KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas Rahmat
dan HidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Tata
naskah Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
UPTD Puskesmas Tanjung Pati. Pedoman ini kami susun sebagai salah satu
upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan
persiapan akreditasi FKTP.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan
seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena
pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang
tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Pedoman tata naskah ini
merupakan panduan yang berisi contoh-contoh dokumen yang dapat
digunakan dalam menyusun dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan
terima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses
penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP UPTD
Puskesmas Tanjung Pati. Semoga dengan digunakannya buku ini dapat
mempermudah pembaca dalam menyiapkan dokumen akreditasi FKTP.

Tanjung Pati, Januari 2023

Kepala UPTD
UPTD Puskesmas Tanjung Pati

dr.Febriandi

i
 DAFTAR ISI

Kata Penganta……………………………………………………………………………………i

Daftar Isi…………………………………………………………………………………………ii

BAB 1 : PENDAHULUAN……………………………………………………………………...1

A. Latar Belakang………………………………………………………………………….1

B. Maksud dan Tujuan……………………………………………………………………..1

C. Saran…………………………………………………………………………………….1

D. Dasar Hukum……………………………………………………………………………2

BAB 11 : DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSK TANJUNG PATI…………………3

A. Jenis Dokumentasi Berdasarkan Sumber……………………………………………….3

B. Jenis Dokumen Akreditasi………………………………………………………………3

C. Jenis Dokumen yang Perlu Diseediakan………………………………………………..4

BAB III : PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI……………………………………….6

A. Tata Naskah……………………………………………………………………………..6

B. Kebijakan ………………………………………………………………………………10

C. Pedoman ( Manual) Mutu……………………………………………………………...14

D. Rencana Lima Tahun Puskesmas………………………………………………………16

E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan…………………………………….19

F. Pedoman/ Panduan……………………………………………………………………..21

G. Penyusunan Kerangka Acuan Program Kegiatan……………………………………..23

H. Standar Operasional Prosedur (SOP)…………………………………………………..24

I.Pengendalian Dokumen dan Rekam Implementasi…………………………………….31

J.Naskah Dinas Penugasan……………………………………………………………….32

K. Naskah Dinas Khusus…………………………………………………………………..36

BAB IV PENUTUP……………………………………………………………………………..47

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………………………48

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan

keberhasilan akreditasi adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam
suatu pedoman untuk proses implementasi akreditasi UPTD Puskesmas
Tanjung Pati dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja,
bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan,
serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi UPTD Puskesmas
Tanjung Pati. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.

Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi UPTD Puskesmas

Tanjung Pati secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen
internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun
dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.

Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Puskesmas

Tanjung Pati memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
UPTD UPTD Puskesmas Tanjung Pati.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan

memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh
dokumen terkait akreditasi UPTD Puskesmas Tanjung Pati .

2. Tujuan

a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan

pelaksana upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Tanjung Pati
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi,

b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas

Kesehatan Kabupaten untuk melakukan pendampingan pada
UPTD Puskesmas Tanjung Pati,

c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian

akreditasi UPTD Puskesmas Tanjung Pati,

C. SASARAN

1. Pendamping dan surveior akreditasi UPTD Puskesmas Tanjung Pat

1
 2. Kepala UPTD Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi
UPTD Puskesmas.

D. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang

Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Tenaga Kesehatan;

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah;

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012

tentang Sistem Kesehatan Nasional;

7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang

Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang

Manajemen Puskesmas;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang

Puskesmas;

13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 tahun 2016 tentang

Komisi Akreditasi FKTP;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun

2017 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;

15. Peraturan Bupati Nomor 38 tahun 2011 tentang Pedoman Tata

Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lima Puluh
Kota;

2
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD Puskesmas Tanjung Pati

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal

Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya

kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang berupa dokumen seperti Surat Keputusan (SK),
pedoman/panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP) serta
Kerangka Acuan Program (KAP) maupun Kerangka Acuan Kegiatan
(KAK) perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internal yang
ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pati . Dokumen
internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen
yang harus disediakan oleh UPTD Puskesmas Tanjung Pati untuk
memenuhi standar akreditasi.

2. Dokumen Eksternal

Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan

pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Pemerintah Kabupaten, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas
Tanjung Pati dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi UPTD Puskesmas
Tanjung Pati untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di UPTD Puskesmas

Tanjung Pati tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi

1. Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas

Tanjung Pati.

2. Dokumen terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/

pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali,
dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik
bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.

3. Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas

permintaan pihak di luar UPTD Puskesmas Tanjung Pati digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

3
 4. Dokumen Kadaluwarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah

mengalami perubahan/ revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas Tanjung

Pati adalah sebagai berikut:

1. Penyelenggaraan Administrasi Dan Manajemen UPTD Puskesmas

Tanjung Pati :

a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pati,

b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,

c. Pedoman (Manual) mutu,

d. Pedoman yang terkait dengan manajemen,

e. Standar operasional prosedur (SOP),

f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) UPTD Puskesmas,

1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

g. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pati,

b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun

pengembangan),

c. Standar operasional prosedur (SOP),

d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,

e. Kerangka Acuan Program (KAP) dan Kerangka Acuan Kegiatan

(KAK) pada tiap-tiap UKM.

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,

b. Panduan Pelayanan Klinis,

c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,

d. Kerangka Acuan terkait Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas

Tanjung Pati perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan

4
yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

5
 BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. TATA NASKAH

Untuk ketentuan tata naskah UPTD Puskesmas Tanjung Pati

diberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam sistem
manajemen mutu dan akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Bupati
Lima Puluh Kota Nomor 38 tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota. Adapun ketentuan
yang dipergunakan oleh UPTD Puskesmas Tanjung Pati adalah sebagai
berikut :

1. Pengertian

a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang

meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.

b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di UPTD Puskesmas Tanjung Pati .

c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan

redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.

d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau

instansi

e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama

instansi

f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.

g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari

pejabat ke pejabat lain atau pejabat dibawahnya.

h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan

kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas
nama yang memberi mandat.

i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan

tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.

j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan

susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual,
konkrit dan final.

k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.

l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,

pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

6
 m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap

suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang

ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.

p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat

yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.

q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.

r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi

komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.

s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.

t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah

barang yang berfungsi sebagai tanda terima.

u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi

catatan tertentu.

v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang

berisi keterangan atas kehadiran seseorang.

2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

a. Asas efisien dan efektif,

b. Asas pembakuan,

c. Asas akuntabilitas,

d. Asas keterkaitan,

e. Asas kecepatan dan ketepatan,

f. Asas keamanan.

3. Prinsip Naskah dinas :

a. ketelitian,

b. kejelasan,

c. singkat dan padat,

d. logis dan meyakinkan.

4. Penyelenggaraan naskah dinas :

a. pengelolaan surat masuk dan keluar,

7
 b. tingkat keamanan,

c. kecepatan proses,

d. penggunaan kertas surat,

e. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,

f. warna dan kualitas kes.

5. Kecepatan proses surat :

a. kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),

b. segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),

c. penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan

d. biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat

diterima).

6. Pengetikan :

a. Bentuk Huruf (fonts)

Setiap tulisan naskah dinas termasuk SK dan dokumen lainnya

menggunakan bentuk huruf Bookman Old Style ukuran 12 dan
spasi 1,5. Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk
huruf kapital Bookman Old Style ukuran 22 bold spasi 1,5 dan logo
Puskesmas yang berdiameter 2 cm.

b. Ruang Tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan

naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas
digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan
kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran
normal yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk
membuat naskah dinas, yaitu:

1) Ruang tepi atas : 2,5 cm dari tepi atas kertas;

2) Ruang tepi bawah : 2,5 cm dari tepi bawah kertas;

3) Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas;

4) Ruang tepi kanan : 2,5 cm dari tepi kanan kertas.

Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di

atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya
isi suatu naskah dinas.

7. Format kepala naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat

keputusan, sedangkan format kepala naskah Standar Prosedur
Operasional (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi
UPTD Puskesmas Tanjung Pati .

8
 Catatan: Dalam pelaksanaannya, penggunaan format kepala naskah
seperti tersebut di atas bersifat fleksibel, sesuai keperluan
dokumennya.

Untuk contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan UPTD
Puskesmas Tanjung Pati beserta cara pembuatan isinya, susunannya
adalah sebagai berikut :

Keterangan pada kop surat keputusan : kop surat keputusan

menggunakan spasi 1, garis bawah kop surat keputusan ukuran 2
1/4 pt, Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota dan Dinas Kesehatan
menggunakan huruf kapital Bookman Old Style 14 , UPTD Puskesmas
Tanjung Pati menggunakan kapital Bookman Old Style 18 dengan
bold/ditebalkan, alamat dan kodepos , Bookman Old Style 11.

Contoh Format Kepala Naskah Yaitu KOP Surat Keputusan Kepala

UPTD Puskesmas Beserta Cara Pembuatan Isinya, Sususnannya
2 cm

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSESMAS TANJUNG PATI
Jln.Raya Negara Km.7 Tanjung Pati Kec Harau Kode pos .26271
Email: uptdpuskesmastanjungpati@gmail.com
uptd_puskesmas_tanjung_pati Uptd Puskesmas Tanjung Pati UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI

3 cm 1,5 cm

5 cm

Keterangan :

a. Lambang pemerintah Kabupate Lima Puluh Kota diletakkan

sebelah kiri

b. Kalimat “Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota” dengan huruf

Kapital Bookman Old Style ukuran 14 tebal

c. Kalimat “UPTD Puskesmas Tanjung Pati” dengan huruf japital

ukuran 16 tebal.

d. Kalimat Alamat dengan huruf Bookman Old Style ukuran 11.

8. Metode Penomoran

Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas Tanjung Pati

dibuat terpisah dari surat menyurat umum dengan tata urutan :

Sebagai contoh : Kode Klasifikasi / Nomor SK / UPTD Pusk.TP/2023

Kode Klasifikasi penomoran :
 000 : Umum
 100 : Pemerintah
 200 : Politik
 300 :Keamanan/ketertiban
 400 :Kesejahteraan Rakyat

9
  440 :Kesehatan
 500 :Perekonomian
 600 :Pekerjaan Umum
 700 :Pengawasan
 800 :Kepegawaian
 900 :Keuangan

B. KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan

oleh Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pati yang merupakan garis besar
yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/
panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD
Puskesmas Tanjung Pati.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus

didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan
Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Tanjung Pati dapat dituangkan dalam beberapa Diktum.

Format Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut :

1. Pembukaan :

a. Judul : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG

PATI

b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di

UPTD Puskesmas Tanjung Pati

Contoh : Kode Klasifikasi / Nomor SK / UPTD Pusk. TP/ 2023

Kode klasifikasi penomoran :

 000 : Umum
 100 : Pemerintah
 200 : Politik
 300 :Keamanan/ketertiban
 400 :Kesejahteraan Rakyat
 440 :Kesehatan
 500 :Perekonomian
 600 :Pekerjaan Umum
 700 :Pengawasan
 800 :Kepegawaian
 900 :Keuangan
Untuk Penomoran SK Mengacu pada buku khusus penomoran SK
yang ada di Tata Usaha.

c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah

margin serta ditulis dengan huruf capital.

10
 d. Penulisan SK

1. Korp Surat SK :

a) Kalimat “Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota”

dengan huruf kapital ukuran 14

b) Kalimat “Dinas Kesehatan” dengan huruf kapital ukuran

14

c) Kalimat “UPTD Puskesmas Tanjung Pati” dengan huruf

kapital ukuran 16

d) Kalimat Alamat dengan huruf ukuran 11

2. Judul Lampiran SK

a) Posisi dari kiri atas

b) Ditulis dengan huruf kapital

c) Penulisan Urutan Lampiran dengan huruf Romawi

3. Penulisan SK dengan huruf Bookman Old Style Ukuran 12

2. Konsideran, meliputi :

a. Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok

pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri, konsidern menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil
b. Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Kondisern ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsidern yang berupa peraturan perundangan
diurutkan dengan huruf angka 1,2,dst

3. Diktum:

a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya

dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);

b. Diktum Menetapkan dicantumkan di bawah kata memutuskan

sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan dilanjutkan dengan judul keputusan
dengan huruf kapital;

4. Batang Tubuh.

a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat

Keputusan yang dirumuskan dalam diktum,

misalnya:

KESATU :

11
 KEDUA :

Dst.

b. Setiap Diktum di akhiri dengan tanda baca titik ( . )

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat

Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.

d. Kaki : kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir

substansi peraturan/keputusan yang membuat penanda tangan
penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yag terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani.

e. Penandatanganan:

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pati ditanda tangani

oleh Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pati, Ditulis nama tanpa
gelar dan NIP

f. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

1. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul

Peraturan/ Surat Keputusan,

2. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD

Puskesmas Tanjung Pati sama seperti SK

Contoh Format Surat Keputusan :

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI
Jln.Raya Negara Km.7 Tanjung Pati Kec Harau Kode pos .26271
Email: uptdpuskesmastanjungpati@gmail.com
uptd_puskesmas_tanjung_pati Uptd Puskesmas Tanjung Pati UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI

NOMOR : 445/09/UPTD Pusk.TP/2023

TENTANG

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DI UPTD PUSKESMAS
TANJUNG PATI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG PATI,

12
Menimbang : a. Bahwa UPTD Puskesmas Tanjung Pati adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan memprioritaskan
pelayanan upaya kesehatan masyarakat di wilayah
kerjanya.

b. bahwa untuk melaksanakan fungsi sebagaimana

dimaksud UPTD Puskesmas Tanjung Pati mempunyai
rincian tugas, baik melaksanakan upaya kesehatan
masyarakat maupuan upaya kesehatan perorangan;

c. bahwa dalam proses menjalankan tugas yang sudah

ditetapkan dalam keputusan sebelumnya ada
pergantian beberapa petugas;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, b dan c perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pati
tentang Penetapan Penanggung Jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan UPTD
Puskesmas Tanjung Pati

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015

tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1049);

3. Keputusan Bupati Lima Puluh Kota Nomor 76 Tahun

2017 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Unit Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI

TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT DAN UPAYA KESEHATAN
PERSEORANGAN UPTD. PUSKESMAS TANJUNG PATI
TAHUN 2023
KESATU : Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perseorangan di UPTD Puskesmas Tanjung Pati
Tahun 2023 adalah sebagaimana terlampir pada lampiran I
yang tak terpisahkan dari Keputusan ini;.

13
 KEDUA : Uraian tugas penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perseorangan Tahun 2023
sebagaimana di maksud pada dictum KESATU adalah
sebagaimana terlampir pada lampiran II yang tak terpisahkan
dari Keputusan ini;

KETIGA : Segala biaya yang diperlukan sebagai akibat di tetapkan

Keputusan ini di bebankan pada anggaran pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota tahun 2023;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dan

apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan di adakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Tanjung Pati

pada tanggal 2 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI

FEBRIANDI

C. Pedoman (Manual) Mutu

Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang

konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.

Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang

meliputi:

KATA PENGANTAR
I. Pendahuluan, yang berisi:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. Ruang Lingkup Penerapan system Manajemen Mutu
C. Tujuan
D. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekam Implementasi/ Catatan Mutu
III. Tanggung jawab manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada Sasaran/ Pelanggan/ Masyarakat
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/ Mutu
E. Tanggung jawab dan Wewenang Manajemen Mutu
F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal

14
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan tinjauan
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarkat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian Hasil Pelayanan yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan koreksi/ Prevensi dan Perbaikan terus menerus
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Upaya Kesehatan Perseorangan(Klinis) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban Pelanggan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dn Keselamatan Pasien
a. Penilaian indicator kinerja klinis
b. Pengukuran Pencapaian sasaran keselamatan pasien

15
 c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten,

UPTD Puskesmas Tanjung Pati perlu menyusun rencana kinerja lima
tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Lima Puluh Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,
tugas pokok dan fungsi UPTD Puskesmas Tanjung Pati bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPTD Puskesmas
Tanjung Pati bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di UPTD
Puskesmas Tanjung Pati melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan
rencana anggaran.

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah

16
 1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, Rencana Strategis
Kementrian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Kabupaten /Kota, Dinas Kesehatan Propinsi
/Kabupaten /Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya

3. Tim melakukan analisis data

4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Pennetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan ( POA )
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan puskesmas
Bab IV. Analisis KInerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisi Kinerja : menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja.
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan : berisi program - program
kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan kegiatan, misalnya: pelatihan
pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop,dsb
2. Program kerja pengembangan sarana, yang diabarkan
dalam kegiatan kegiatan, misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaan alat alat kesehatan, dsb

17
 3. Program kerja pengembangan manajemen,
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
Bab VI Pemantauan dan penilaian
Bab VII Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas
Tanjung Pati.

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD

Puskesmas Tanjung Pati
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan UPTD
Puskesmas Tanjung Pati adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang
terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab
upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim menetapkan indicator kinerja tiap upaya
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk
tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap
tahun
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya Promkes, dan seterusnya,
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak
ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program
kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM,
program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan

18
5. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu kepala
UPTD Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan
maupun upaya khusus spesifik wilayah Puskesmas sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi
usulan mencakup semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun
upaya khusus spesifik wilayah UPTD Puskesmas Tanjung Pati.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari
tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan
tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK
telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari
tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten, dan selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).

2. Tahap Persiapan Penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan
dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan.
Kepala Puskesmas membentuk tim penyusun PTP yang anggotanya
terdiri dari staf puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui
proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data tersebut mencakup
data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).

3. Tahap penyusunan RUK.

19
 Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK
terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah dengan table USG,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab
akibat, fishbond, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat
Jendral Pelayanan Kesehatan tahun 2016.

5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut :
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS………………
TAHUN…………….

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Visi dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta wilayah
 (format 1 atau gambar peta wilayah kerja puskesmas)

20
  Data fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas
( di dalam dan luar gedung )
B. Data sumber daya
1) Ketenagaan puskesmas
2) Keadaan obat dan bahan habis pakai
3) Keadaan alat kesehatan
4) Pembiayaan kesehatan
5) Keadaan sarana dan prasarana
C. Data peran serta masyaraakat
D. Data penduduk dan sasaran program
E. Data sekolah
F. Data kesehatan lingkungan
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data kematian
2) Kunjungan kesakitan
3) Data sepuluh penyakit terbesar
B. Kejadian luar biasa
C. Cakupan program pelayanan kesehatan 1 tahun
D. Hasil survey (bila ada )
BAB III ANALISIS MASALAH
A. idetifikasi masalah dan prioritas masalah
B. menetapkan urutan prioritas
C. Merumuskan masalah
D. Mencari akar masalah
E. Menetapkan cara pemecahan masalah

RUK Puskesmas Tahunan………………..

RPK Puskesmas Tahunan……………….

F. Pedoman/ Panduan

Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.

21
5. Format baku sistematika pedoman yang digunakan di UPTD
Puskesmas Tanjung Pati sebagai berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Panduan Pelayanan Unit Kerja

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga Piket Lebaran
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

BAB I LATAR BELAKANG
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB VI DOKUMENTASI

22
 Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.

G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh UPTD Puskesmas Tanjung Pati. Program/kegiatan yang
dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi.

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan

kegiatan yang akan dilakukan daam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harusdijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.

Format Kerangka Acuan Kerja ( KAK ):

I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan
tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan tujuan upaya/kegiatan. Sasaran progra/
kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.
VII. Jadwal Pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bagan Gantt.
VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan
Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program / kegiatan agar tidak terjadi
penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
dilaksanakan.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

23
H. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :

1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas.
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerjasama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/
unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan
dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar ProsedurOperasional (SPO) digunakan di UU Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan danUU Nomor 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
1. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap
2. Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK)
3. Prosedur untuk melakukan tindakan
4. Prosedur Penatalaksanaan
5. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak
6. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis
7. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah
“Standar Operasional Prosedur“ (SOP) sebagaimana yang
tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional
Prosedur” (SOP) bersifat institusi maupun perorangan sebagai

24
 profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang
dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPTD
Puskesmas Tanjung Pati ini adalah prosedur yang bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar
Prosedur Operasional” (SPO) yang dipergunakan dalam undang-
undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang
Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan UPTD Puskesmas
Tanjung Pati
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf UPTD Puskesmas Tanjung Pati memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan Peraturan
Daerah (Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat
disesuaikan dengan Perda Tersebut.
b. Jika belum terdapat format baku SOP berdasarkan perda, maka
SOP dapat dibuat mengacu Permenpan RI No.35/2012 atau pada
contoh formatSOP yang ada dalam baku Pedoman Penyusunan
Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan
terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
UPTD Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama
penyusunan SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah -
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain lain, namun tidak bolehmengurangi item-item yang ada di
SOP.

25
Format SOP sebagai berikut :
Contoh Kop/Heading SOP Puskesmas :

26
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala UPTD Puskesmas, sedangkan untuk pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh
tidak diberi kotak/tabel. Penulisan SOP menggunakan jenis huruf
Bold Man Old Style.
1. Petunjuk pengisian SOP
a. Logo
1) Bagi puskesmas logo yang dipakai adalah logo
pemerintah kabupaten/kota dan lambang puskesmas
2) Bagi klinik pratama dan tempat praktik mandiri
dokter/dokter gigi, logo yang dicantumkan adalah logo
klinik pratama dan tempat praktik mandiri dokter/dokter
gigi
b. Kotak Kop/Heading
1) Heading hanya dicetak dihalaman pertama
2) Kotak FKTP diberi logo pemerintah daerah dan nama
puskesmas dengan ukuran 10
3) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses
kerjanya dengan ukuran 12 dan untuk tulisan “SOP”
ukuran font 14
4) No.Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di puskesmas. Format nomor SOP :
SOP/Admen/UKP/UKM/Singkatan judul SOP/Nomor
SOP dengan ukuran 12
5) No.Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh : dikumen baru diberi huruf A, dokumen
revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi
dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru

27
 dapat diberi nomor 1, dan seterusnya. Hurufnya ukuran
12.
6) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut. Ukuran
huruf 12.
7) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut (misalnya 1/5 ).
Ukuran huruf 12. Namun ditiap halaman selanjutnya
dibuat footer, misalnya pada halaman kedua : 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
8) Ditetapkan kepala UPTD Puskesmas?FKTP : diberi
tandatangan Kepala FKTP lengkap dengan gelar dan NIP
dengan huruf ukuran untuk nama ukuran font 10 dan
untuk NIP ukuran font 8
c. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut :
1) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah
dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut
4) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai
acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur / langkah -langkah : bagian ini merupakan
bagian utama yang menguraikan langkah - langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir (Flow Chart) : didalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan air untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua amacam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro. Diagram
alir yang digunakan berdasarkan pedoman tata
naskah akreditasi yang dikeluarkan oleh Kementrian
Kesehatan.

a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-

kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin
kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol,
yaitu simbol balok :

28
 b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian
kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbul sebagai berikut :
 Awal kegiatan :

 Akhir Kegiatan :

 Simbol Keputusan :

Ya
?

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip :

7) Unit Terkait : berisi unit - unit yang terkait dan atau

prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

d. Syarat Penyusunan SOP

1) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan SOP
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
FKTP hanya untuk menanggapi dan mengoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel dalam
penyusunan SOP
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat

29
 proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian tim
mutu diminta memberi tanggapan.
3) Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa
4) SOP jangan menggunakan kalimat perintah/
instruksi bagi pelaksana dengan bahsa yang dikenal
pemakai.
5) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
Untuk SOP pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan
SOP .
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan
terhadap langkah langkah dalam SOP. Untuk evaluasi
ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (action)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (Check-Mark)
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP
yang kompleks.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan
melakukan identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur
tersebut
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu
 Lakukan uni coba
 Lakukan perbaikan daftar tilik
 Standarisasi daftar tilik
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan
dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan
oelh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa
dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.

30
 c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan
yang ada
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan
baru
 Adanya perubahan fasilitas
d) Pergantian kepala puskesmas, bila SOP memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.
Pengaturan tambahan untuk penulisan dokumen akreditasi:
1. SK ditulis dengan huruf Bookman Old Style ukuran 12
2. Dokumen lainnya dengan huruf Times New Roman ukuran 12
3. Spasi antar kalimat 1,15
4. Margin :
 Atas / top : 2 cm
 Bawah/ Bottom : 2 cm
 Kiri : 3 cm
 Kanan : 2 cm
5. Ukuran Kertas Legal 8,5” x 14 “ 22 x 36 cm, Width : 21,59 cm,
Height : 35,56 cm

I. Pengendalian Dokumen dan Rekam implementasi.

1. Pengertian dokumen adalah semua dokumen yg harus disiapkan
Puskesmas yang merupakan regulasi internal yang berlaku di
Puskesmas. Dokumen tersebut disusun disesuaikan dengan
persyaratan yang diminta oleh standar Akreditasi.
2. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam
kegiatan Puskesmasdalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan.
3. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah sistem
penomoran dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam
implementasi. Pengendalian dokumen sebagaimana dipersyaratkan
oleh standar akreditasi meliputi:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan
persetujuan pemberlakuan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang
dapat diterapkan tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera
dapat teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi
yang ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk
perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa
dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada
dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
31
 simpan dan permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.Untuk
memperjelas dokumen akreditasi Puskesmasdilengkapi dengan
contoh- contoh dokumensebagai lampiran dari pedoman ini.

J. NASKAH DINAS PENUGASAN

a. Surat Perintah Tugas
1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dari atasan atau
pejabat yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau
pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi
2. Wewewnang pembuatan dan penandatanganan
Surat perintah tugas dibuat ditandatangani oleh atasan
atau pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas,
wewewnang dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala Surat perintah tugas terdiri dari hal
berikut :
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan
nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang
ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris.
b) Kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris
c) Nomor, yang berada dibawah tulisan surat tugas.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah tugas terdiri dari hal
berikut :
a) Konsidereans meliputi pertimbangan dan/atau dasat:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat
tuga, dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
b) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang
ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama
dan jabatan pegarwai yang mendapat tugas. Di bawah
kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas
yang harus dilaksanankan.
3) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal surat tugas
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani,
yangvditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma
c) Tanda tangan pejabat yang menugasi
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
tugas. Yang ditulis dengan huru awal pada setiap
awal unsurnya
e) Cap dinas
4) Distribusi dan tembusan
a) Surat tugas disampaikan kepada yang mendapat
tugas.
b) Tembusan surat tugas
5) Hal yang perlu diperhatikan

32
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang
terdiri dari kolom ditugasi dimasukkan ke dalam
lampiran yang terdiri dari kolom , nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas termuat
dan dilaksanakan.

33
 CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI
Jln.Raya Negara Km.7 Tanjung Pati Kec Harau Kode pos .26271
Email: uptdpuskesmastanjungpati@gmail.com
uptd_puskesmas_tanjung_pati Uptd Puskesmas Tanjung Pati UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094.4/ / UPTD Pusk.TP/2023

Dasar : Surat Undangan Pertemuan/ Nomor:……. Tanggal ……….

MEMERINTAHKAN :

No Nama Nip Pangkat/Gol Jabatan

1.

Untuk :
Hari :
Tanggal :
Tempat :

Demikianlah surat tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk

dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan: Tanjung Pati

Pada tanggal: 2023
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pati

dr.FEBRIANDI
NIP. 19810217 201101 1 001

CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (B)
34
35
K. NASKAH DINAS KHUSUS
1. Surat perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak
atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang disepakati bersama.
a. Pengertian

36
 Kerja sama perjanjian dalam negri antar instansi baik pusat
maupun daerhan dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama
atau perjanjian kerja sama.
b. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah didalam
negeri, baik dipusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat sesuai dengan tegas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negri
terdiri dari :
a) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara
simetris, atau logo (untuk nonpejabat negara) yang
diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan
dengan penyebutan nama instansi
b) Nama instansi
c) Judul perjanjian
d) Nomor
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal
3) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan
para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi materai sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang - undangan

37
38
2. Surat kuasa pendelegasian wewenang
a. Pengertian
Surat kuasa / pendelegasian wewenang adalah naskah
dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang /perseorangan atau pihak lain dengan
atas namanya untuk mlakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negri
terdiri dari :
a) Kop naskah dinas yang berisi logodan nama instansi,
yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kaital
b) Judul surat kuasa
c) Nomor surat kuasa
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan tanda
tangan para pihak yan berkepentingan dan dibubuhi materai.

39
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI
Jln.Raya Negara Km.7 Tanjung Pati Kec Harau Kode pos .26271
Email: uptdpuskesmastanjungpati@gmail.com
uptd_puskesmas_tanjung_pati Uptd Puskesmas Tanjung Pati UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

PIHAK PERTAMA
1. Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan:
Jabatan :
PIHAK KEDUA
2. Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan:
Jabatan :
Dengan ini PIHAK PERTAMA memberikan :
Pelimpahan wewenang dalam melakukan pelayanan PENGOBATAN KESEHATAN DASAR di
Puskesmas Tanjung Pati kepada PIHAK KEDUA, dengan ketentuan :
1. Untuk memberikan pelayanan medis selama dokter tidak berada ditempat kerja
( Puskesmas ) atau wilayah kerja ( Jorong ) Puskesmas Tanjung Pati.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan protap,
SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
Dokter yang bersangkutan.
3. Untuk petugas paramedis yang melaksanakan tugas limpah didesa diharapkan juga
harus sesuai dengan buku pedoman pengobatan di Puskesmas Manajemen Terpadu
Balita Sakit (MTBS), Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) dan atau
berkoordinasi kepada Dokter yang bersangkutan.
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama Dokter dan Petugas serta institusi.
5. Semua resiko yang terjadi diluar kewenangan yang diberikan menjadi tanggung
jawab petugas sendiri
6. PIHAK KEDUA tidak diberikan wewenang untuk melakukan tindakan medic sedang
dan berat kecuali dibawah bimbingan PIHAK PERTAMA.
7. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di Puskesmas Tanjung Pati.

Tanjung Pati, 5 Januari 2023

Yang menerima Yang memberikan Pelimpahan

………………………….. …………………………………

Nip. Nip

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr. Febriandi
Nip. 19810217 201101 1 001

40
3. Surat Keterangan

a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan
b. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital
b) Judul surat keterangan
c) Nomor surat keterangan
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh suratketerangan memuat pejabat
yang menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud
dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.

41
42
4. Surat pengantar

a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan
untuk mengantar/menyampaikan barang atau naskah
b. Wewewnang pembuatan dan penandatanganan
Surat perintah tugas dibuat ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas wewenang dan tanggung jawabnya.
1. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala Surat perintah tugas terdiri dari hal
berikut :
a) Kop naskah dinas,
b) Nomor
c) Tanggal
d) Nama jabatan/alamat yang dituju
e) Tulisan surat pengantar yang diletakkan secara
simetris
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah tugas terdiri dari hal
berikut :
a) Nomor urut
b) Jenis yang dikirim
c) Banyaknya naskah/barang
d) keterangan
3) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari :
a) Pengiriman yang berada disebelah kanan, yang
meliputi :
i. Nama jabatan pembuat pengantar
ii. Tanda tangan
iii. Nama dan NIP
iv. Stempel jabatan/instansi
b) Penerima yang berada di sebelah kiri, meliputi :
i. Nama jabatan penerima
ii. Tanda tangan
iii. Nama dan NIP
iv. Cap instansi
v. Nomor telepon/faksimile
vi. Tanggal penerimaan
c. Hal yang perlu diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar
pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim
d. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan
penomoran surat dinas.

43
5. Telaah Staf
a. Pengertian
Telaah Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai
suatu persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan
yang disarankan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di
tengah atas.
b) Uraian singkat tentang permasalahan
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
a) Persoalan yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan
b) Praangapan yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yag akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
landasan analisis dan pemecahan persoalan
d) Analisi pengaruh praangapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan

44
 dan kerugiannnya, pemecahan atau cara bertindak
yangmungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpula yang memuat intisari hasil diskusi yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar
f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas
dan jelas sara atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi
3) Kaki
Bagian kaki telaah staf terdiri dari :
a) Nama jabatan pembuat telaah staf, yang ditulis dengan
huruf awal kapital
b) Tanda tangan
c) Nama lengkap
d) Daftar lampiran

45
 CONTOH FORMAT TELAAH STAF

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI
Jln.Raya Negara Km.7 Tanjung Pati Kec Harau Kode pos .26271
Email: uptdpuskesmastanjungpati@gmail.com
uptd_puskesmas_tanjung_pati Uptd Puskesmas Tanjung Pati UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI

INFORMASI STAF

Untuk : Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota

Dari : Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pati
Tentang : Usulan Tenaga Kontrak bersumber dana BLUD Puskesmas TA 2023
Tanggal : 5 Januari 2023
DISPOSISI ISI

Sekretaris 1. PERMASALAHAN
a. Telah berakhirnya perjanjian kerja sama tenaga Non ASN bersumber dana BLUD TA
2022 dengan jabatan Bidan, Tenaga kebersihan, keamanan dan pengemudi di
UPTD Puskesmas Tanjung Pati.
b. Tidak tersedianya menu tenaga dengan perjanjian kerja di menu BOK DAK Non
Fisik tahun 2023, dimana pada tahun 2022 UPTD Puskesmas Tanjung Pati
mempunyai 1 orang tenaga dengan perjanjian kerja dari dana BOK DAK Non Fisik
yaitu Analis aplikasi dan pengolahan data sistem keuangan.
2. PRA ANGGAPAN
Dengan adanya tenaga dengan perjanjian kerja ini, diharapkan :
a. Pelayanan kesehatan daerah jauh di wilayah kerja UPTD Puskesmas Tanjung
Pati bisa terlaksana dengan baik.
b. Laporan keuangan dan pengelolaan keuangan serta administrasi kesehatan
UPTD Puskesmas Tanjung Pati bisa terlaksana dengan baik.
c. Rujukan pasien dan operasional UPTD Puskesmas Tanjung Pati bisa
terlaksana dengan baik.
d. Kebersihan, keindahan dan ketertiban (K3) UPTD Puskesmas Tanjung Pati
akan terjaga.
e. Keamanan UPTD Puskesmas Tanjung Pati akan terkendali.
3. FAKTA YANG MEMPENGARUHI
Kepala Dinas a. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
4. PEMECAHAN MASALAH :
Agar kegiatan administrasi, pelayanan kesehatan dan pemeliharaan lingkungan
yang sehat, aman dan terkendali maka perjanjian kerja sama tenaga Non ASN di
UPTD Puskesmas Tanjung Pati perlu diperpanjang.
5. KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan analisa diatas maka dapat disimpulkan :
1. Perpanjangan Perjanjian Kerjasama tenaga Non ASN yang terdiri dari Bidan,
Tenaga kebersihan, keamanan dan pengemudi serta Analis aplikasi dan
pengolahan data sistem keuangan.
2. Biaya yang dikeluarkan untuk tenaga tersebut dibebankan pada dana BLUD
UPTD Puskesmas Tanjung Pati TA. 2023.
3. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon kepada bapak untuk
dapat menyetujuinya.

Demikianlah Informasi Staf ini disampaikan, atas saran dan petunjuk dari bapak diucapkan
terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pati

Dr. Febriandi

NIP. 19810217 201101 1 001

46
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA
DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya
tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar
operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala
UPTD Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusun Pedoman Tata Naskah Penyusunan Dokumen
Akreditasi diharapkan dapat membantu dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Ditetapkan di : Tanjung Pati

Pada tanggal : …… Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pati

Dr.Febriandi
NIP.198110217 201101 1 001

47
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman perencanaan tingkat puskesmas,Direktorat jenderal bina

kesehatan masyarakat Departemen kesehatan RI 2006;
2. Pedoman penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
pertama,direktorat jenderal bina Upaya Kesehatan dasar tahun 2015.
3. Peraturan menteri pendayagunaan aparatur negara dan reformasi
birokrasi republik indonesia nmaro80 tahun 2012 tentant pedoman tat
naskah dinas instansi pemerintah
4. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia, omor 14 tahun 2017
tentang tat naskah dinas di lingkungan kementeian kesehatan

48