KARTU RUMAH TANGGA

PROGRAM PHBS
(PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT)
TATANAN RUMAH TANGGA

Nama Kepala Keluarga :

Alamat : RT RW
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : PATI
Tahun Tahun Tahun
No VARIABEL INDIKATOR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Memerikakan kehamilan secara
rutin
2 Persalinan di fasilitas kesehatan
yang memenuhi standar
3 Memberikan ASI Eksklusif
4 Menimbang balita secara teratur
5 Membudayakan makanan buah
dan sayur setiap hari secara
mengkonsumsi keanekaragaman
makanan dalam jumlah cukup
6 Menggunakan air bersih
7 Cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir
8 Menggunakan jamban sehat
9 Menggunakan lantai kedap air
10 Membuang sampah di tempat
sampah
11 Melakukan pemberantasan sarang
nyamuk
12 Melakukan aktifitas fisik setiap hari
13 Menggosok Gigi
14 Tidak merokok
15 Tidak menyalahgunakan alkohol
dan napza
16 Menjadi peserta jaminan
kesehatan nasional
Jumlah Nilai

Strata / Warna

KETERANGAN : jawaban ya dinilai 1(satu) dan jawaban tidak dinilai 0 (nol)

KLASIFIKASI / STRATA RUMAH TANGGA : l
Strata sehat pratama (Warna Merah) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 0 s.d 5
Strata sehat madya (Warna Kuning) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 6 s.d 10
Strata sehat purnama (Warna Hijau) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 11 s.d 15
Strata sehat mandiri (Warna Biru) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 16

………………..Tanggal
Kader / pegelola program PHBS
Puskesmas………………………
Kecamatan………………………..

______________________________