Tata Naskah Terbaru 2022 Kop UPT

UPT PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI TATA NASKAH
2022
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem
pendokumentasian dalam satu proses implementasi akreditasi Puskesmas dianggap penting
karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, bukti
pelaksanaan program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu
dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut berupa kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen
lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku agar para pemangku kepentingan akreditasi Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi. Oleh sebab itu perlu disusun pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas Buay Sandang Aji.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Penyusunan pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi Puskesmas .
2. Tujuan
a) Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan di Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi.
b) Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas.
c) Tersedianya pedoman bagi surveior dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
d) Tersedianya pedoman penyusun dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas.
C. SASARAN
1
2022
a) Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas .

b) Kepala Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi Puskesmas
c) Pelatihan akreditasi
d) Pemerhati akreditasi Puskesmas
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran
NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Permenkes Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas, Kementrian
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan KesehatanNasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
13. Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 3 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Tata Naskah Dinas Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu
Selatan;
14. Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 5 Tahun 2021 tentang Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu
Selatan;
2
2022
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPT PUSKESMAS
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Dokumentasi internal meliputi sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang
berupa dokumen seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional
Prosedur) serta kerangka acuan program maupun kerangka acuan kegiatan perlu dibakukan
berdasarkan sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas . Dokumen
internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh
Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan
oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di
Puskesmas tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas .
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam daftar
distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus diberi tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
3
2022
mengeluarkan dokumen ini adalah Manajeman Mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen
Tidak Terkendali.
4. Dokumen kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi
sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus
diberi tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan administrasi dan manajemen Puskesmas, Meliputi :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas ,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman / Manual Mutu,
d. Pedoman / Panduan Teknis Yang Terkait Dengan Manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas Buay Sandang Aji :
1. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi :

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
4
2022
D. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas. Tujuan pengendalian dokumen
adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Idenfikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam pendampingan akreditasi.
Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai
standar akreditasi yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
b. Penyusunan Dokumen
Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke manajeman
mutu / tim akreditasi,
b. Fungsi manajemen mutu/ tim akreditasi Puskesmas dalam penyusunan dokumen
adalah:
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga dak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit,
3. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
c. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
d. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan perlahan.
e. Pencatatan Dokumen
Dalam proses distribusi dan penarikan dokumen Kepala Puskesmas menunjuk salah satu
anggota Manajemen Mutu / Tim Akreditasi sebagai petugas pengendali dokumen. Petugas
tersebut bertanggung jawab atas:
5
2022
a. Penomoran dokumen
1. Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1. Tata cara pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen tidak hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen bisa
melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi
format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel
“KADALUARSA” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
f. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut sesuai
tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
6
2022
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy diberi cap “TERKENDALI”, disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata
Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
g. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP dikelompokan
masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
h. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini
(untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan rekam

implementasi ( bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan ) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti Fotocopy Ijazah, Sertifikat Pelatihan, STR/SIB, dan sebagainya.
7
2022
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah UPT Puskesmas Buay Sandang Aji diberlakukan terhadap
semua dokumen yang akan disusun dalam sistem manajemen mutu dan akreditasi dengan mengacu
pada Peraturan Bupati OKU Selatan Nomor 3 Tahu 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPT Puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPT Puskesmas .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau instansi
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama instansi
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau
pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk
melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
8
2022
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.

l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban
atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai
tanda terima.
s. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
t. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan
u. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis
kepada bawahan.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

a. Ketelitian,
b. Kejelasan,
c. Singkat dan padat,
d. Logis dan meyakinkan.
9
2022
4. Penyelenggaraan naskah dinas :

a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :

a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja, sedangkan format
kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan
akreditasi UPT Puskesmas .
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA & SUSUNANNYA.
2,08 cm 2,43 cm
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
1,92 cm DINAS KESEHATAN 2.13 cm
UPT PUSKESMA BUAY SANDANG AJI
Alamat: Jalan Raya Muaradua-Kisam Desa Gunung Terang Kec. Buay Sandang Aji
Kab. Ogan Komering Ulu Selatan 32277
Email: pkmbuaysandangaji@gmail.com
Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten OKU Selatan diletakan di sebelah kiri
dengan ukuran 2.08 cm x 1.92 cm dan logo Puskesmas di sebelah kanan
dengan ukuran 2.43 x 2.13.
2) Ketinggian lambang Puskesmas dan Lambang Dinas Rata Dengan Ketinggian
Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN OKU SELATAN.
10
2022
3) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN OKU SELATAN ditulis dengan huruf

capital pada baris pertama, menggunakan huruf arial narrow ukuran 12 dan
tidak dicetak tebal.
4) Tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua ditulis dengan huruf
capital menggunakan huruf arial narrow dengan ukuran 18 pt dan dicetak tebal.
5) Tulisan UPT PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI ditulis dengan huruf capital
menggunakan huruf arial narrow ukuran 16 pt dan dicetak tebal.
6) Tulisan Alamat sampai dengan email menggunakan huruf arial narrow ukuran 9
pt dan tidak dicetak tebal.
7) Alamat email ditulis tanpa garis bawah, berwarna hitam dan tidak dicetak
miring
8) Dari Tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN………….sd Email” menggunakan
spasi 1 dan rata tengah
7. Metode Penomoran
Penomoran dokumen dilakukan oleh Sekretariat Akreditasi dibantu pokja-pokja disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan
tanggal mulai berlaku dokumen Dengan format : “Nomor kode surat/ nomor dokumen 3 (tiga) digit
tanpa spasi/ jenis surat, SK (khusus SK)/ nama FKTP/ tahun dokumen
Contoh Format : 800/ 001/SK/PKM.BSA/2021
: 440/ 001/UND/PKM.BSA/2021
: 440/ 001/SOP/PKM.BSA/2021
: 440/ 001/DT/PKM.BSA/2021
: 445/001/SKH/PKM.BSA/2021
Keterangan
800 : Nomor Kepala Surat
001 : Nomor Urut Keluar
PKM.BSA : Nama Puskesmas
SK : Surat Keputusan
SOP : Standar Operasional
DT : Daftar Tilik
2020 : Tahun
ST : Surat Tugas
PMH : Permohonan
11
2022
SPT : Surat Perintah Tugas

SPW : Surat Pendelegasian Wewenang
SPN : Surat Perjanjian
BA : Berita Acara
SKet : Surat Keterangan
SPR : Surat Pengantar
RJK : Rujukan
Peng : Pengumuman
SPK : Surat Perjanjian Kerja
Rek : Rekomendasi
SPNK : Surat Pemberhentian Kerja
SKK : Surat Keterangan Kematian
SKBS : Surat Keterangan Berbadan Sehat
SPer : Surat Pernyataan
SKS : Surat Keterangan Sakit
UND : Undangan
SP : Surat Peringatan
Keterangan Penomoran
800 : Kepegawaian (Surat Tugas, SK, Surat Pengantar,
Pendelegasian Wewenang, Surat Rekomendasi, Surat
Undangan, Surat Keterangan, Surat Pengantar, Surat
Peringatan, Surat Perjanjian Kerja, Legalisir )
812 : Surat Pengujian Kesehatan (Surat Keterangan Berbadan Sehat,
Surat Keterangan Sakit, Surat Keterangan Kematian, Surat
Keterangan Bebas Narkoba, Visum Et Repertum,
440 : (SOP, Daftar Tilik, Surat Rujukan, Permohonan )
445 : Undangan (Internal dan Eksternal), Permohonan (Kesehatan),
Rujukan, Berita Acara
8. Pengaturan Kertas & Penulisan

a. Pengaturan Kertas
Kertas yang digunakan adalah kertas ukuran F4 (21,5cm x 33cm) 70 gram
b. Penulisan
Aturan penulisan adalah sebagai berikut :
12
2022
 POTRAIT
1. Jenis huruf mengunakan Arial Narrow
2. Ukuran huruf 12,
3. Menggunakan spasi 1.5,
4. Jarak kertas
SK/KERANGKA ACUAN/MANUAL MUTU/PEDOMAN
- Atas : Dengan atau tanpa kop 2 cm
- Kanan : 2 cm
- Kiri : 3 cm
- Atas : 2 cm
- Bawah : 2 cm
SOP/DAFTAR TILIK
- Kanan : 2 cm
- Kiri : 2 cm
- Atas : 2 cm
- Bawah : 2 cm
 LANDSCAPE
1. Jenis huruf mengunakan Arial Narrow
2. Ukuran huruf 12,
3. Menggunakan spasi 1.5,
4. Jarak kertas
- Atas : 3 cm dengan atau tanpa kop 3 cm
- Kanan : 2 cm,
- Kiri : 2 cm,
- Bawah : 2 cm,
5. Untuk tabel ukuran hurufnya 8 sd 12 (menyesuaikan)
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan peraturan/surat keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
13
2022
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau
dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : Ditulis judul Peraturan/ tentang ...
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal dicantumkan terlebih dahulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
14
2022
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata

menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda titik (.).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya: Kesatu : Kedua : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.
5. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani (tanpa menggunakan gelar).
6. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
dituliskan nama tanpa gelar.
Tabel 1. Pengesahan Dokumen
Penanggung
No Level Dokumen Diperiksa Disahkan
jawab
Penanggungjawab
Kasubag TU
UKM/UKP/KMP Kepala
1 Surat Keputusan (Paraf sebelah
(Paraf sebelah Puskesmas
kanan)
kiri)
Penanggungjawab
Ketua Tim Mutu
UKM/UKP/KMP Kepala
2 Pedoman/ Panduan (Paraf sebelah
kanan)
kiri)
Penanggungjawab
Ketua Tim Mutu
UKM/UKP/KMP Kepala
3 SOP (Paraf sebelah
kanan)
kiri)
15
2022
Penanggungjawa
Penanggungjawab b
Kepala
4 KAK program (Paraf UKM/UKP/Admin
Puskesmas
sebelah kiri) (Paraf sebelah
kanan)
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi
dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke
luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi.
Manual mutu tersebut meliputi :
HALAMAN JUDUL
KATA PENGATAR
DAFTAR ISI
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
16
2022
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
b. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
c. Pembelian (jika ada)
d. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
e. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
17
2022
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
18
2022
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
a. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut :
KATA PENGATAR
DAFTAR ISI
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
19
2022
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian

Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
3) Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
4) Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan jenis
pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk setiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang
melipu antara lain:
20
2022
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-

kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
b. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota sebagai
acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk setiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk setiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
c. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut.
21
2022
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan

Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk setiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan
SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk setiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM,
dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
d. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
22
2022
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan
menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun usul dan saran dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan
hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan
RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan
pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK agar
memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan
yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang
telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data
khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
23
2022
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai
pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah,
menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut
dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun
PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon masalah,
curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama,
terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format sesuai
dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
24
2022
Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan sistematika sebagai
berikut:
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS ..................
TAHUN ....................
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Format 1 atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di Dalam dan Luar
Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
25
2022
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)

C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
BAB III ANALISI MASALAH

A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

RPK PUSKESMAS TAHUN ..................
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPT Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu
diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala UPT
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPT Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPT
Puskesmas .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka UPT Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
26
2022
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
27
2022
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
28
2022
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Notulen
9. Formulir
10. Naskah Dinas Elektronik
BAB IV. Penutup
Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
29
2022
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan UPT Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi
pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di UPT Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh UPT
Puskesmas . Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi
antara lain Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan
Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase
gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang
30
2022
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
III. Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuan-tujuan
upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperha kan hal-hal sebagai
berikut: Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
a) Spesifik : sasaran harus menggambarkan hasil Spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategis dan kegiatan yang spesifik.
b) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat digunakan untuk memastikan dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh
karenannya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan).
c) Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka
sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tiak layak.
d) Result Oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan harus yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap
sebesar 50%.
e) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1tahun). Kalau ada
program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran akan mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
puskesmas.
31
2022
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
a. Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
b. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan
dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
c. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh.Jadi
yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat
instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan
spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada
perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
32
2022
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan
istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan
Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang
dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPT Puskesmas ini adalah prosedur
yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Operasional
Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam
Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan Darah.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-masing,
mak a Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
33
2022
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat mengacu
Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman
Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu instusi harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan
agar memudahkan dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain- lain, namun dak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
Judul
No. Dokumen : 440/…/SOP/PKM.BSA/2022
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 25/04/2022
Halaman : 1/1
Nama Ka
NAMA TTD KA Puskesmas Puskesmas
PUSKESMAS
NIP
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa
menyertakan kop/heading.
2) . Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah- Langkah
6. Unit Terkait
7. Dokumen Terkait
8. Rekaman Historis Perubahan
34
2022
• Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas di sebalah
kanan dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan
unit terkait boleh dak diberi tabel/kotak.
9. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota dengan ukuran 2.47 x 2.18
cm, dan lambang Puskesmas. dengan ukuran 2.93 x 2.63 cm
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Puskesmas diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh: dokumen
baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi
dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas, Nama dan
NIP Kepala Puskesmas
3) Isi SOP
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk …”.
35
2022
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundangundangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Dokumen terkait: berisi dokumen yang berhubungan SOP
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman perubahan SOP yang akan diubah
serta tanggal pemberlakuan.
4) Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow chart dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengiku perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
5) Evaluasi SOP
36
2022
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
b. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal menyusun daftar tilik
dengan melakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat dafar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
f. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
6) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masingmasing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah dak sesuai dengan keadaan yang ada,
37
2022
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan

kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas.
Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas
Contoh format daftar tilik SOP Puskesmas Muaradua
JUDUL
No. Dokumen : 440/…/DT/PKM.BSA/2022
DAFTAR No. Revisi : 01
TILIK Tanggal Terbit : 26 /01/ 2022
Halaman :1/2
UPT
PUSKESMAS NAMA KEPALA
BUAY SANDANG PUSKESMAS
AJI NIP.
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1
2
3
dst
Jumlah
Compliance Rate (CR)
Gunung Terang, ..................................

Pelaksana/ Auditor
................................
NIP............................
H. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPT Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan.
Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
38
2022
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan
dapat diakses kembali.
I. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk melakukan
pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi adalah pejabat
pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
(1) kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan tulisan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo instansi dan nama instansi (untuk nonpejabat
negara), yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(2) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
(3) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
(1) kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi;
(2) kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan penetapan
instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan instruksi;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan huruf
39
2022
kapital dan diakhiri dengan tanda koma;

(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis dengan huruf
kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi harus merujuk
pada suatu peraturan perundang- undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat dilimpahkan
kepada pejabat lain.
2. Surat Perintah Tugas (SPT)
1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang yang
ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang bewenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk pejabat
negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan
huruf awal kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan memuat
alasan ditetapkannya surat tugas; dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan huruf kapital
dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
40
2022
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan

c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukkan ke
dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.
J. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang objek yang
mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbu atan
hukum yang disepakati bersama.
1) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antar instansi baik di pusat maupun daerah dibuat dalam
bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri, baik di pusat
maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
41
2022
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara simetris, atau logo
(untuk nonpejabat negara) yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas,
disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
(2) nama instansi;
(3) judul perjanjian; dan
(4) nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang dituangkan
dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para pihak
yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang diletakkan secara
simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai.
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu
42
2022
kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama
jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan dan
pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat
keterangan.
43
2022
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun, nama
jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;
44
2022
(2) tanda tangan;

(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;
(5) nomor telepon/faksimile;
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk penerima dan
lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada
semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau di
luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau pejabat lain
yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di
bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
45
2022
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.

3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf kapital
dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta ruang
lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal
lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
46
2022
Bagian kaki laporan terdiri dari

1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
8. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat analisis
singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang
disarankan.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis dan
pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara bertindak
atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul
tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
47
2022
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.
9. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan) mulai dari
pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan keputusan, serta
penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu kegiatan sidang.
Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam
notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun kepala notulen
berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua, sekertaris, notulis,
peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang berupa hal-hal
yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat membedakan dari
susunan sistematis. Susunan sistematika dalam isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
48
2022
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.
10. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat berbagai
data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul
tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
11. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang dilakukan secara
elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
49
2022
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN
YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen
Kepala UPT Puskesmas juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas diharapkan
dapat membantu UPT Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Ditetapkan di : Buay Sandang Aji

Pada tanggal : ........ Januari 2020
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN OGAN KOMERING
ULU SELATAN
LAMPIRAN
50
2022

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI
Alamat: Jalan Raya Muaradua-Kisam Desa Gunung Terang Kec. Buay Sandang Aji
Lampiran 1 : Contoh SK Email: pkmbuaysandangaji@gmail.com
12 cm 18 cm (BOLD) 16 cm (BOLD) 9 cm SPASI 1cm
Huruf : Arrial narrow Huruf : Arrial narrow Huruf : Arrial narrow Huruf : Arrial narrow
Font Size : 12 Font Size : 18
Text : Bold Font Size : 16 Font Size :9
( Enter 1 Kali)
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI
NOMOR : 800/ /SK/PKM.BSA/2022
(Enter 1x)
TENTANG
MONITORING KINERJA 1 Spasi
UPT PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI TIDAK BOLD
(Enter 1x)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI,
( Enter 1 Kali)
Menimbang : a. bahwa .............................................................dst;(titik koma)
b. bahwa ...........................................................dst;(titik koma)
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dalam huruf a dan b, perlu
menetapkan ......................................................dst;(titik koma)
( Enter 1 Kali)
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II dan Kotapraja di Sumatera Selatan (Lembaran Negara Tahun 1959
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1821;(titik koma)
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);(titik koma)
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 89 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4741);(titik koma)
51
2022
4. Dst; (titik koma)

( Enter 1 Kali)
MEMUTUSKAN (bold)
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI TENTANG
MONITORING KINERJA UPT PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI
Kesatu : Kebijakan mutu ......................dst. (titik)
Kedua : Dengan terbitnya surat keputusan ini maka SK NOMOR : 800/…..

/SK/PKM.BSA/20…. Tentang Monitoring Kinerja (Awal kata menggunakan huruf
besar/capital) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.
(Enter 2x)
Ditetapkan di Buay Sandang Aji
Pada tanggal 11 Januari 2022 (Contoh)
( enter 1 kali, spasi 1 cm)
KEPALA UPT
PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI, (koma)
(5x Enter)
HERSYA GUSTIN (tanpa gelar, huruf capital)
52
2022
LAMPIRAN (Spasi 1cm)

KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI
NOMOR : 800/ /SK/PKM.BSA/2022
TENTANG (Judul SK Dibawah)
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(Enter 2x)
MONITORING KINERJA UPT PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI (bold)
(Dari baris terakhir di lampiran diberi enter 2x)
KEPALA UPT
PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI,
(5x Enter)
HERSYA GUSTIN (tanpa gelar, huruf capital)
53
2022
Lampiran 2 : SK
PEDOMAN/ MANUAL MUTU
(ukuran tulisan 14cm, bold)

OGAN KOMERING ULU SELATAN
TAHUN 2022
54
2022
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
55
2022
IV. Tinjauan Manajemen

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
2) Proses pembelian
3) Verifikasi barang yang dibeli
4) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
56
2022
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
Lampiran 3 : Contoh SOP DAN DAFTAR TILIK
PENDAFTARAN
No. Dokumen : 440/ /SOP/
PKM.BSA/2022
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 22/04/2022
Halaman : 1/3
UPT PUSKESMAS Hersya Gustin, S.ST. MM

(Hanya 2 Baris)
BUAY SANDANG AJI NIP. 198708162010012011
1. Pengertian Pendaftaran adalah menerima pasien baru atau lama yang berkunjung di UPT
Puskesmas Buay Sandang Aji yang berobat, berkonsultasi kesehatan, dan
kebutuhan layanan kesehatan lainnya.
2. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pendaftaran.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Buay Sandang Aji Nomor: 800
/XXX/SK/PKM.BSA/2022 tentang Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam
Medik.
2. Manual Rekam Medis Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006.
5. Langkah-langkah 1. Pasien datang mengambil nomor antrian.
57
2022
2. Petugas pendaftaran memanggil sesuai nomor antrian dengan mendahulukan

pasien prioritas dan menanyakan tujuan kunjungan.
3. Untuk pasien baru, petugas petugas pendaftaran menjelaskan persyaratan
berobat, Menanyakan kartu identitas pasien, jaminan kesehatan (jika
mempunyai), Menjelaskan Hak dan Kewajiban Pasien, Menjelaskan Tarif dan
Jenis Pelayanan, Menjelaskan Alur Pelayanan, Menjelaskan cara pengisiaan
kotak kepuasan dan kotak saran, Menanyakan hambatan bahasa dan budaya,
Menyiapkan RM Baru, Melakukan pengkajian awal, Membuat Kartu Tanda
Berobat (KTB) jika belum ada dan membuat Kertas Serah Terima RM (KST
RM).
4. Untuk pasien lama, petugas pendaftaran menanyakan KTB, jika tidak
membawa KTB Petugas mencari nomor rekam medik pasien di buku rekam
medik sesuai dengan nama kepala keluarga dan membuat Kertas Serah
Terima RM (KST RM).
5. Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien dan nomor rekam medik
pasien di buku register pendaftaran.
6. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk menunggu diruang tunggu
ruang pelayanan yang dituju.
7. Untuk pasien baru petugas pendaftaran memberikan status rekam medik baru
dan memberikan Kertas Serah Terima RM (KST RM) ke petugas rekam medik
8. Untuk pasien lama, petugas pendaftaran memberikan Kertas Serah Terima
RM (KST RM) ke petugas rekam medik.
9. Petugas rekam medik mengantarkan form rekam medik ke pelayanan yang
dituju.
10. Petugas rekam medik menyusun kembali form rekam medik pasien sesuai
dengan urutan nomor rekam medik setelah selesai pelayanan.
6. Unit terkait Pendaftaran, Rekam Medis, dan Seluruh Unit Pelayanan
7. Dokumen terkait Buku registrasi pendaftaran, buku registrasi rekam medis, dan rekam medis
8. Rekaman historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan
1. Pengertian (Jika ada Pengertian : 22/04/2022
Perubahan ditulis, Terlampir di SOP
jika tidak ada tidak
usah ditulis)
2. Tujuan (Jika ada Tujuan : 22/04/2022
58
2022

usah ditulis)
3. Kebijakan (Jika ada Kebijakan : 22/04/2022
usah ditulis)
4. Referensi (Jika ada Referensi : 22/04/2022
usah ditulis)
5. Langkah-Langkah Langkah-langkah : 22/04/2022
(Jika ada Perubahan Terlampir di SOP
ditulis, jika tidak ada
tidak usah ditulis)
6. Unit terkait (Jika ada Unit terkait : 22/04/2022
jika tidak ada tidak 2/3
usah ditulis)
PENDAFTARAN
DAFTAR No. 440/ /DT/ 3/3
:
TILIK Dokumen PKM.BSA/2022
59
2022
No. Revisi : 01
Tanggal
: 22/04/2022
Terbit
Halaman : ½
UPT PUSKESMAS ( 2 baris) Hersya Gustin, S.ST. MM

BUAY SANDANG AJI NIP. 198708162010012011
Unit : ……………………………………………….………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………….……………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….…………
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Pasien datang mengambil nomor antrian?
2. Apakah Petugas pendaftaran memanggil sesuai nomor antrian dengan
mendahulukan pasien prioritas dan menanyakan tujuan kunjungan?
3. Apakah Untuk pasien baru, petugas petugas pendaftaran menjelaskan
persyaratan berobat, Menanyakan kartu identitas pasien, jaminan
kesehatan (jika mempunyai), Menjelaskan Hak dan Kewajiban Pasien,
Menjelaskan Tarif dan Jenis Pelayanan, Menjelaskan Alur Pelayanan,
Menjelaskan cara pengisiaan kotak kepuasan dan kotak saran,
Menanyakan hambatan bahasa dan budaya, Menyiapkan RM Baru,
Melakukan pengkajian awal, Membuat Kartu Tanda Berobat (KTB) jika
belum ada dan membuat Kertas Serah Terima RM (KST RM)?
4. Apakah Untuk pasien lama, petugas pendaftaran menanyakan KTB,
jika tidak membawa KTB Petugas mencari nomor rekam medik pasien
di buku rekam medik sesuai dengan nama kepala keluarga dan
membuat Kertas Serah Terima RM (KST RM)?
5. Apakah Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien dan nomor
rekam medik pasien di buku register pendaftaran?
6. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu diruang
tunggu ruang pelayanan yang dituju?
7. Apakah Untuk pasien baru petugas pendaftaran memberikan status
rekam medik baru dan memberikan Kertas Serah Terima RM (KST
RM) ke petugas rekam medik?
1/2
60
2022
8. Apakah Untuk pasien lama, petugas pendaftaran memberikan Kertas

Serah Terima RM (KST RM) ke petugas rekam medik?
9. Apakah Petugas mengantarkan form rekam medik ke pelayanan yang
dituju
10. Apakah Petugas menyusun kembali form rekam medik pasien sesuai
dengan urutan nomor rekam medik setelah selesai pelayanan?
Jumlah
Compliance rate (CR) = [ Ya / (Ya + Tidak) ] x 100% = .....................
Gunung Terang, ……………………

Auditor,
(……………………………………)
Lampiran 4 : Contoh KAK

KERANGKA ACUAN
PROGRAM………………………….
61
2022

(ukuran tulisan 14cm, Spasi 1,5, di Bold, Rata Tengah)
I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan
A. Tujuan umum
B. Tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. …………….. ………………..
2. ……………. ………………..
3. ……………. …………………
4. ……………. …………………
5 …………….. …………………
V. Cara Melaksanakan kegiatan

No Kegiatan Pelaksana Lintas program Lintas sektor Ket
pokok program terkait terkait
1. Pemeriksaan -Menyusun 1.Program KIA 1. Kader Sumber
gigi dan mulut rencana -menyusun jadwal -mengkoor pembiayaan
ibu hamil kegiatan kegiatan saat dinir bumil BOK KIA
-Menyiapkan kelas bumil -memantau
alat dll.. kesehatan gigi
bumil
2.
3.
VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
(Gambarkan Dalam Bentuk Bagan Untuk Rencana Kegiatan Dalam Waktu Satu Tahun)
Contoh Jadwal Pelaksanaan Kegiatan (Bisa Dikembangkan Sesuai Kebutuhan)
N Tahun…
Kegiatan
o Jan Feb Mart Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1. X x x X X X X x x X x x
2.
(x : Diisi Tanggal Pelaksanaan Kegiatan)
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya
IX. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan
62
2022

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Raya Muaradua - Kisam Desa Gunung Terang Kec. Buay Sandang Aji
Email : pkmbuaysandangaji@gmail.com
NOTULEN
Nama Pertemuan : Rapat terhadap pembahasan hasil survey kepuasan pelanggan, kotak
kepuasan, kotak saran, dan SMS bulan januari 2022
Tempat : Ruang Pertemuan Puskemas Buay Sandang Aji
Tanggal : 2 Januari 2022
Waktu : 13.00 WIB s/d 15.00 WIB
Pelaksana
1. Ketua : Julia Nondi, Am. Keb
2. Notulis : Fitri Susanti, Am. Keb
3. Moderator : Meta, Am. Keb
4. Peserta : Seluruh tim komplain
Susunan Acara
Jam Acara Pengarah/Pemateri
13.00-13.05 Pembukaan Meta, Am. Keb
13.05-13.10 Safety Briefing Ari Prima, Amd. Kep
13.10-13.20 Sambutan Kepala UPT Puskesmas Buay Sandang Hersya Gustin, S.ST. MM
Aji
13.20-13.50 Sosialisasi pelaksanaan hasil kegiatan tim survey Julia Nondi
kepuasan dan komplain pelanggan
13.50-14.20 Pembahasan hasil rekapan kotak kepuasan, kotak Julia Nondi
saran, dan sms
14.20-14.50 Pembahasan RTL umpan balik masyarakat (kotak Julia Nondi
kepuasan, kotak saran dan sms)
14.50-14.55 Kesimpulan Meta, Am. Keb
14.55-15.00 Penutup Meta Am. Keb
63
2022
Pembukaan
Rapat dibuka oleh kepala Puskesmas Buay Sandang Aji
Kepala Puskesmas memberikan pengarahan sebagai berikut :
1. Mutu layanan klinis merupakan hal yang sangat penting bagi puskesmas dimana merupakan tolak
ukur keberhasilan pelayanan yang ada di puskesmas
2. Mengingatkan staff untuk dapat selalu memperbaiki kinerja dan mutu pelayanan.
3. Masalah yang timbul di tahun 2019 diharapkan tidak terulang dan dapat diperbaiki dan dievaluasi
bersama-sama melalui pembahasan hasil implementasi di tahun 2021
Hasil Pertemuan sebelumnya (Jika diperlukan)
Hasil Pertemuan :
Ketua tim komplain memaparkan masalah dari hasil survey kepuasan pelanggan, hasil monitoring kotak
kepuasan, monitoring umpan balik dan keluhan pelanggan
A. Pembahasan hasil kegiatan tim survey kepuasan pelanggan bulan januari 2022 (kalo ada)
B. Pembahasan hasil kotak kepuasan bulan januari 2022 :
C. Pembahasan hasil Kotak Saran dan sms bulan Januari 2022 :
Masalah yang ditemukan dari Umpan Balik/Keluhan pelanggan yaitu :
1. Pendaftaran
 Petugas dan jam buka pendaftaran masih sering telat.
Rencana Tindak Lanjut:
- Kepala Puskesmas akan menegur pegawai pendaftaran agar datang lebih pagi
- Kepala Puskesmas akan menambah pegawai di bagian pendaftaran sehingga pasien tidak
terlalu lama menunggu untuk mendaftar
 Petugas pelayanan pendaftaran tidak ramah dan lambat dalam memberikan pelayanan
Rencana Tindak Lanjut :
- Kepala ruangan akan memanggil dan membina petugas yang bersangkutan
- Kepala ruangan akan selalu memberi bimbingan pada pihak / bagian pendaftaran agar dalam
memberikan pelayanan lebih cepat lagi
- Kepala Puskesmas akan menambah pegawai di bagian pendaftaran sehingga pasien tidak
terlalu lama menunggu untuk mendaftar
64
2022
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum

 Waktu tunggu untuk pemeriksaan lama
Staf puskesmas akan membenahi dan berusaha untuk meningkat kan pelayanan yang lebih baik
lagi
 Dokter dan petugas ruangan datang terlambat

Kepala Puskesmas akan mengingatkan dokter dan petugas ruangan agar tidak datang terlambat
Diskusi/Tanya Jawab (jika ada)
Kesimpulan/Rekomendasi
1. Dilakukan analisis dan tidak lanjut terhadap hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat.
2. Hasil tindak lanjut terhadap analisis kebutuhan dan harapan masyarakat segera diimplementasikan
Gunung Terang, 15 Januari 2022
Pimpinan Rapat Notulis
Hersya Gustin, S.ST. MM Dela
NIP. 198708162010012011
65
2022
66
2022
PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI
PEDOMAN
PENYUSUNAN
DOKUMEN
AKREDITASI
TAHUN 2022
DISUSUN OLEH :
UPT BUAY SANDANG AJI
67
2022
LEMBAR PENGESAHAN
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMENTASI AKREDITASI TAHUN 2022
PUSKEMAS BUAY SANDANG AJI
Telah disahkan
Pada Tanggal 2 Januari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN,
HERSYA GUSTIN,S.ST,M.M
68

Tata Naskah Terbaru 2022 Kop UPT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Terbaru 2022 Kop UPT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPT PUSKESMAS BUAY SANDANG AJI TATA NASKAH

B. MAKSUD DAN TUJUAN

a) Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas .

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi :

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

D. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas

f. Tata Cara Penyimpanan dokumen

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan rekam

k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.

2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

4. Penyelenggaraan naskah dinas :

5. Kecepatan proses surat :

6. Format Kepala Naskah

3) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN OKU SELATAN ditulis dengan huruf

SPT : Surat Perintah Tugas

8. Pengaturan Kertas & Penulisan

b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

a. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian

1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-

b. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

c. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

3. Tahap penyusunan RUK.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)

BAB III ANALISI MASALAH

RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

d. Format Panduan Pelayanan

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

8. Rekaman Historis Perubahan

9. Petujuk Pengisian SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

6) Evaluasi isi SOP

 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan

Compliance Rate (CR)

Gunung Terang, ..................................

I. NASKAH DINAS PENUGASAN

kapital dan diakhiri dengan tanda koma;

disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan

J. NASKAH DINAS KHUSUS

(2) tanda tangan;

c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.

Bagian kaki laporan terdiri dari

11. Naskah Dinas Elektronik

Ditetapkan di : Buay Sandang Aji

KEPALA DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

4. Dst; (titik koma)

Kesatu : Kebijakan mutu ......................dst. (titik)