PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS

UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

KABUPATEN SUMEDANG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

Nomor : 001/SK.I/PKM-PML/I/2022

UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

TAHUN 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN
Jl. Raya Pamulihan No. 111 Kec.Pamulihan No. Tlp. (022) 87918155
Email : pkm.pamulihan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

Nomor : 009/SK/PKM-PML/I/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektivitas penyelenggaraan

admisitrasi pemerintahan daerah perlu penyeragaman tata
naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Pamulihan;

b. bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian

dokumen yang baik dan sesuai dengan standar akreditasi
Puskesmas maka perlu ditetapkan pedoman Tata Naskah
Dinas di UPTD Puskesmas Pamulihan;

c. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan b, perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Pamulihan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia
Nomor5063);

2. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009

tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015

 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Dokter Mandiri
Dokter Gigi.

5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 54 Tahun 2008

tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
(RPJMD) Provinsi Jawa Barat;

6. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 11 Tahun 2010

tentang Penyelenggaraan Kesehatan (Lembaran Daerah Tahun
2010 Nomor 11 Seri E, tambahan Lembaran Daerah Nomor
77);

7. Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 13 Tahun

2008 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah (RPJMD) Kabupaten Sumedang Tahun 2008-2013
(Lembar Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2008 Nomor
12);
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
Nomor 440/615/DINKES/II/2021 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPTD
PUSKESMAS PAMULIHAN

KESATU : Menetapkan Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas

Pamulihan;

KEDUA : Pedoman ini dapat dijadikan acuan dalam penyusunan Tata Naskah
Dinas UPTD Puskesmas;

KETIGA : Ruang lingkup pedoman penyusunan dokumen akreditasi

puskesmas meliputi :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
c. Pedoman/Panduan
d. Manual Mutu
e. Kerangka Acuan
f. Daftar Tilik

KEEMPAT : Ketentuan lebih lanjut mengenai Pedoman Penyusunan Dokumen

 Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Pamulihan sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini;

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Sumedang
Pada Tanggal : 16 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN,

DUDUNG SUPRIATIN
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN
NOMOR : 001/SK.I/PKM-PML/I/2022
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
PUSKESMAS adalah bagaimana mengatur sistem pengdokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi Puskesmas
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari
organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar operasional
prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Puskesmas.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar menjadi acuan dalam membuat/menyusun tata
naskah seluruh dokumen terkait akreditasi Puskesmas.
 2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi kepala, penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan di Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumedang untuk melakukan pendamping pada Puskesmas,
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas.
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas.

C. SASARAN
a. Pelatih akreditasi.
b. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas, penanggung Jawab, Pelaksana dan Tim Mutu/Akreditasi
Puskesmas.
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(Puskesmas) untuk memenuhi standar akreditasi.
 
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut,
sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal te/rsebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS 

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar
dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.
 3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah penanggung jawab manajemen mutu dan tercatat pada daftar distribusi
dokumen tidak terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
 
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/Manual Mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar operasional prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan. (KAK)
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas 
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan
RPK.
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
d. Rencana tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1. PENYUSUNAN KONSEP DAN PENGETIKAN

Setiap Naskah Dinas yang akan dibuat wajib dilakukan penyusunan konsep yang harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Konsep naskah dinas disusun/disiap kan oleh pejabat/pegawai dengan menggunakan
verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu diteliti
oleh pejabat tata usaha mengenai :
1) Isi sesuai dengan kebijakan yang digariskan oleh pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
2) Redaksi sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
3) Bentuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengetikan naskah dinas.

1. Ukuran dan Jenis Kertas
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS putih 70 gram.
b. Untuk SK dan SOP kertas yang digunakan HVS putih F4 70 gram
c. Untuk KAK kertas yang digunakan HVS putih A4 70 gram
d. Penggunaan kertas HVS putih 70 atau 80 gram digunakan untuk dokumen
eksternal
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4
(215 x 330 mm)
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4
(210 x 297 mm)
g. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm)
2. Bentuk Huruf (Fonts)
Bentuk huruf yang digunakan dalam penulisan naskah dinas adalah :
a. Time New Roman ukuran 12
b. Spasi untuk penulisan SK 1.15
c. Spasi untuk penulisan SOP 1,5
 d. Spasi untuk penulisan KOP SOP 1,15
3. Ruang Tepi (Margin)
a. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah kop,
dan apabila tanpa kop naskah dinas sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas
kertas.
b. Ruang tepi bawah sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas
c. Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri atas
d. Ruang tepi kanan sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Dalam pelaksanannya penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan
ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan
aspek keserasian dan estetika.

2. KEBIJAKAN
a. Ciri-ciri:
Materi yang bersifat penetapan dituangkan dalam dictum KESATU, KEDUA dan
seterusnya, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

b. Susunan :
Keputusan Kepala Puskesmas terdiri atas :
a) Judul;
b) Pembukaan;
c) Batang Tubuh;
d) Penutup;
e) Lampiran (bila perlu).
Ad.1) Judul Keputusan Kepala Puskesmas terdiri atas :
(a) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS”;
(b) Nomor dan Lampiran
(c) Nama Peraturan yang ditulis “TENTANG ……………….”
Ad.2) Pembukaan Keputusan Kepala Puskesmas terdiri atas:
(a) Tulisan “KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN”;
(b) Konsideran diawali kata “Menimbang”;
(c) Dasar Hukum diawali kata “Mengingat”
 (d) Diktum terdiri atas kata
- MEMUTUSKAN :
- Menetapkan
Ad.3) Batang Tubuh Keputusan Kepala Puskesmas terdiri atas:
Dirumuskan dalam Diktum KESATU………. KEDUA……..KETIGA……dst;
Ad.4) Penutup Keputusan Kepala Pusakesmas terdiri atas:
(a) Penandatanganan pengesahan atau penempatan Keputusan Kepala
Puskesmas ditulis “tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan dan tanda
tangan pejabat tanpa gelar dan pangkat”
(b) Salinan;
(c) Akhir Bagian Penutup.
Ad.5) Lampiran
(a) Peraturan Kepala Puskesmas dapat memuat lampiran jika diperlukan;
(b) Lampiran tersebut merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Puskesmas yang bersangkutan;
(c) Akhir lampiran harus dicantumkan nama dan tanda tangan pejabat yang
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas yang bersangkutan;
c. Penandatanganan
Keputusan Kepala Puskesmas yang ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dibuat
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas;
d. Bentuk/Model naskah dinas Keputusan Kepala Puskesmas sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
 Contoh Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN
Jl. Raya Pamulihan No. 111 Kec.Pamulihan No. Tlp. (022) 87918155
Email : pkm.pamulihan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

NOMOR : …../SK-(Romawi bab)/PKM-PML/bulan/Tahun
LAMPIRAN : ………………………..
TENTANG
…………………………………………………………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN,

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………..
b. bahwa…………………………………………………..
c. dan seterusnya

Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………

1. Peraturan Pemerintah .…………………………………
2. Peraturan Menteri………………………………………
3. Peraturan Daerah ………………………………………
4. dan seterusnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan : …………………………………………………………

KESATU : …………………………………………………………

KEDUA : …………………………………………………………

KETIGA : …………………………………………………………

Ditetapkan di Sumedang
Pada tanggal ……………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

DUDUNG SUPRIATIN
SALINAN :

1. Yth………………..
2. Yth………………..

Contoh Perubahan Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN
Jl. Raya Pamulihan No. 111 Kec.Pamulihan No. Tlp. (022) 87918155
Email : pkm.pamulihan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

NOMOR : …..(no. SK)/SK.(Romawi bab)/PKM-PML/bulan/Tahun
LAMPIRAN : ………………………..
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN
NOMOR …../ SK-….. / PKM_PML / … / 2022 TENTANG …………….………………..
UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN,

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………..
b. bahwa…………………………………………………..
c. dan seterusnya

Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………

2. Peraturan Pemerintah .…………………………………
3. Peraturan Menteri………………………………………
4. Peraturan Daerah ………………………………………
5. dan seterusnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan : …………………………………………………………

KESATU : …………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………

KETIGA : …………………………………………………………

Ditetapkan di Sumedang
Pada tanggal ……………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

DUDUNG SUPRIATIN

SALINAN :

1. Yth……………….
2. Yth……………….

3. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

a. KOP/Heading SOP Puskesmas

Judul
No. Dokumen
:…/SOP.../PKM-PML/I/2022
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD Tanda tangan Kepala Puskesmas Dudung

Puskesmas Supriatin,SKM.,MM
Pamulihan NIP. 19731123 199403 1 003

b. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat
tanpa menyertakan KOP/heading.
c. Komponen SOP
Komponen SOP terdiri atas :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
 5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika diperlukan)
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman historis perubahan

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah nama Puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah dan unit terkait, dan dokumen terkait
boleh tidak diberi tabel/kotak.
d. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo pemerintah Kabupaten Sumedang dan lambing
Puskesmas.
2) Kotak KOP/Heading
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak Judul diberi nama judul atau nama SOP sesuai proses kerjanya.
c) Nomor Dokumen diisi dengan ketentuan penomoran yang berlaku di Puskesmas dan
dibuat sistematis agar ada keseragaman.
d) Nomor Revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. (Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya.
Tetapi dapat juga dengan menggunakan angka misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi angka 0, sedangkan untuk revisi pertama diberi angka 1, dan seterusnya).
e) Tanggal Terbit diisi dengan tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
f) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misal 1/5). Namun, disetiap halaman selanjutnya dibuat footer, (misalnya
pada halaman kedua 2/5 dan seterusnya).
g) Ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan nama jelas
serta NIP.
e. Isi SOP
Isi SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……..( disesuaikan)”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, (misal untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan
Kepala Puskesmas Nomor 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak).
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah/prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
g) Dokumen terkait : berisi dokumen-dokumen yang berkaitan dengan SOP tersebut.
h) Diagram Alir/ Bagan Alir (flow Chart) :
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu symbol balok :

(2) Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk symbol sebagai berikut :
 Awal Kegiatan :

 Akhir Kegiatan :
  Simbol Keputusan :
Ya

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip :

i) Syarat Penyusunan SOP

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
3) SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa.
4) SOP tidak boleh menggunakan kalimat majemuk (Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas)
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
j) Evaluasi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unti kerja.
 2) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan pengorganisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitasi,
3) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala
Puskesmas.
Contoh SOP
Injeksi Intra Muskular
No. Dokumen
:…/SOP.III/PKM-PML/I/2022
SO
No. Revisi :
P
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD Puskesmas Tanda tangan Kepala Puskesmas Dudung Supriatin,

Pamulihan SKM.,MM
NIP. 19731123 199403 1 003
1. Pengertian Injeksi intra maskular adalah : pemberian obat dengan cara memasukan obat ke
dalam jaringan otot meggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal
lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar)
2. Tujuan Memasukan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh tubuh
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 004/2021 tentang pelayanan klinis
4. Referensi Buku pedoman perawatan dasar Depkes RI Tahun 2016
5. Prosedur/Langkah- 1. Petugas mencuci tangan,
langkah 2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrumen steril,
3. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien,
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi,
5. Petugas mengatur posisi pasien,
6. Petugas memilih area penyusunan yang bebas dari resi dan peradangan,
7. Petugas membersihkan area penusukan mengguanakan kapas alkohol,
8. Petugas membuka tutup jarum,
9. Petugas menusukan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat,
kira-kira sampai jaringan otot,
10. Petugas melakukan aspirasi spuit,
11. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit,
12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit,
13. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol,
14. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,
15. Jika tidak ada darah, masukan obat pelahan-lahan hingga habis,
16. Petugas mencabut jarum,
17. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol,
18. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai,
19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya,
20. Petgas mencatat tindakan dalam rekam medis,
21. Petugas merapikan alat dan bahan,
22. Petugas mencuci tangan,
6. Diagram Alir
Menyiapkan alat &
Cuci Tangan bahan dalam bak Memberi tahu
instrument
instrument steril
steril maksud kepada
pasien

Mengatur posisi Melakukan aspirasi

pasien obat sesuai dosen

Memilih area Memberikan area

penusukan pemasukan

Membuka tutup
Menusukkan jarum jarum

Melakukan aspirasi
spuit

Ada darah Ya Menekan tempat

dalam spuit
Tarik kembali jarum penusukan dengan
alkohol

Tidak

Menekan tempat
Masukan obat perlahan
penusukan dengan
hingga habis Mencabut jarum
alkohol

Membuang sampah
medis Memberitahu pasien

Mencatat dalam
rekam medis

Merapikan alat dan

bahan

Cuci Tangan
7. Hal-hal yang perlu Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Klinik Umum
2. Klinik Gigi
3. Rawat Inap
4. Immunisasi
5. Ruang KIA, KB
6. Puskesmas Pembantu
9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Catatan tindakan

10. Rekam historis

perubahan No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
diubah

4. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumupulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan paraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka penyusunan pedoman/panduan Puskesmas wajib
mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
 A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

5. MANUAL MUTU
Manual mutu merupakan dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh
organisasi. Adapun format manual mutu adalah sebagai berikut:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
 C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenag dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal.
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daua meliputi : (baik
untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekuitmen, proses kridensial, proses pelatihan
dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan insfrastruktur yang harus dilakuan).
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman,
hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran.
c. Komunikasi dengan sasaran.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
 d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkeanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis
1) Pengedalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
6) Manajemen resiko dan keselamatan pasien
e. Penigkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pe;aporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tidak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
 1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran :
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Penegndalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

6. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.
c. Pengorganisasian dan Tata Hubungan Kerja
Pengorganisasian dan tata hubungan kerja adalah bagaimana pengorganisasian dan tata
hubungan kerja dalam melaksanakan sebuah kegiatan.
d. Tujuan
Tujuan ini merupakan tujuan program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
e. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
f. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit dan lain-lain. Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasran program/kegiatan menunjukkan
hasil antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program harus memenuhi “SMART” yaitu “
1) Spesific :
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu dua
atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable :
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan harus berguna untuk
menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
5) Efective :
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang bersangkutan dapat
dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya yang tersedia.
6) Sensitive :
Harus cukup fleksibel dan sensitive terhadap perubahan/penyesuaian pelaksanaan dan
hasil pelaksanaan kegiatan.
7) Time Spesific :
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan, triwulan, tahunan, dsb).

g. Jadwal Kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.

h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

 Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar
tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat.

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa
saja laporan tersebut harus diserahkan.Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh.

Contoh Kerangka Acuan

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di rumah
sakit.Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh jajaran yang ada di UPTD
Puskesmas Pamulihan Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan .Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja untuk dilaksanakan pada tahuin 2020.
II. Latar belakang
A. Puskesmas Pamulihan terletak di pinggir jalkan raya antar dua kota, dengan kejadian
kecelakaan lalu lintas cukup tinggi rata-rata tiap hari terjadi 2 sampai 3 kasus kecelakaan
yang dibawa ke Puskesmas.
 B. Kejadian kematian ibu di wilayah Puskesmas Pamulihan cukup tinggi, rata-rata terjadi 3-
4 kematian ibu setiap tahun, sementara di Puskesmas Y dan Z pada tahun 2018 dan tahun
2019 tidak terjadi kematian.
C. Dari monitoring bulan Agustus s.d Oktober 2019 dijumpai kesalahan pemberian obat
pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.
D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di pouskesmas Pamulihan adalah:
a. Pelayanan rawat darurat.
b. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan.
c. Pelayanan obat.
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. Pengorganisasian:

Pelindung
Ka. Puskesmas

Wakil Manajemen
Mutu

Wakil Manajemen
Mutu

Pokja Rajal Pokja Pokja Obat

Penunjang

B. Tata Hubungan Kerja dan alur Pelaporan

1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas Pamulihan Penanggung jawab tiap-tiap pokja
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim PMKP kepada kepala Puskesmas dengan tembusan
kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.
IV. TUJUAN
A. Tujuan umum: meningkatklan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.
 B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
V. KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN, SASARAN
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASRAN
A. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengikuti
siklus Plan Do Check Action.

B. SASARAN:
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan.
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien.
3. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti.
4. Manajeman resiko diterapkan pada tahun 2020 di pelayanan labolatorium obat dan
makanan.
5. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2020.
6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana.
7. Tidak terjadi keselahan pemberian obat.
8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium.
C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN
Cara
Kegiatan Sasaran
No Rincian Kegiatan Sasaran Melaksanakan
Pokok Umum
Kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja Pelayanan menetapkan indikator pembahasan
pelayanan klinis klinis diukur indikator mutu pelayanan indikator
pada semua pelayanan klinis, klinis dan
unit pelayanan Sasaran profil
klinis Keselamatan indikator
Pasien dan
menyusun profil
indikator
Penyusunan Tersusunnya Pertemuan
panduan penilaian panduan pembahasan
kinerja klinis penialaian panduan
kinerja klinis penilaian
kinerja klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
 penilaian kinerja data indicator pembahasan
pelayanan klinis kinerja capaian
pelayanan indikator
klinis pelayanan
klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja kinerja
pelayanan klinis pelayanan

klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut hasil pelaksanaan
analisis kinerja tindak
pelayanan klinis
B Sasaran ….dst
Keselamatan
pasien

VII. JADWAL KEGIATAN (Gambarkan dalam bagan gantt untuk rencana satu tahun)
2019 2020
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan X
menetapkan
indicator kinerja
pelayanan klinis
2 Menyusun X
pedoman
penilaian kinerja
pelayanan klinis
3 Mencatat data X X X X X X X X X X X X
indicator melalui
sensus harian
4 Mengumpulkan X X X X X X X X X X X X
data indicator
penialaian
kinerja pelayanan
klinis
5 Analisis kinerja X X X X
pelayanan klinis
6 Dst….

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan,
dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan tiap bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap-tiapo unit kerja.
 Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh
ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkaiy untuk
ditindaklanjuti.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh ketua
PMKP kepada Kepala Puskesmas.

5. DAFTAR TILIK

a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan dan diberi tanda Chek-
list.
b. Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik dapat digunakan untuk mengevaluasi penerapan/kepatuhan terhadap langkah-
langkah dalam SOP, tetapi tidak dapat dgunakan untuk SOP yang kompleks.
d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut.
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan.
c) Sususn urutan kerja yang harus dilakukan.
d) Masukan dalam daftar tilik sesuai format tertentu.
e) Lakukan uji coba.
f) Lakukan perbaikan daftar tilik.
g) Standarisasi daftar tilik.
f. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut :

Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%

∑ Ya + Tidak