1

Nomor Urut Rumah Tangga

Jumlah
2
Jumlah KK
TANGGAL PENDATAAN

YA ( V )
IDENTITAS

TIDAK ( X )
NAMA DASAWISMA/ POSYANDU

3
Nama Kepala Rumah Tangga

4 Ada Ibu Bersalin

Persalinan

Linakes
NAMA RT/ RW/ DESA/ KELURAHAN/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ KOTA

Bayi < 6 bln

7

Asi saja

Bayi Umur 6-12

8

Bulan
Memberi Asi Ekslusif

Bayi 6-12 bl Lulus

9

ASI Ekslusif
10

Ada Bayi dan Balita

Menimbang

11

Ditimbang
12

Menggunakan air bersih

Mencuci tangan dengan air bersih

:
:
:

13

dan sabun
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

14

Menggunakan jamban sehat

15

Memberantas jentik di rumah

16

Makan buah dan sayur setiap hari

17

Melakukan aktivitas fisik setiap hari

18

Tidak merokok di dalam rumah

19

Ber-PHBS
Status
: Data Dasar

20

Tidak Ber-PHBS
Rumah tangga
Isi dengan Tanda : (V) bila YA, tanda (X) bila TIDAK dan tanda (-) bila TIDAK BERLAKU,
KECUALI KOLOM 4, 5,6,7,8,9, 10,11 diisi dengan tanda dan jumlah.
Bila ada satu kolom berisi tanda X (TIDAK), maka tergolong KELUARGA/ RUMAH TANGGA TIDAK SEHAT.
Khusus Untuk Kolom 4 S/d 11

Isi Dengan Tanda

Isi Dengan Jumlah

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA :

1 Kolom 1 = Beri nomor urut mulai dari 1 pada setiap rumah tangga yang dilakukan pendataan
2 Kolom 2 = Isi dengan jumlah keluarga pada rumah tangga tersebut.
3 Kolom 3 = Tulis nama yang menjadi kepala rumah tangga ( orang yang bertanggung jawab terhadap rumah tangga tersebut )
4 Kolom 4 = Beri tanda V dan Jumlah bila ada ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya
5 Kolom 5 = Beri tanda V (Jumlah) bila ibu pada kolom 4 melahirkan ditolong dokter/ bidan/ pendampingan bidan oleh paraji
6 Kolom 6 = Beri tanda V Tuliskan Jumlah bayi Usia Kurang darim 6 pada saat dilakukan pendataan
7 Kolom 7 = Beri tanda V bila bayi mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat silakukan pendataan
8 Kolom 8 = Beri tanda V dan Tulis Jumlah Bayi Usia 6-12 Bulan pada saat pendataan
9 Kolom 9 = Beri tanda V (Tulis Jumlah Bayi Lulus Asi Ekslusif) bila saat pendataan bayi umur 6-12 bulan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan /minum kecuali air putih matang
untuk minum obat pada saat bayi sakit
10 Kolom 10 = Beri tanda V dan Jumlah bila ada bayi dan balita pada saat pendataan
11 Kolom 11 = Beri tanda V dqn Jumlah bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, bila ada salah satu bayi atau balita tidak ditimbang tiap bulan dalam 3 bulan terakhir beri tanda X
12 Kolom 12 = Beri tanda V pada rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci dan masak) yang memenuhi syarat fisik (tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa
dan tidak berbau) yang berasal dari sumur gali, sumur pompa, mata air, penampungan air hujan, dan air ledeng yang terlindung berjarak 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah
13 Kolom 13 = Beri tanda V pada rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat anak dan sesuadah buang air besar dengan memakai sabun
dan air bersih yang menalir (perlu dilakukan pengamatan)
14 Kolom 14 = Beri tanda V pada rumah tangga/ keluarga yang menggunakan jamban/ WC/ kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir
15 Kolom 15 = Beri tanda V bila anggota rumah tangga melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu agar tidak terdapat jentik nyamuk.
Periksa : pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, alas vas bunga, wadah penampungan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon,
dan barang-barang bekas/ tempat-tempat yang bisa menampung air.
16 Kolom 16 = Beri tanda V bila anggota rumah tangga mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari.
17 Kolom 17 = Beri tanda V bial anggota keluarga melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, lari, senam, dan kegiatan rumah tangga seperti mencuci pakaian/ mobil,
mengepel lantai dan berkebun)
18 Kolom 18 = Beri tanda V bila setiap anggota rumah tangga tidak merokok di dalam rumah setiap hari.
19 Kolom 19 = Beri tanda V bila kolom 5, 7,9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 bertanda V, berarti Rumah Tangga tersebut Rumah Tangga Ber-PHBS
20 Kolom 20 = Beri tanda V bila ada salah satu dari kolom 5, 7,9,11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 bertanda X, berarti Rumah Tangga tersebut Tidak Ber-PHBS