PETUNJUK PENGISIAN :

1 Kolom 1 = Beri nomor urut mulai dari 1 pada setiap rumah tangga yang dilakukan pendataan
2 Kolom 2 = Beri nomor urut pada setiap kepala keluarga (secara berurutan) pada setiap rumah yang didata
3 Kolom 3 = Tulis nama yang menjadi kepala keluarga (orang yang bertangung jawab terhadap keluarga tersebut)
4 Kolom 4 = Beri tanda V bila ada ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya
5 Kolom 5 = Beri tanda V bila ibu pada kolom 4 melahirkan ditolong dokter/bidan/pendamping bidan oleh paraji
6 Kolom 6 = Tulis umur bayi pada saat dilakukan pendataan
7 Kolom 7 = Beri tanda V bila bayi mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
8 Kolom 8 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan
9 Kolom 9 = Beri tanda V bila pada saat pendataan bayi umur 6 - 12 bulan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/ minum kecuali
air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit
10 Kolom 10 = Beri tanda V bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KMS
11 Kolom 11 = Beri tanda V bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, bila ada salah satu bayi atau balita tidak ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, beri
tanda X
12 Kolom 12 = Beri tanda V pada rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci dan memasak) yang memenuhi syarat fisik (tidak berwarna, tidak
keruh, tidak berasa dan tidak berbau) yang berasal dari sumur gali, sumur pompa, mata air, penampungan air hujan dan air ledeng yang terlindung berjarak minimal 10 meter
dari tempat penampungan kotoran atau limbah.
13 Kolom 13 = Beri tanda V pada rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum marwat anak, dan sesudah buang air besar
dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir (perlu dilakukan pengamatan).
14 Kolom 14 = Beri tanda V pada rumah tangga/ keluarga yang menggunakan jamban/ WC/ kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan
akhir
15 Kolom 15 = Beri tanda V bila anggota rumah tangga melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu, agar tidak terdapat jentik nyamuk. Periksa :
pada tempat- tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, wadah pembuangan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon
dan barang-barang bekas/ tempat-tempat yang bisa menampung air.
16 Kolom 16 = Beri tanda V bila anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.
17 Kolom 17 = Beri tanda V bila anggota keluarga melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, lari, senam dan kegiatan dalam rumah tangga seperti mencuci
pakaian/ mobil, mengepel lantai, berkebun).
18 Kolom 18 = Beri tanda V bila setiap anggota rumah tangga tidak merokok didalam rumah setiap hari
19 Kolom 19 = Beri tanda V bila kolom 5, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 , 17 dan 18 bertanda V, berarti rumah keluarga tersebut sehat
20 Kolom 20 = Beri tanda V bila ada salah satu dari kolom 5, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17 dan 18 bertanda X, berarti keluarga tersebut tidak sehat
21 Kolom 21 = Beri tanda V bila kolom 18 dari semua keluarga dalam rumah tangga tersebut bertanda V, berarti rumah tangga tersebut sehat
22 Kolom 22 = Beri tanda X bila ada salah satu dari keluarga dalam rumah tangga tersebut ada yang bertanda X, berarti rumah tangga tersebut tidak sehat
23 Kolom 23 = Beri tanda V bila ada bayi dan balita padasaat pendataan dengan melihat KMS
24 Kolom 24 = Beri tanda V bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir.
25 Kolom 25 = Tulis umur bayi pada saat dilakukan pendataan
26 Kolom 26 = Beri tanda V bila bayi mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
27 Kolom 27 = Isi dengan jumlah pada saat pendataan bayi umur 6 - 12 bulan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum kecuali
air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit
28 Kolom 28 = Beri tanda V bila pada saat pendataan bayi umur 6 - 12 bulan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum kecuali
air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit
29 Kolom 29 = Beri tanda V bila keluarga termasuk balita umur 6 - 59 bulan mengkonsumsi makanan pokok, lauk-pauk, sayur dan buah setiap hari.
30 Kolom 30 = Beri tanda V bila keluarga menggunakan garam beryodium untuk memasak setiap hari. Periksa garam yang digunakan dengan melihat label atau menggunakan Iodina test atau
parutan singkongditambah cuka (apabila hasil test garam berwarna ungu gelap daram mengandung iodium).
31 Kolom 31 = Beri tanda V bila ada bumil, bufas, bayi dan balita yang mengkonsumsi suplemen (tablet Fe dan atau Vitamin A).
32 Kolom 32 = Beri tanda V bila kolom 23, 26, 27, 28 dan 29 bertanda V, berarti keluarga tersebut keluarga sadar gizi (kadarzi).
33 Kolom 33 = Beri tanda X bila salah satu dari kolom 23, 26, 27, 28 dan 29 bertanda X, berarti keluarga tersebut tidak keluarga sadar gizi (tidak kadarzi).
34 Kolom 34 =
Tuliskan umur WUS (10-29 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat dilakukan pendataan.
 VALIDASI DATA PHBS RUMAH TANGGA DAN STATUS VAKSINASI COVID 19 TIN
UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN KECAMATAN PAMULIHAN TH 2

POSYANDU : ….........................................

RT/RW : ….........................................

DESA : ….........................................

IDENTITAS VAKSINASI INDIKATOR PHBS

SASARAN VAKSINASI PERSALINAN Memberi ASI Eklusif Menimbang

Jumlah Rumah Tangga

Manggunakan Air Bersih

Jumlah Pend usia12 th

Bayi 6-12 bl lulus ASI

Ada Bayi dan Balita

Jumlah KK

Bayi umur 6-12 bl

Ada ibu bersalin
Sudah di vaksin

Belum di vaksin
NO

Bayi < 6 bln

Ditimbang
RT/RW

ASI saja
Linakes
ke atas

Eklusif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH
%
 INDIKATOR PHBS

17
Mencuci tangan dg sabun
KECAMATAN PAMULIHAN TH 2021

18
Menggunakan jamban sehat

19
Memberantas jentik di rumah
ATUS VAKSINASI COVID 19 TINGKAT POSYANDU

Makan sayur dan buah setiap

20 hari

Melakukan aktivitas fisik

21

setiap hari

Tidak merokok didalam

22

rumah

KADER YANG MENDATA

23

Ber PHBS

______________________
Sumedang, ….......................
Status
Rumah
Tangga

24

Tidak Ber PHBS