TANGGAL PENDATAAN
NAMA DASAWISMA/ POSYANDU
NAMA RT/ RW/ DESA/ KELURAHAN/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ KOTA
ASI Ekslusif
Bayi < 6 bln
Ditimbang
Asi saja
Linakes
Bulan
Jumlah KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
YA ( V )
Jumlah
TIDAK ( X )
Isi dengan Tanda : (V) bila YA, tanda (X) bila TIDAK dan tanda (-) bila TIDAK BERLAKU,
KECUALI KOLOM 4, 5,6,7,8,9, 10,11 diisi dengan tanda dan jumlah.
Bila ada satu kolom berisi tanda X (TIDAK), maka tergolong KELUARGA/ RUMAH TANGGA TIDAK SEHAT.
Khusus Untuk Kolom 4 S/d 11
12
Mencuci tangan dengan air bersih
:
:
:
13
dan sabun
RILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA
14
Menggunakan jamban sehat
15
Memberantas jentik di rumah
16
Ber-PHBS
Status
: Data Dasar
20
Tidak Ber-PHBS
Rumah tangga
nya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan /minum kecuali air putih matang
salah satu bayi atau balita tidak ditimbang tiap bulan dalam 3 bulan terakhir beri tanda X
mencuci dan masak) yang memenuhi syarat fisik (tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa
yang terlindung berjarak 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah
ebelum makan, sebelum merawat anak dan sesuadah buang air besar dengan memakai sabun
gan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir
ali dalam seminggu agar tidak terdapat jentik nyamuk.
nampungan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon,
ari (jalan, lari, senam, dan kegiatan rumah tangga seperti mencuci pakaian/ mobil,