
1
2
Dst
• Menetapkan urutan prioritas masalah
Mengingat adanya keterbatasan Puskesmas dalam mengatasi
masalah secara sekaligus, ketidak tersediaan teknologi, atau
adanya keterkaitan maslah satu dengan masalah yang lainya,
maka perlu dipilih masalah prioritas dengan jalan kesepakatan
tim. Bila tidak dicapai kesepakatan tim, maka dapat ditempuh
denganh menggunakan kreteria lain.
Dalam penetapan urutan prioritas masalah dapat
mempergunakan berbagai macam metode seperti : kreteria
Matriks, MCUA, Hanlon, CARL dsb.
Penetapan penggunaan metode tersebut diserahkan kepada
masing – masing Puskesmas
Contoh kreteria Matriks :
Masing-masing kreteria ditetapkan dengan nilai 1-5. Nilai
semakin besar jika tingkat urgensinya sangat mendesak, atau
tingkat perkembangan dan tingkat keseriusan semakin
memprihatinkan apabila tidak diatasi. Kemudian kalikan
tingkat urgensi (U) dengan tingkat perkembangan (D) dan
tingkat keseriusan (S). Prioritas masalah durutkan
berdasarkan hasil perkalian yang paling besar dari ketiga hal
tersebut dan disusun dalam bentuk matriks.
1Masalah
Masalah Masalah Masalah Masalah
1Kreteria 1 2 3 4
Tingkat Urgensi (U)
Tingkat Keseriusan (S)
Tingkat Perkembangan (G)
UXSXG
Penggunaan kreteria penilaian tidak harus terpaku pada

contoh diatas, akan tetapi dapat disesuaikan dengan tingkat
pemahaman petugas, situasi dan kondisi setempat.
• Merumuskan masalah
27
Hal ini mencakup apa masalahnya, siapa yang terkena
masalahnya, berapa besar masalahnya, dimana masalah itu
terjadi dan bila mana masalah itu terjadi (What,Who,When
Where, How)
• Mencari akar penyebab :
Mencari akar masalah dapat dilakukan antara lain dengan
menggunakan metode:
o Diagram sebab akibat dari Ishikawa (disebut juga diagram
tulang ikan karena digambarkan membentuk tuang ikan)
o Pohon maslah (problem trees)
Kemungkinan penyebab masalah dapat berasal dari :
o Input (sumber daya) : Jenis dan jumlah alat, obat, tenaga
serta prosedur kerja, manajemen alat, obat dan dana
o Proses (pelaksana kegiatan) : frekwensi, kepatuhan
pelayanan medis dan non medis.
o Lingkungan
Kategori yang dapat digunakan antara lain adalah :
o Man, Money, Material, Methodhe
o Apa, bagaimana, mengapa, dimana.
Penyebab masalah agar dikonfirmasi dengan sumber data
primer (survey) dan data sekunder yaitu SP2TP (kartu pasien,
buku register, LPLPO, dsb) ataupun data lainya.
Contoh :
1. Mencari penyebab masalah dengan menggunakan diagram
sebab akibat dari Ishikawa (Fishbone)
Masalah :
Cakupan persalinan tenaga kesehatan rendah.
Langkah-langkah :
• Tulisan “ masalah” pada bagian kepala ikan.
• Buat garis horizontal dengan anak panah menunjuk
kearah kepala ikan.
• Tetapkan kategori utama dari penyebab.
• Buat garis dengan anak panah menunjuk kegaris
horizontal.
• Lakukan “brainstorming” (curah pendapat) dan
fokuskan pada masing-masing kategori. Setelah
dianggap cukup, dengan cara yang sama lakukan untuk
kategori utama yang lain.
28
• Untuk masing-masing kemungkinan penyebab coba
membuat daftar sub penyebab dan letakkan pada
cabang yang lebih kecil.
• Setelah semua ide/pendapat dicatat, lakukan klarifikasi
(data) untuk menghilangkan duplikasi, ketidaksesuaian
dengan masalah, dll.
Yang perlu diperhatikan :
• Fishbone diagram hanya menggambarkan tentang
kemungkinan suatu penyebab, bukan fakta/penyebab
yang sesungguhnya, untuk itu diperlukan pengumpulan
data untuk memastikannya.
• Efek (masalah) perlu diidentifikasi dan dipahami dengan
jelas sehingga tidak terjadi kerancuan dalam mencari
kemungkinan penyebabnya.
• Alat ini merupakan cara terbaik untuk mengidentifikasi
kemungkinan penyebab secara terfokus sehingga dapat
dihindari. Kemungkinan terlewatnya penyebab yang
penting yang mungkin terjadi.
• Pastikan bahwa setiap anggota tim dapat terlibat secara
penuh dalam proses penyusunan fishbone diagram
tersebut.
Diagram sebab akibat dari Ishikawa (Fishbone) :
MANUSIA METODE
MASALAH
SARANA DANA LINKUNGAN
29
2. Mencari masalah dengan menggunakan “Pohon Masalah
(problem trees)”
Langkah-langkah
• Tulis masalah pada kotak dipuncak pohon masalah.
• Buat garis panah vertikal menuju kotak masalah.
• Tetapkan katagori utama dari penyebab dan tuliskan
pada kotak dibawahnya dengan arah panah menuju ke
kotak masalah.
• Lakukan “brainstorming” (curah pendapat) dan
fokuskan pada masing-masing katagori.
• Setelah dianggap cukup dengan cara yang sama
lakukan untuk kategori utama yang lain.
• Untuk masing-masing kemungkinan penyebab coba
membuat daftar sub penyebab dan letakkan pada kotak
yang ada dibawahnya.
• Setelah semua pendapat tercatat, lakukan klarifikasi
data untuk menghilangkan duplikasi, tidak sesuai
dengan maslah, dll.
MASALAH
Metode Manusia Sarana Dana Lingkungan
3. Menetapkan cara-cara Pemecahan Masalah

Untuk menetapkan cara pemecahan masalah dapat
dilakukan dengan kesepakatan diantara anggota tim. Bila
tidak terjadi kesepakatan dapat digunakan kreteria matriks.
Untuk itu harus dicari alternativ pemecahan masalah.
30
Contoh tabel pemecahan masalah :
Alternatif Pemecahan
Prioritas
No Penyebab masalah Peme cahan masalah Ket
Masalah
Masalah Terpilih
1
2
3
4
dst
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Wajib, Upaya
Kesehatan Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Penunjang yang
meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang (meliputi kegiatan rutin,
sarana/prasarana, operasional dan program hasil analisis
masalah).
2) Kebutuhan sumber daya berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang ada pada tahun sekarang.
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan dan sumber daya yang
dibutuhkan kedalam format RUK Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan disusun dalam bentuk matriks
dengan memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik
kesepakatan global, Nasional, maupun daerah sesuai dengan
masalah yang ada sebagai hasil dari kajian data dan informasi
yang tersedia di Puskesmas.
1. Mengajukan Rencana Usulan Kegiatan Upaya Kesehatan Wajib
RUK Upaya Kesehatan Wajib diajukan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk medapatkan pembahasan
pembiayaan. Apabila sumber pembiayaan berasal dari non
pemerintah, maka diusulkan kepada institusi yang
bersangkutan.
Waktu penyusunan RUK
Jadwal penyusunan RUK dilaksanakan dengan
memperhatikan siklus perencanaan Kabupaten/Kota,
sehingga RUK tersebut harus sudah selesai atau sudah
diterima Dinkes sebelum pembahasan, demikian pula dengan
RUK mitra kerja Puskesmas.
31
2. Rencana Usulan Kegiatan Pengembangan
a. Identifikasi Upaya Kesehatan pengembangan.
Telah disebutkan bahwa Upaya Kesehatan Pengembangan
dapat dipilih dari daftar upaya kesehatan Puskesmas yang
telah ada atau dapat berupa inovasi yang dikembangkam
sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi
diwilayah kerja Puskesmas.
Apabila Puskesmas mempunyai kemampuan, identifikasi
masalah dapat dilakukan bersama masyarakat (Konsil
Kesehatan Kecamatan/Badan Penyantun Puskesmas)
melalui pengumpulan data secara langsung dilapangan
(Survey Mawas Diri). Akan tetapi apabila kemampuan
tersebut tidak dimiliki oleh Puskesmas, maka identifikasi
dilakukan melalui “kesepakatan kelompok” (Delbecq
Technique) oleh petugas Puskesmas dengan melibatkan
Konsil Kesehatan Kecamatan/Badan Penyantun
Puskesmas. Dari hasil identifikasi ini kemungkinan akan
muncul usulan Puskesmas yang sangat beragam. Dengan
pertimbangan kondisi sumber daya yang ada, baik tenaga,
sarana dan biaya maka perlu dibuat penyusunan prioritas
masalah. Apabila Puskesmas belum mampu
menyelenggarakan upaya kesehatan pengembangan
tersebut tetapi telah menjadi kebutuhan masyarakat
setempat, maka Dinas Kesehatan Kabupaten/kota yang
wajib menyelenggarakan.
Catatan :
SMD adalah kegiatan pengumpulan data untuk mengenali
keadaan dan masalah yang dihadapi, serta potensi yang
dimiliki untuk mengatasi masalah tersebut. Tahapannya
dimilai dari pengumpulan data primer dan skunder,
pengolahan dan, penyajian data masalah dan potensi yang
ada
Delbecq Technique adalah perumusan dan identifikasi
potensi melalui sekelompok orang yang memehami masalah
tersebut. Tahapan pelaksanaannya dimulai dengan
pembentukan tim, menyusun daftar masalah, menetapkan
kreteria penilaian masalah dan menetapkan urutan prioritas
masalah berdasarkan kreteria penilaian.
32
b. Mengajukan Rencana Usulan Kegiatan Upaya Kesehatan
Pengembangan
RUK Upaya Kesehatan Pengembangan diajukan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota bersama-sama dengan Upaya
Kesehatan Wajib untuk pembahasan lebih lanjut. RUK ini
juga dapat diajukan pembiayaanya kepada pihak non
pemerintah.
Puskesmas dapat melibatkan potensi yang ada
diwilayahnya untuk dapat ikut serta dalam pembiayaan
tersebut. Penggalangan dana dapat dilakukan kepada
masyarakat, perusahaan, swasta atau LSM melalui
advokasi dan sosialisasi rencana kegiatan yang terencana
kegiatan yang telah disusun dengan didukung oleh data
yang telah diolah sehingga dapat dipahami oleh masyarakat
dan mitra kerja Puskesmas.
Potensi yang lain dapat pula berasal dari pendapatan
fungsional Puskesmas atau sumber pembiayaan lain.
33
Formulir Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan Puskesmas
No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume Jadwal Rincian Lokasi Biaya
Kesehatan Sasaran jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Keterangan :
1) Matriks tersebut di atas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas, Target Indikator kegiatan pada contoh formulir di atas selanjutnya
dapat ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2) Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi vareabel kolom yang ada.
3) Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Perlayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Laboratorium
yang dilaksanakan di Puskesmas.
4) Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
5) Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6) Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7) Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumberdaya, target indikator kinerja dan pencapaian terdahulu.
8) Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
34
9) Kolom (8). Volume Kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10)Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11)Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12)Kolom (11). Lokasi pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13)Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
35
Rencana Usulan Kegiatan Upaya Kesehatan Wajib, Upaya Kesehatan Pengembangan dan Upaya Kesehatan Penunjang
Formulir Rencana Usulan Kegiatan.
Upaya Target Kebutuhan Waktu Sumber
kegiata Tujua Sasara Penanggung Mitra Kebutuhan Indikato
No Kesehata Sasara Sumber Pelaksanaa Pembiayaa
n n n jawam Kerja Anggaran r Kinerja
n n Daya n n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Keterangan :
1. Matriks tersebut di atas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir di atas selanjutnya
dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana
lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks di atas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Laboratorium
yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
36
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkanfactor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumberdaya, target indikator kinerja dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumberdaya diisi sumberdaya yangh dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method,
Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi untut lintas sektoral yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksana kegiatan tersebut.
14. Kolom (13). Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta, JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang syah
37
4. Tahap Penyusunan RPK
Tahap penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya
Kesehatan Wajib, Upaya Kesehatan Pengembangan, Upaya Kesehatan
Penunjang maupun upaya inovasi dilaksanakan secara bersama-
sama, terpadu dan terintegrasi dengan langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yang
diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK
c. Menyusun rencana awal rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurt bulan dan
lokasi pelaksanaan
d. Mengadakan Loka Karya Mini Tahunan untuk membahas
kesepakatan RPK
e. Membuat Rencana Pelaksaan Kegiatan yang telah disusun dalam
bentuk matriks
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS ..................
TAHUN ....................
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
A. Data umum
1. Peta Wilayah
• (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
• Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas
(Di Dalam dan Luar Gedung)
2. Data Sumber Daya
a. Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
b. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
c. Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
38
d. Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
e. Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
3. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
4. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
5. Data Sekolah (Format 5)
6. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
B. Data Khusus
1. Status Kesehatan
a. Data Kematian (Format 7)
b. Kunjungan Kesakitan (Format 8)
c. Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
2. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
3. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
4. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
BAB III ANALISI MASALAH
A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau
pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................
RPK PUSKESMAS TAHUN ..................
39
Tahapa-Tahap Perencanaan Tingkat Puskesmas
L
DATA UMUM O
K
A
Penyusunan RUK : Penyusunan RPK : K
PROSES PERSIAPAN Upaya Kesehatan Wajib
PENGUMPULAN DATA Upaya Kesehatan Wajib A
Upaya Kes.Pengembangan Upaya Kes.Pengembangan R
Y
A
DATA KHUSUS
(PENILAIAN KINERJA M
PUSKESMAS) I
N
I
TAHAP PERSIAPAN TAHAP ANALISIS DATA TAHAP PENYUSUNAN RUK TAHAP PENYUSUNAN RPK
40
Format 1 : Data wilayah dan fasilitas pelayanan
Jml Fasilitas Pelayanan

Waktu Jumlah Sekolah
Desa Kesehatan
Desa Luas Jarak ke tempuh Jml Jml Jm
Des Gondok Po Lain2
No tertingg Wilaya Puskesm ke RT/R Ruma l SMP SLTA Poli Pos
a Endemi T SD/ n Pust dr/Bd/B
al h as Puskesm W h KK / / n kesde
k K MI tre u P/
as MTs MA des s
n Swasta
1
2
3
4
5
6
7
Ds
t
41
Format – 2a Ketenagaan
Jenis Yang ada Status
No Kekurangan Keterangan
Ketenagaan sekarang Kepegawaian
1.Puskesmas
1 Induk
2 Dokter
3 Dokter gigi
Sarjana/D3
a. SKM
b. Akper
c. Dst
Format – 2b :
KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI DI PUSKESMAS
…………TAHUN………..
Jumlah
No Jenis Obat Keterangan
Tersedia Pemakaian Sisa
1 Ampicillin
2 Amoxicilin
3 Dst
Format – 2c :
KEADAAN PERALATAN KESEHATAN DI PUSKESMAS…… TAHUN……..
KONDISI
NO JENIS ALAT JUMLAH Berfungsi Tdk KETERANGAN
Berfungsi
I KIA Set
a.Tensimeter
b.Stetoscop
II Poliklinik Set
………………….
Dst
Format – 2d :
PEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS…………TAHUN……..
NO SUMBER BIAYA JUMLAH
1 Pengembalian Restrebusi
2 APBN
3 APBD
4 Dst
Format – 2e
KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATAN DI PUSKESMAS
…………………TAHUN……………….
KONDISI
JENIS SARANA/
NO JUMLAH Rusak Rusak Rusak
PRASARANA
Ringan Sedang Berat
I SARANA
KESEHATAN
1.Puskesmas
Pembantu
II 2.Polindes
Dst
SARANA
PENUNJANG
1.Komputer
2.Telefon
Dst
42
Format 3 : Peran Serta Masyarakat
Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat

No Kampung Jml Posy Keterangan
Dilatih aktif % dilatih aktif %
1
2
3
4
5
dst
Jumlah
Format 4 : Penduduk dan Sasaran program
Jumlah
Sasaran Program
Penduduk
Des Ba
No KK Bat Bal
a yi PU Bu Bu Anak Usia
L P mis ita ita Usia produktif Usila Sasaran GAKI
0- S mil lin Sekolah
kin 1-3 3-5
1
SD SMP SMA Pet Nel Per Pedag PN Peg La L P J L P jml
/MI /MT /MA ani aya aji ang/ S swa in ml 5- 5-
kela kela kelas n n buruh s ta lai 19 34
s1 s1 1 n th th
1
2
3
4
5
Dst
Jml
43
Format - 5 : Data Sekolah
Jumlah Siswa Jumlah Jumlah Kader UKS /

No Nama Sekolah Guru UKS Keterangan
Laki laki Perempuan Sekolah Sekolah UKS Dokter Kecil
1 TK
2 SD/MI
3 SLTP/MTs
4 SLTA/MA
Format – 6 Data Kesehatan Lingkungan
Jumlah Rumah TPM TTU TPA SAB JAGA SEHAT SPAL

Kel % Keluarga
Rmh Memen Meme Meme % Rumah
No Desa Diperi Diperi Diperi Diperi Pem dari Pemakai
Seha % uhi % nuhi % nuhi % dari dengan %
ksa ksa ksa ksa akai targ Jaga
t syarat syarat syarat target SPAL
AB et Sehat
1
2
Jumlah
Format – 7 Data Kematian
Jenis Kelamin Kelompok Usia

No Penyebab Kematian Usia Jumlah
Laki-laki Perempuan Bayi 0-1 Balita PUS Lansia
Sekolah
1
2
3
dst
Jumlah
44
Format – 8 : Data Kunjungan
Kunjungan Jumlah
No Kampung Laki-Laki Perempuan Total
Baru Lama
B L B L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst
Jumlah
Format – 9 : Sepuluh Penyakit Terbanyak
Jumlah
NO Nama Penyakit Total
Laki-Laki Perempuan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
45
F. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman atau panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga padat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur satu kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya
bentuk dan isi pedoman/panduan maka perlu disusun/dibuat
sistematika buku pedoman / panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman/panduan yaitu :
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan Peraturan atau
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banadarjaya untuk
memberlakukan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Kepala UPTD
Puskesmas dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format buku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambar Umum Puskesmas
BAB II Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
46
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Sasaran Pedoman
d. Ruang Lingkup Pedoman
e. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b. Distribusi Ketenagaan
c. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
a. Denah Ruang
b. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a. Lingkup Kegiatan
b. Metode
c. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN PROGRAM
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan puskesmas dapat

dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan
yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam
elemen penilaian. Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap
harus mempunyai hardcopy pedoman / panduan yang dikelola oleh tim
akreditas Puskesmas atau bagian tata usaha Puskesmas.
47
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang

dilakukan oleh Puskesmas. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi, antara lain : Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, Kegiatan Pelatihan Triase Gawat Darurat dan
sebagainya.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di
Dinas Kesehatan Kabupeten/ Kota masing-masing atau contoh
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut;
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam Pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya / kegiatan.
2. Latar Belakang
Latar Belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih akurat.
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan Meliputi Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara Melaksanakan Kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membuat tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran
program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
melegalisir tujuan tertentu.
48
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang dimaksud monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi
penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap beberapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
loporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi
dan kapan laporan itu harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakuan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana
membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaa program/kegiatan secara
menyeluruh.
H. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012). Format SOP
sebagai berikut :
1. Kop/Heading SOP
2,2 CM 2,5 CM
JUDUL
3 3
No. Dokumen :
C C
No. Revisi :
M M
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
( Lambang Pemda) (Lambang Puskesmas)
Nama Puskes Ttd Ka Puskes Nama Ka Puskesmas

NIP.
49
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2. Komponen SOP
1. Pengertian
:
2. Tujuan
:
3. Kebijakan
:
4. Referensi
:
5. Alat dan bahan
:
6. Prosedur/ Langkah-
:
Langkah
7. Diagram Alir (Jika Perlu)
:
8. Hal-hal Yang Perlu
:
Diperhatikan
(Jika Perlu)
9. Unit Terkait
:
10. Dokumen Terkait
:
11. Rekaman Historis :
Diberlakukan
No Halaman Yang Diubah Perubahan
Tanggal
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel atau kotak adalah:
nama puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit
dan tanda tangan kepala puskesmas, sedangkan untuk Untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila
perlu), Hal yang perlu diperhatikan, unit terkait, dokumen terkait dan
rekaman historis boleh tidak diberi tabel/kotak.
3. Petunjuk pengisian SOP
a. Logo :
Bagi Puskesmas, logo yang di pakai adalah lambang pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang puskesmas.
b. Kotak kop / Heading diisi sebagai berikut :

1) Heading hanya di cetak halaman pertama.
2) Kotak Kop di beri lambang pemerintah daerah dan Lambang
Puskesmas
3) Kotak judul di beri judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
50
4) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
yang berlaku di Puskesmas, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
5) No.Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
6) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya di buat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5. Penulisan nomor halaman
diletakkan di bagian bawah tengah kertas.
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan kepala
Puskesmas dan nama lengkap beserta gelar dan NIP.
9) Pengisian nomor dan tanggal harus diketik.
c. Isi Standar Operasional Prosedur

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian / menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...…”
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar di buatnya SOP, Contoh SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005 /
2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, biasa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
atau pun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Alat dan Bahan : berisi Peralatan atau bahan habis pakai yang
digunakan dalam pelaksanaan SOP.
6) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
7) Diagram Alir / Bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
51
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
b) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
c) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
(1) Awal kegiatan:
(2) Akhir kegiatan:
(3) Simbol keputusan : ? ya
Tidak
(4) Penghubung :
(5) Dokumen:
(6) Arsip:
8) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

terkait dalam proses kerja tersebut.
9) Dokumen terkait : Berisi Format/blangko/Dokumen lain yang
digunakan dalam proses kerja tersebut.
10) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi
perubahan SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat Penyusunan SOP
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
52
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personil/ unit
kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat di kenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang di kenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
danTeknologi (IPTEK) kesehatan dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik / check list.
a) Daftar titik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manageman
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah – langkah menyusun daftar tilik :
53
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(5) Lakukan uji coba
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik,
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.
∑ Ya
Compliance rate (CR) = ∑ Ya+Tidak x 100%
2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang di lakukan masing-masing unit
kerja.
b) Hasil evaluasi SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki / direvisi. Perbaikan / revisi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan /revisi perlu dilakukan bila:
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
(2) Adanya perkembangan Ilmu danTeknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas.
54
I. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur Pengendalian Dokumen di UPT Puskesmas Bandarjaya harus
ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas Bandarjaya yang dijadikan
acuan oleh seluruh unit di UPT Puskesmas Bandarjaya.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Peningkatan mutu pelayanan. Hasil self-assessment
digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai
Standar Peningkatan mutu pelayanan yang sudah ada di UPT
Puskesmas Bandarjaya. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di
Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh mutu
Peningkatan mutu pelayanan UPT Puskesmas Bandarjaya dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim peningkatan mutu pelayanan,
b. Fungsi tim mutu/tim peningkatan mutu pelayanan Puskesmas
di dalam penyusunan dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan Mengkoordinir proses
pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit,
2) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Bandarjaya.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Bandarjaya
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
55
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala UPT Puskesmas Bandarjaya menunjuk salah satu anggota
Tim Mutu/ Tim Peningkatan mutu pelayanan sebagai Petugas
Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang
dijadikan pedoman
c) Pemberian nomor mengiku tata naskah FKTP, atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Dasar Dokumen Eksternal atau internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha UPT Puskesmas Bandarjaya sesuai pedoman tata
naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir
tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file
maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal,
dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuktian dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
56
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Peningkatan
mutu pelayanan UPT Puskesmas Bandarjaya atau Bagian Tata
Usaha UPT Puskesmas Bandarjaya, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman/ tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya UPT
Puskesmas Bandarjaya, dimana dokumen tersebut dipergunakan.
Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di UPT Puskesmas Bandarjaya.
c. Dokumen di unit upaya UPT Puskesmas Banadarjaya harus
diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen peningkatan
mutu pelayanan UPT Puskesmas Bandarjaya dikelompokan masing-
masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.
8. Revisi Atau Perubahan Dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
57
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan
SOP)
J. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam
kegiatan UPT Puskesmas Bandarjaya dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus
dapat terbaca, segera dapat teriden fikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buktiu Pedoman Penyusunan Dokumen
Peningkatan mutu pelayanan UPT Puskesmas Bandarjaya dilengkapi
dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini
K. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
a. Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau
arahan untuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas
yang bersifat sangat penting.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
instruksi adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
a) kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan
tulisan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo
instansi dan nama instansi (untuk nonpejabat negara),
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
58
d) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
e) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
f) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca koma secara simetris.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
a) kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan
instruksi;
b) kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
3) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
4) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
a) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan instruksi;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi,
yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan
gelar.
d. Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga
instruksi harus merujuk pada suatu peraturan perundang-
undangan.
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak
dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
59
CONTOH FORMAT INSTRUKSI

DINAS KESEHATAN
INSTRUKSI
NOMOR …/…/…/…/…
TENTANG
…………………………………………………………. NAMA JABATAN
…………………………………..
Dalam rangka …………………….………..………..………... dengan ini memberi instruksi
Kepada :
1. Nama/Jabatan Pegawai;
Untuk :
KESATU : …………………………………………………………………………..
KEDUA : …………………………………………………………………………..
KETIGA : …………………………………………………………………………..
KEEMPAT : Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.
Instruksi …. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan di ……………………
pada tanggal …………………...
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP PIMPINAN
60
2. Surat Perintah Tugas (SPT)
1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau
pejabat yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau
pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf awal
kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal
berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas;
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada dituliskata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
61
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
(5) cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi
yang terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
c) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari
kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan dan
keterangan.
d) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
62
CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS (SPT)

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NO : ........ /....... / WD.10.05 /......./..........
Dasar : 1. .....................................................................................................................
.
2. .....................................................................................................................
.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1 Nama : ..............................................................

NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
2 Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Untuk : 1. Melaksanakan Tugas ............................................ pada hari .......

tanggal ................. di .........................................
2. Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
diketahui dan dilaksanakan denga penuh rasa tanggung jawab.
3. Melaporkan hasil perjalanan dinas ke atasan.
4. Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam surat perintah tugas
ini akan dialksanakan perubahan dan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : .................................
Pada Tanggal : .................................
Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya
Nama Pimpinan
NIP. Pimpinan
63
CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
Nomor : .................................
Nama (yang memberikan perintah) :……………………………….

Jabatan :……………………………….
MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Untuk
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di……………………………
Pada tanggal ...................................
Kabupaten Lampung Tengah
Nama
NIP
64
3. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas;
CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
Halaman Depan

DINAS KESEHATAN
Lampiran VI Keputusan Menteri Keuangan

Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri
Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil
dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor Kode : 7/KMK.02/2003
Nomor : ...................................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya
2. Nama yang diperintah : ..............................................................

3. a. Pangkat/Golongan menurut PGPS : ..............................................................
b. Jabatan : ..............................................................
c. Gaji Pokok : ..............................................................
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : ..............................................................
4. Maksud Perjalanan Dinas : ..............................................................
5. Alat angkut yang dipergunakan : ..............................................................

6. a. Tempat Berangkat : ..............................................................
b. Tempat Tujuan : ..............................................................
7. a. Lama Perjalanan dinas : ..............................................................

b. Tanggal Berangkat : ..............................................................
c. Tanggal harus kembali : ..............................................................
8. Pengikut
No Nama Golongan Jabatan Keterangan
1
2
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : UPTD Puskesmas Bandarjaya Kab. Lampung Tengah
b. Kode Rekening :
10. Keterangan lain-lain : -
Dikeluarkan Di : .................................
Pada Tanggal : ..............................................................
Nama Pimpinan
NIP. Pimpinan
Tembusan: disampaikan kepada

1. Inspektorat Kabupaten Lampung Tengah
2. Kepala BKPSDM Kabupaten Lampung Tengah
3. Kepala BPKAD Kabupaten Lampung Tengah
4. Arsip
65
Halaman Belakang
SPPD No : ..............................................................
I Berangkat dari : Puskesmas Bandarjaya
Pada tanggal : ..............................................................
Tujuan ke : .........................................................
.....
Kepala UPTD Puskesmaas Bandarjaya
Nama Pimpinan
NIP. Pimpinan
II Tiba di : .................................................... Berangkat dari : .........................................................

.......... Ke : .....
Puskesmas Bandarjaya
Pada Tanggal : ..............................................................
Pada Tanggal : ..............................................................
Kepala : Kepala :
........................................... ...........................................
III Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
IV Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
V. Tiba di : Puskesmas Bandarjaya

Pada Tanggal : ..............................................................
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan dinas tersebut di atas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmaas Bandarjaya
Nama Pimpinan
NIP. Pimpinan
Catatan lain-lain
PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
66
4. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi keterangan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas;
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : ..........................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Yang dianggkat berdasarkan………………..nomor…….……..terhitung…………………
Telah nyata menjalankan tugasnya sebagai……………………di………………..............
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil, apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat,tanggal,bulan dan tahun

Yang memberi keterangan
Nama
NIP
67
L. NASKAH DINAS KHUSUS
1. Surat Biasa
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya
CONTOH FORMAT SURAT BIASA

DINAS KESEHATAN
Tempat,tanggal, bulan dan tahun

Nomor :
Sifat : (bila diperlukan)
Lampiran :
Klasifikasi : (bila diperlukan)
Derajat : (bila diperlukan) Kepada
Perihal : Yth…………………………………
……………………………………..
di –
……………………………..
……………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………................................................
................................................................................................

Nama
NIP
68
2. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
disepakati bersama.
1) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat
maupun daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau
perjanjian kerja sama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam
negeri, baik di pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri
dari :
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara
simetris, atau logo (untuk nonpejabat negara) yang
diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan
dengan penyebutan nama instansi;
(2) nama instansi;
(3) judul perjanjian; dan
(4) nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan
para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
69
CONTOH FORMAT SURAT PERJANJIAN

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NO : ................................
TENTANG
………………………………………………………………
Pada hari ini………tanggal……………., bulan……………….., dan tahun………………

bertempat di………………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….. pihak ke I
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….. pihak ke II
Pasal .....
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...…(isi perjanjian)
Pasal .....
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...…(isi perjanjian)
Penutup
…............................................................................................................................. ............
Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA UPTD PUSKESMAS
Materai
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP
SAKSI-SAKSI:
1. ……………..( tanda tangan)
2. ……………. ( tanda tangan)
70
3. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang
berisi pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok
orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para
pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai.
71
CONTOH FORMAT SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
No : .............................................

a. Nama : .............................................
b. Jabatan : .............................................
c. NIP : .............................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : .............................................
b. Jabatan : .............................................
c. NIP : .............................................
Untuk :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandarjaya, ......................................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap
72
4. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
73
CONTOH FORMAT BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
No : ..........................................
Pada hari ini tanggal ………………………………………………………………….

………………………………………………….kami masing-masing :
1. ……………………………………………………….yang selanjutnya disebut pihak I

(memuat nama,NIP,pangkat/gol,jabatan dan alamat)
2. ………………………………………………………yang selanjutnya disebut pihak II,
telah melaksanakan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap………….

Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di………………………..
Pihak kedua Pihak pertama
Nama pejabat Nama

NIP
Mengetahui/Mengesahkan
Nama pejabat
NIP
74
5. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.
75
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : ..........................

Nama :……………………………………….
NIP :……………………………………….
Pangkat / Gol :……………………………………….
Jabatan :………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :………………………………………
NIP :……………………………………….
Jabatan :………………………………………
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Nama
NIP
76
6. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan, nama dan NIP;
(3) cap instansi instansi;
(4) nomor telepon/faksimile;
(5) tanggal penerimaan.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
f. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
77
CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN

Kepada,
Yth……………………………………
……………………………………….
di –
………………………..
SURAT PENGANTAR
Nomor : ................................................
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
1
2
3
4
5
6
Dst
Diterima tanggal……………………………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan
Nama pejabat Nama Pejabat

NIP NIP
78
7. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi
atau perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan dibawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat
tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
79
CONTOH FORMAT PENGUMUMAN

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
Nomor :
TENTANG
………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di…………………………
Pada tanggal………………………….
Nama
NIP
80
8. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf
awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
81
CONTOH FORMAT LAPORAN

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
……………………………………………………………………………..
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan :

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
III. Hasil yang dicapai :

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
IV. Kesimpulan dan Saran :

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
V. Penutup.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Dibuat di…………………….
Pada tanggal…………………
Nama jabatan pembuat laporan
Nama Lengkap
NIP
82
9. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya
acara (kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah,
sampai dengan pengambilan keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari
suatu kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting
terhadap kegiatan rapat tersebut.
Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan
dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen :
1) Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya
rapat/sidang
2) Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
3) Berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari
keputusan rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen.
Adapun kepala notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil
ketua, sekertaris, notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari
notulen yang berupa hal-hal yang di bahas dan hasil
keputusan rapat. Susunan sistematika dalam isi notulen dapat
dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.
83
CONTOH FORMAT NOTULEN
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang / Rapat : ................................................

Hari / Tanggal : ................................................
Waktu Panggilan : ................................................
Waktu sidang /rapat : ................................................
Acara
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
Pimpinan siding/rapat
Ketua : ................................................
Pencatat : ................................................
Peserta sidang / Rapat : ................................................
Kegiatan sidang / rapat

1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Kesimpulan :
Pimpinan Sidang/Rapat
Nama Pimpinan Sidang

NIP.
84
10. Surat Keterangan Sehat

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : ..............................
Yang bertanda tangan dibawah ini , dokter pemeriksa UPTD Puskesmas Bandarjaya
menerangkan bahwa :
Nama :………………………………………
Tanggal lahir :……………………………………….
Jenis kelamin :………………………………………
Pekerjaan : .....................................................
Alamat :………………………………………
Pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan sehat, sehingga memenuhi syarat untuk :
......................................................................................
Demikian Surat Keterangan Sehat ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Keterangan : Tempat,tanggal,bulan dan tahun

Dokter yang memeriksa
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah : Nama
NIP
85
11. Surat Keterangan Sakit

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : ..............................
Yang bertanda tangan dibawah ini , dokter UPTD Puskesmas Bandarjaya menerangkan
bahwa :
Nama :………………………………………
Tanggal lahir / Umur :……………………………………….
Jenis kelamin :………………………………………
Pekerjaan :………………………………………
Alamat :………………………………………
Karena sakit perlu istirahat selama : ....…..hari, terhitung tanggal:…………s/d…………..
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat, harap yang berkepentingan maklum dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter UPTD Puskesmas Bandarjaya
Nama
NIP
86
12. Surat Keterangan Cuti

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN CUTI

Nomor : .............................
Yang bertanda tangan dibawah ini , dokter UPTD Puskesmas Bandarjaya

menerangkan bahwa :
Nama :……………………………………….
Tanggal lahir :……………………………………….
Jenis kelamin :……………………………………….
Alamat :……………………………………….
Diberikan cuti karena :
a. Cuti hamil dari tanggal :….……………………………
b. Cuti melahirkan :……………………………….
Demikian harap maklum.

Nama
NIP
87
13. Surat Rujukan

DINAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN
Nomor : Tempat,tanggal,bulan dan tahun

Lamp : Kepada Yth
Hal : Ts/dr………………………………………
RS ………………………………………
di……………………………………
Mohon konsul, pemeriksaan, pengobatan, perawatan lebih lanjut dari :

Nama pasien :……………………………………………………………..
Jenis kelamin :…………………………Umur :….……………………….
Alamat :……………………………………………………………..
Dengan hasil pemeriksaan Puskesmas sebagai berikut :

Anamnesa :…………………………………………………………………………….
Obat dan tindakan yang telah diberikan :………………………………..……..
Dengan diagnose sementara :…………………………………………………..….
Atas bantuan dan perhatian sejawat kami ucapkan terima kasih
Dokter Puskesmas / yang merawat
Nama
NIP
88
14. Surat Izin
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan izin yzng dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang;
CONTOH FORMAT SURAT IZIN

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA

Nomor : ......................................
TENTANG
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Dasar : a ………………………………………………………………………..
b ………………………………………………………………………..
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama :………………………………………………………………..
Jabatan :…………………………………………………………….....
Alamat :………………………………………………………………..
Untuk :………………………………………………………………..
Ditetapkan di…………………………………
Pada Tanggal ............................................

Nama
NIP
89
15. Surat Undangan
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan menghadiri suatu acara ke dinasan
CONTOH FORMAT SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN

Kepada
Nomor :………… Yth…………………………………...
Sifat :………… ………………………………………..
Lampiran :………… Di –
Hal : Undangan …………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Hari :……………………………………….
Tanggal :……………………………………….
Pukul :……………………………………….
Tempat :……………………………………….
Acara :……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

KabupatenLampung Tengah
nama
NIP
Catatan :
1. ……….
2. ……….
90
16. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
yang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap;
CONTOH FORMAT SURAT PANGGIALAN

DINAS KESEHATAN

Kepada
Nomor : Yth………………………..
Sifat : Di –
Lampiran : ………………….
Perihal : Panggilan
Dengan ini diminta kedatanagn saudara di kantor…………………………… pada :
Hari :………………………………………………………
Tanggal :………………………………………………………
Pukul :………………………………………………………
Tempat :………………………………………………………
Menghadap
Kepada :………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………
Untuk :………………………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Nama
NIP
91
17. Lembar Disposisi
Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
CONTOH FORMAT LEMBAR DISPOSISI

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segara Segera
Rahasia
Perihal
Diteruskan kepada sdr Dengan hormat harap :

…………………………… Tanggapan dan saran
…………………………… Proses lebih lanjut
...……………………….... Koordinasi/konfirmasikan
Dst………………………………. …………………………..
Catatan :
Nama jabatan
Paraf dan tanggal
Nama pejabat
92
18. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan;
CONTOH FORMAT REKOMENDASI

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : ...........................................

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Dengan ini memberikan Rekomendasi/Dispensasi kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Untuk ............................................................................................................................. .....

.
Demikian Rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nama
NIP
93
19. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar
naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat
dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu
berisi keterangan yang diperlukan.
Berikut contoh Format Formulir yang digunakan di Puskesmas
Bandarjaya :
a. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atas kehadiran se seorang;
CONTOH FORMAT DAFTAR HADIR PERTEMUAN

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN / RAPAT
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
No Nama Jabatan/Pangkat Tanda Tangan Ket

1 2 3 4 5
1
2
3
4
dst

Nama Jabatan
Nama Jelas
NIP
94
CONTOH FORMAT DAFTAR HADIR PEGAWAI
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Bulan :
Minggu :
TANGGAL
Pangkat/ Ket
No Nama 1 2 3 Dst
Gol
P S P S P S P
1
2
3
4
dst
KEPALA SUB BAG

Nama Jabatan
Nama Jelas
NIP
95
b. Piagam
Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan
yang telah diwujutkan;
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
……………………………(pejabat yang memberi penghargaan) dengan ini

memberikan penghargaan kepada :
Nama :………………………………………………………
Tempat tanggal lahir :………………………………………………………
NIP/NRP :……………………………………………………….
Jabatan :………………………………………………………
Instansi :………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Nama Jabatan
Nama pejabat
NIP
96
c. Persetujuan Tindakan Medis

DINAS KESEHATAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Umur/Jenis kelamin : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Bukti diri / No KTP : …………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **) …………………………………………...
Terhadap diri saya sendiri*/isteri*/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*) dengan,
Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………… ……………….
Bukti diri/KTP : …………………………………………………………….
Dirawat di : …………………………………………………………….
Nomor RM : …………………………………………………………….
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
………………….,…………20…..
SAKSI-SAKSI :
1. Pihak Keluarga Dokter Yang membuat pernyataan
…………………. ……………………. ………………………

Perawat,
…………………..
97
d. Penolakan Tindakan Medis

DINAS KESEHATAN
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Bukti diri / KTP : …………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **) …………………………………………...
Terhadap diri saya sendiri*/isteri*/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*) dengan,
Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Bukti diri/KTP : …………………………………………………………….
Dirawat di : …………………………………………………………….
Nomor RM : …………………………………………………………….
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta pengertian akan bahaya resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa**
…………………………………………………………………………………...
b. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Bertanggung jawab atas resiko yang terjadi akibat penolakan saya atas tindakan medis
yang dianjurkan oleh dokter.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
………………….,…………20…..
SAKSI-SAKSI :
1. Pihak Keluarga Dokter Yang membuat pernyataan
…………………. ……………………. ………………………

Perawat,
…………………..
98
d. Rekam Medis
Rekam Medis adalah :berkas yang berisi catatan dan dokumen
mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, Pengobatan,
tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada
sarana kesehatan baik Rawat Jalan maupun Rawat Inap
(Permenkes No.749.a/Menkes/Per/XII/1989
A. Contoh : REAKAM MEDIS RAWAT JALAN
No MR
LAMBANG KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

DAERAH
KARTU CATATAN KESEHATAN

Nama :………………………… L/P Umur :…………Tahun
Pekerjaan :………………………… Alamat :…………………………………
TANGGAL ANAMNESA/DIAGNOSA PENGOBATAN/TINDAKAN PARAF
99
B. Contoh : REKAM MEDIS RAWAT INAP
UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA LEMBAR MASUK DAN KELUAR CM 1

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH NO.RM :
No. Register Rua Kel Pindah dari : No Record

ng as
Dipindah ke :
NAMA LENGKAP UMUR WAKTU Jenis Dirawat Di
PENDERITA MASUK Kelamin
(dengan hurup Balok) Tahu Bulan Hari 1. Laki-Laki
n 2. Perempuan
ALAMAT LENGKAP TANGGAL LAMA

TANGGAL MASUK
PENDERITA KELUAR NYA
DIRAW
AT
Jam : Jam :
PEKERJAAN DIKIRIM OLEH
PENDERITA 1 . RS / BP 5 . Dokter Gigi 9 . Kenalan
2 . Puskesmas 6 . Para Medis 10.Orang
lain
3. 7 . Keluarga 11.Lain-lain
BP/BKIA/K.K
B
4 . Dokter 8 . Sendiri
Umum
NAMA AYAH : KEBANGS AGAMA/KEPERCAY STATUS
AAN AAN PERKAWAINA
N
NAMA SUAMI/ISTERI : 1.
1.Islam 4.Hindu 1.Kawin
Indonesia
2. Ind 2.Katoli
5.Buda 2.Blm Kawin
ket.asing k
3.Protes 3.Janda /
3. Asing 6.Lainnya
tan Duda
KELUARGA TERDEKAT BAGIAN
11. Kulit dan
1. Interna 6.Paru
NAMA : Kelamin
12. Unit
2.Bedah 7.Syaraf
Radiologi
ALAMAT :
3.Kebidanan 8. Kes. Jiwa 13. ICU /ICCU
4.Kandungan 9. THT
NO.TLP : 5.Kesehatan
10. Mata
Anak
SEBAB DIRAWAT : DOKTER KASUS ASKES
POLISI
JAGA/POLI KLINIK
1. Ya
Tanda Tangan : 1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
Nama :
DIAGN A. Diagnosa Sementara :
OSA
B. Diagnosa Utama : No. ICD
(Janga
n
C. Diagnosa Tambahan :
disingk
at tulis
D. Komplikasi :
dengan
100
hurup
cetak)
Operasi / Therapi No.
OPERA Operasi
SI Operasi / Terapi No.
Operasi
CATATAN
KEADAAN KELUAR CARA KELUAR
1.Sembuh 4. Berobat Jalan 1. Atas persetujuan
2.Belum Sembuh 5. Meninggal 2. Pulang paksa
sebelum 48 jam
3.Perbaikan 6. Meninggal setelah 3. Melarikan diri
48 Jam
1. Pindah RS, Jam :
DOKTER YANG DOKTER AHLI : DOKTER AHLI :
MERAWAT : Tand Tangan : Tand Tangan :
Tanda Tangan : Nama Terang : Nama Terang :
Nama terang :
PERINGATAN :
………………………SEBAB KEMATIAN
I A Lamanya (kira-kira mulai
a …………………………………… sakit hingga meninggal)
Penyakit ……….
atau keadaan Penyakit tersebut dalam
yang ruang a disebabkan oleh ………………………………………
langsung (atau akibat dari) …….
berakibat b
kematian ……………………………………
b ………
Penyakit Penyakit tersebut dalam ………………………………………
penyakit ( ruang b disebabkan oleh ( ………
bila ada) atau akibat dari)
yang menjadi
lantaran ……………………………………
timbulnya ……..
sebab
kematian
tersebut
Pada a
dengan
menyebut
penyakit
yang menjadi
pokok
pangkal
terakhir
101
II
Penyakit lain …………………………………… ………………………………………
yang berarti …… ……….
dan
mempengaru …………………………………… ………………………………………
hi pula ……. ……..
kematian itu,
tapi tidak
ada
hubunganny
a
Keterangan
khusus
untuk : a.Bunuh diri – pembunuhan – kecelakaan
I. ………………………………………………………………………………
KEMATIAN ………………….
RUDA
PAKSA c……………………………………………………………………………
a.Macam …………………..
ruda paksa
………………………………………………………………………………
b.Cara ………ya / tidak
kejadian ………………………………………………………………………………
ruda paksa ………ya / tidak
c.Sifat jenis
(kerusakan …………………………………………………………………………...…
tubuh) ……….ya / tidak
II.KELAHIR ………………………………………………………………………………
AN MATI ………ya / tidak
B. Apakah ini
janin lahir ………………………………………………………………………………
mati : …………...........
C. Sebab ………………………………………………………………………………
kelahiran …………….……
mati :
III.PERSALI
NAN …………………………, ……………20…….
KEHAMILAN Yang memberii keterangan kematian
a.Apakah ini Tanda tangan
peristiwa
102
Persalinan :
b.Apakah ini Nama terang :
peristiwa
Persalinan :
IV.OPERASI
a.Apakah
disini
dilakukan
operasi :
b.Jenis
Operasi :
1. Resume / Ringkasan
Tanda tangan dokter yang merawat
(………………………………………..)
103
UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA CM 2
ANAMNESE / NAMA : L / P
No.Register
PEMERIKSAAN
FISIK Umur Dokter Ruang/ No.Rekam
Kls Medis
ANAMNESE
PEMERIKSAAN FISIK :
Vital Sign : Tensi : Nadi : Pernafasan : Suhu :
Keadaan Umum :
Kesadaran
Kepala
Leher
Dada
Paru
Jantung
Berat Badan
Tinggi Badan
104
Perut :
Pinggang :
Kelamin :
Anggota Gerak :
Kulit :
Kelenjar Getah :
Bening :
Reflek :
Rectal Toucher
LABORATORIUM :
EKG :
RONTGEN :
DIAGNOSA KERJA :
DIAGNOSA :
BANDING :
DIET
PENGOBATAN
105
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Pemeriksaan
Riwayat Penyakit
Jam TD Suhu Nadi
Diagnosa Penyakit :
Dokter yang merawat
………………………….
106
CM 5 A 1
REKAM ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
A. BIODATA
Hari/tanggal pengkajian : Jam :
Hari/tanggal Masuk : Jam :
Nama : Penanggungjawab OS :
Umur/Jenis kelamin : th L/P Hub.dengan pasien :
Pendidikan : Alamat :
Agama :
Suku Bangsa Tlp :
Alamat :
I. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian diambil dari : pasien orang lain
Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan Sekarang (PORST)
Diagnosa Medis :
Riwayat Kesehatan Lalu :
Riwayat Kes Keluarga :
Pernahkah dirawat ya tidak
Kapan : dimana sakit apa
Pernah dioperasi : ya tidak

Bila prnah dioperasi kapan :
Operasi apa :……………..
dimana :
alat batu apa yg dipakai :……
II. Pemeriksaan Fisik / Biologis

Tanda vital TD :....mmHg Suhu :….0C Pernafasan :…..x/mnt Nadi
:….x/mnt
BB :…Kg TB :……cm
Kesadaran : Cm apatis samnolen Soparus
Koma Delirium
GCS : E……………… V……………… M………………..
Kepala : Tak masa asimetris Nematon
Luka sakit kepala Vertigo1lain-lain :………
Rambut : Tak Kotor Rontok lain-lain :……..
Muka : Tak asimetris bells palsy fic facialis

Luka Kelainan konginetal lain-lain
:……….
Mata : Tak gangguan penglihatan anisokor
Medriasis miosis sklera icterik
lain-lain :…
Tidak ada reaksi cahaya konjungtiva pucat
107
CM 5 A 2
Telinga : Tak berdengung nyeri tuli
Keluar cairan lain-lain :……….
Hidung : Tak lain-lain :……….
Mulut : Tak asimetris bbr pcat stomatitis
Cyanosis kelainan konginetal lain-lain :
………
Gigi : Tak caries goyang palsu tambal
87654321 12345678 87654321 12345678

87654321 12345678 87654321 12345678
Lain-lain :……………..
Lidah : Tak kotor mukosa kering
Pucat gerakan asimetris lain-lain
:…
Leher : Tak Pembesaran tyroid keterbatasan gerak
Pembesaran vena jugularis lain-lain : ……..
Dada : Tak asimetris retraksi dinding dada
Ronchi ales suara s1/s2 whezing
Batuk sputum heamoptoe nyeri dada
Mur-mur aritmia tachikardi bradikardi
Palpitasi gallop lain-lain :………………..
Abdomen : Tak meteorismus tegang asites
Distensi VU Hyperperistaltik Bising usus tidak ada
Massa nyeri tekan distensi L lain-lain
:…
Genitalia : Tak perdarahan tegang asites
Hipospadia hernia letak
Cistitis hydrocel
Integumen : Tak ikterik pucat bula
Rumpled pos fistula baal parastesi
Turgor kurang elastis dicubitus luka
Ekstrimitas : tak kekuatan otot kejang tremor

Plegi di : ………………………………………..
di : ………………………………………..
akral dingin CRT : ……………..dtk
inkordinasi kelainan konginetal fraktur
lain-lain : …………………….
Catatan : @ luka Jenis
Lokasi
Tingkat
Ukuran
108
CM 5 A 3
III. Pola kebersihan pasien
Mulut : Tak anoreksia neusia Vomitus
Sonde Infus NGT lainnya : ……..
Eliminasi : Tak konstipasi diare haemoroid
BAB:Colostomi in kontensia alvi lainnya : ………
BAK : Tak retensio urine inkontennansia urine
Anuria oliguria disuria haematuria
Cateter lainnya : ……
Istirahat tidur : Tak insomnia hipersomnia lainnya : ……..
Aktifitas : Mandiri ketergantungan ringan
Ketergantungan sedang ketergantungan berat
IV. Data psiko, Sosio Spiritual
Psikologis : Tak gelisah takut cemas sedih
Rendah hati acuh tak acauh sensitif inudas
Lainnya : ……………..
Sosiologis : Tak menarik diri
Spiritual : Perlu dibantu dalam ibadah
V. Data Penunjang (EKG<EEG<LAB,dll)
a
b
c
VI. Rumusan Masalah
a
b
c
d
109
BANGSAL : NOMOR :
GRAFIK
NAMA : UMUR :
TAN
GGA
L
N S 6 1 1 2 6 1 1 2 6 1 1 2 6 1 1 2 6 1 1 2 6 1 1 2
2 8 4 2 8 4 2 8 4 2 8 4 2 8 4 2 8 4
1 4
8 2
0
4
1 1
6
0
1 4
4 0
0
1 3
2 9
0
1 3
0 8
0
8 3
0 7
110
6 3
0 6
4 3
0 5
Per
nafa
san
Teka
nan
dara
h
BB/
TB
Mun
tah
BAB
BAK
CAT
A
TAN
TIND
A
KAN
KHU
SUS
111
CM. 5 B
RENCANA KEPERAWATAN / KEBIDANAN
Nama : ……………….. Umur : ……………………. Kelas : …………………………… No. MR : …………………………...
Tgl / Pkl DX Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Nama & Tanda Tangan
I II III IV V
112
CM. 5 C
CATATAN PERAWAT / BIDAN
UOTD PUSKESMAS BANDARJAYA LAMPUNG TENGAH
UMUR BAGIAN NOMOR REG.

NAMA DK.MEDIK
KELAMIN BANGSAL/RUANG NOMOR MR
I II III IV V
HR/TGL/ MACAM/TIND JML/CA JAM RESPON PAR

SHIP AKAN OBAT RA PEMBER PASIEN/KETERA AF
YG PEMBER IAN NGAN NAM
DIBERIKAN IAN A
JEL
AS
KETERANGAN / RESPON : DIISI KEADAAN PASIEN SETELAH PEMBERIAN
OBAT / TINDAKAN

KABUPATEN LAMPUNG TYENGAH
RINGKASAN KELUAR (RESUME)

NAMA NO. RM
UMUR L / P RUANGAN
TANGGAL MASUK TANGGAL

KELUAR
PENANGGUNG PEMBAYARAN : DIAGNOSA MASUK :
RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT
PEMERIKSAAN FISIK :
OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN :
DIAGNOSA UTAMA :……………………………………………………… ICD – 10
:……………..
DIAGNOSA SKUNDER : ICD – 10 : ……………
2 2…………...
3 3……………
TINDAKAN/PROSEDUR: ………………………………………………… ICD – 9 :
……………
2………………………………………………… 2……………
KONDISI SAAT PULANG 1. SEMBUH 2. PINDAH RS 4. PULANG ATAS 5.
MENINGGAL
PERMINTAAN PASIEN
SARAN WAKTU PULANG :
KOTAGAJAH,……………………………….
DOKTER YANG MERAWAT
(………………………………………………)
LEMBAR 1. PUSKESMAS
1. PENJAMIN
2. PASIEN
DIMOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN
DIAGNOSA DAN TINDAKAN
CATATAN PENGGUNAAN ALAT DAN OBAT
UPTD PUSKESMAS BANDRJAYA LAMPUNG TENGAH

CATATAN NAMA :……………………….. NO. MR :
PENGGUNAA
UMUR ……………………..TH RUANGAN :
N
ALAT/OBAT
PENGGUNAAN ALAT / JUMLAH PARAF
NO TGL
OBAT P S M P S M
e. Kartu Identitas Berobat
Kartu Berobat Adalah Kartu untuk pasien yang biasanya
digunakan untuk melakukan pemeriksaan di Puskesmas.
Didalam kartu terdapat identitas pasien seperti : nomor rekam
medik, nama,umur, jenis kelamin, pekerjaan dan alamat.
Contoh :

LAMPUNG TENGAH
NO. MR :
NO. Reg. : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
N a m a : ……………………..Umur…………th
Pekerjaan : ……………………..Jenis kelamin L / P
A l a m a t :………………………………………….
SETIAP BEROBAT HARUS DIBAWA

f. Bantuk Dan Isi Stampel Puskesmas
Stampel UPTD : 1 X = DINAS KESEHATAN

XX = KABUPATEN LAMPUNG
TENGAH XXX
XXX = PUSKESMAS…………………
1
X
g. Bentuk,Ukuran Sampul Naskah Dinas.

UKURAN HURUF :
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan
nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah
adalah 3:4
a. Tulisan nama pemerintah daerah dengan hurup arial 14
b. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan hurup
arial 16
Contoh kop sampaul naskah dinas

DINAS KESEHATAN
Nomor : ………../……../….. Kepada

Yth ……………………………………..
Di –
…………………………………………
Stampel
Kode Pos
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen peningkatan mutu pelayanan adalah

“TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA
DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun
pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain
diperlukan komitmen Kepala UPT Puskesmas Bandarjaya, juga diperlukan
staf yang mampu dan mau menyusun dokumen peningkatan mutu
pelayanan tersebut. Dengan tersusunnya Bukti Panduan Penyusunan
Dokumen Peningkatan mutu pelayanan diharapkan dapat membantu UPT
Puskesmas Bandarjaya dan fasilitator pendamping peningkatan mutu
pelayanan dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar peningkatan mutu pelayanan.

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Bandarjaya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Bandarjaya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA

Salah satu unsur penting yang menentukan keberhasilan akreditasi

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

4. Penyelenggaraan naskah dinas :

5. Kecepatan proses surat :

6. Format Kepala Naskah

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA

B. KEBIJAKAN (Peraturan/Surat Keputusan)

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA,

Menimbang : a. bahwa ...........................................................................

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA,

Lampiran : Keputusan Kepala ......................

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat

Tim CST UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA

NO NAMA DITUGASKAN SEBAGAI

TUGAS TIM CST

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA,

D. RENCANA LIMA TAHUNAN UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Untuk memudahkan pemahaman terhadap mekanisme Perencanaan

PEMDA KABUPATEN / KOTA, PENYANDANG DANA LAIN

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

3. Tahap Penyusunan RUK

Penggunaan kreteria penilaian tidak harus terpaku pada

SARANA DANA LINKUNGAN

Metode Manusia Sarana Dana Lingkungan

3. Menetapkan cara-cara Pemecahan Masalah

5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

Jml Fasilitas Pelayanan

Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat

Format 4 : Penduduk dan Sasaran program

Jumlah Siswa Jumlah Jumlah Kader UKS /

Format – 6 Data Kesehatan Lingkungan

Jumlah Rumah TPM TTU TPA SAB JAGA SEHAT SPAL

Format – 7 Data Kematian

Jenis Kelamin Kelompok Usia

Format – 9 : Sepuluh Penyakit Terbanyak

Sistematika pedoman/panduan pelayanan puskesmas dapat

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang

H. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Nama Puskes Ttd Ka Puskes Nama Ka Puskesmas

3. Petunjuk pengisian SOP

b. Kotak kop / Heading diisi sebagai berikut :

c. Isi Standar Operasional Prosedur

c) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

(1) Awal kegiatan:

(2) Akhir kegiatan:

(3) Simbol keputusan : ? ya