2 Formulir Rekapitulasi Hasil Pendataan PHBS Tatanan Rumah Tangga di RT

REKAPITULASI HASIL PEMETAAAN RUMAH TANGGA SEHAT

RT :
PUSKESMAS :
KABUPATEN : PATI
TAHUN :
INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA STRATA RUMAH TANGGA SEHAT
No Nama Kepala Keluarga Periksa Salin ASI Timbang Buah Air Cuci Jamban Lantai Buang PSN Aktifitas Gosok Tidak Alkohol
hamil Nakes sayur Bersih tangan Sehat sampah fisik Gigi Merokok napza JKN Pratama Madya Purnama Paripurna

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

PROSENTASE
URUTAN MASALAH Strata RT
Petugas Lapangan
 2 Formulir Rekapitulasi Hasil Pendataan PHBS Tatanan Rumah Tangga di RW
REKAPITULASI HASIL PEMETAAAN RUMAH TANGGA SEHAT
RW :
PUSKESMAS :
KABUPATEN : PATI
TAHUN :
INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA STRATA RUMAH TANGGA SEHAT
Periksa Salin ASI Timbang Buah Air Cuci Jamban Lantai Buang PSN Aktifitas Gosok Tidak Alkohol
No Rumah tangga (RT)
hamil Nakes sayur Bersih tangan Sehat sampah fisik Gigi Merokok napza JKN Pratama Madya Purnama Paripurna

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

PROSENTASE
URUTAN MASALAH Strata RW
Petugas Lapangan
 2 Formulir Rekapitulasi Hasil Pendataan PHBS Tatanan Rumah Tangga di Desa / Kelurahan
REKAPITULASI HASIL PEMETAAAN RUMAH TANGGA SEHAT
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KABUPATEN : PATI
TAHUN :
INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA STRATA RUMAH TANGGA SEHAT
Periksa Salin ASI Timbang Buah Air Cuci Jamban Lantai Buang PSN Aktifitas Gosok Tidak Alkohol
No Rukun Warga (RW)
hamil Nakes sayur Bersih tangan Sehat sampah fisik Gigi Merokok napza JKN Pratama Madya Purnama Paripurna

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

PROSENTASE
URUTAN MASALAH Strata Desa / Lurah
Petugas Lapangan
 2 Formulir Rekapitulasi Hasil Pendataan PHBS Tatanan Rumah Tangga di Puskesmas
REKAPITULASI HASIL PEMETAAAN RUMAH TANGGA SEHAT
PUSKESMAS :
KABUPATEN : PATI
TAHUN :
INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA STRATA RUMAH TANGGA SEHAT
Periksa Salin ASI Timbang Buah Air Cuci Jamban Lantai Buang PSN Aktifitas Gosok Tidak Alkohol
No Desa / Kelurahan
hamil Nakes sayur Bersih tangan Sehat sampah fisik Gigi Merokok napza JKN Pratama Madya Purnama Paripurna

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

PROSENTASE
URUTAN MASALAH Strata Puskesmas
Programer PHBS Puskesmas :
 2 Formulir Rekapitulasi Hasil Pendataan PHBS Tatanan Rumah Tangga di Kabupaten
REKAPITULASI HASIL PEMETAAAN RUMAH TANGGA SEHAT
KABUPATEN : PATI
TAHUN :
INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA STRATA RUMAH TANGGA SEHAT
Periksa Salin ASI Timbang Buah Air Cuci Jamban Lantai Buang PSN Aktifitas Gosok Tidak Alkohol
No Puskesmas
hamil Nakes sayur Bersih tangan Sehat sampah fisik Gigi Merokok napza JKN Pratama Madya Purnama Paripurna

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

PROSENTASE
URUTAN MASALAH Strata Kabupaten
Programer PHBS Dinkes Pat :