LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PARTONO ,SKM
Nip : 19620606 1988031012
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Tk I /III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jakenan
Menyatakan bahwa :
Nama : SRI UTAMI
Nip :
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Muda /III a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jakenan
telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Mempersiapkan pelayanan
1 151 0,453
kebidanan
Melaksanakan anamnesa klien/
pasien
a. Kasus fisiologi 1 Juli s/d 30 146 0,438
2
Tanpa Masalah Desember2018 24 0,12
b. Kasusu Patologis
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik
klien/ pasien pada :
146 0,292
a. Kasus fisiologi
3
Tanpa Masalah
24 0,144
b. Kasusu Patologis
kegawatdaruratan kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian pada :
292 0,292
a. Kasus fisiologi
4
Bermasalah
48 0,048
b. Kasus Patologis
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain pada :
146 0,438
a. Kasus fisiologi
5
Bermasalah
24 0,0144
b. Kasus Patologis
kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional
asuhan kebidanan pada :
584 1,752
a. Kasus fisiologi
6
Bermasalah
96 0,672
b. Kasus Patologis
kegawatdaruratan kebidanan

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakenan,31 Desember 2018

Kepala Puskesmas Jakenan

PARTONO ,SKM
NIP. 19620606 198803 1 0 12
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PARTONO,SKM ......................................
Nip : 19620606 198803 1 012............................
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata tk I/III d .........................................
Jabatan : Kepala Puskesmas Jakenan .......................
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jakenan
Menyatakan bahwa :
Nama : RUSMIYATI ............................................
Nip : 19770605 200501 2 013............................
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Muda /III/01 April 2016 ................
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan .........................
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jakenan...........................
telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan :

JUMLAH JUMLAH
URAIAN SATUAN KETERANGAN
NO TANGGAL VOLUME ANGKA
KEGIATAN HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Mempersiapkan
pasien/ klien pada :
a. Kasus fisiologi
146 0,292
7 Bermasalah
24 0,216
b. Kasus Patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
Mempersiapkan alat
dan obat pada :
a. Kasus fisiologi
146 0,292
8 Bermasalah
24 0,216
b. Kasus Patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
Melaksanakan asuhan
kebidanan pada klien/
pasien
- Kesehatan
reproduksi remaja 292 0,876
dan menopause,
9
klimakterium,
bayi, anak dan 24 0,072
KB AKDR
- Kasus Patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
Melakukan konseling
pada klien/ pasien
pada :
580 1,16
a. Kasus fisiologi
10
Bermasalah
48 0,288
b. Kasus Patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
Melakukan rujukan
11 klien/ pasien pada : 24 0,24
- Kasus patologis
Melaksanakan
evaluasi asuhan
kebidanan klien/
12 pasien pada : 48 0,336
- Kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
Melakukan
dokumentasi pada
asuhan kebidanan :
13 24 0,168
- Kasus patologis
kegawatdaruratan
kebidanan
 Melaksanakan
pelayanan kesehatan
masyarakat :
- Melaksanakan
asuhan kebidanan
- Melakukan
pembinaan pada :
14

Melaks pd klg 151 0,1208

-Melaks pembinaan 12 0,096
pd posyandu/dawis
-Melaks keg 12 0,096
advokasi kebidanan

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakenan,31 Desember 2018

Kepala Puskesmas Jakenan

PARTONO ,SKM
NIP. 19620606 198803 1 0 12