DATA KELUARGA SADAR GIZI PUSKEMAS KELIR

DESA : DUSUN :…………

INDIKATOR KADARZI

Menimbang Memberikan Gunakan Minum Belum

Makan
No RT/RW
BB ASI Garam Suplemen Skor Kadarzi Kadarzi
Aneka
Ragam
Teratur Exklusif yodium Gizi

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH
 TABULASI KARTU KESEHATAN KELUARGA DI SEKOLAH
KELAS :…………………….. NAMA SEKOLAH : TABULATOR: ……………………….
Form : 2
Cuci Menggunakan
Nama Nama Persalinan ASI Penimbang Menggunakan tangan dg Jamban Memberantas Makan Aktifitas Tidak Kriteria
No
Siswa Orang Tua Nakes Exlusif bayi & air bersih Air bersih Sehat jentik buah,sayur fisik merokok RT SEHAT
balita & sabun & Ikan dlm rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH
PROSENTASE
Mengetahui Kelir, Tgl
Kepala Sekolah ............... wali kelas : .......................

----------------------------------------------- -----------------------------------------------------
----------------------------------------------- -----------------------------------------------------
 TABULASI FISIK RUMAH DAN KADARZI
KELAS : …………………………… Nama Tabulator : ………………………. Form : 3
No INDIKATOR FISIK RUMAH KONDISI LINGKUNGAN KELUARGA SADAR GIZI
ORANG TUA Keber- SAMPAH SPAL JAMBAN SEHAT Sumber Indikator Tidak Kandang Timbang Berikan Makan Minum gunakan
ada Bersih
NAMA SISWA SISWA Lantai Venti- sihan Tempat Pengelo- Memen TIDAK JSP JSSP Shering Air Rumah bersih BB ASI buah,sayur suplemen garam Kadarzi/
lasi Sampah laan SYARAT MS Bersih sehat Jentik Teratur Exlusif dan ikan Fe,Vit A yodium belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 14 15 16 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH
PROSENTASE

Mengetahui Kelir, Tgl

Kepala Sekolah ............... wali kelas : .......................

----------------------------------------------- -----------------------------------------------------
-----------------------------------------------
 KARTU KESEHATAN KELUARGA DI SEKOLAH Form : 1

NAMA SEKOLAH : Nama Pewawancara : ……………………….

NAMA SISWA : Tanggal : ………………………...
KELAS : KELAS : ……….
ALAMAT : RT : RW : DUSUN : TTD Keluarga :..... ..........

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR KARTU KESEHATAN KELUARGA

Hub INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT
Nama Jenis Umur dg Peker- Pendi- Persali- ASI Penim Menggun Cuci tangan Menggunak Membe Makan Akifitas Tidak Skor Kriteria
No
Nama Siswa Orang Tua Kelamin Kepala jaan dikan nan oleh Exlusif bayi air Air bersih jamban rantas buah, sayur fisik merokok RT RT
Keluarga Nakes & balita bersih sehat jentik dan Ikan dlm rmh SEHAT Sehat
dan sabun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

SKOR KELUARGA
ADA INDIKATOR MEMENUI SYARAT (SEHAT) KODE 1, TIDAK SEHAT : 0 KRITERIA RUMAH TANGGA SEHAT PADA SKOR KELUARGA TIDAK ADA ANGKA NOL
TIDAK ADA INDIKATOR : - BILA ADA BAYI SKOR SEHAT : 10
BILA ADA BALITA SKOR SEHAT : 8
BILA TIDAK ADA BAYI/BALITA SKOR SEHAT : 7

KARTU KESEHATAN KELUARGA (K3 )

No INDIKATOR FISIK RUMAH KONDISI LINGKUNGAN KELUARGA SADAR GIZI
Keber- SAMPAH SPAL JAMBAN SEHAT Sumber Indikator Tidak Kandang Timbang Berikan Makan Minum gunakan
Lantai Venti- Pengelo- TIDAK JSP JSSP Air ada Bersih BB ASI buah,sayur suplemen garam Skor Kadarzi/
sihan Tempat Memen Rumah bersih
Shering
lasi Sampah laan SYARAT MS Bersih sehat Jentik Teratur Exlusif dan ikan Fe,Vit A belum
yodium
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

KRITERIA : ADA NILAI 1, TIDAK ADA 0 (NOL) JSP : JAMBAN SEHAT PERMANEN ( WC DUDUK) KRITERIA KADARZI :
KRITERIA RUMAH SEHAT MEMENUHI : JSSP : JAMBAN SEHAT SEMI PERMANEN ADA BAYI SKOR : 5
1. ADA SAMPAH 3. ADA JAMBAN ( (WC CEMPLUNG) ADA BALITA SKOR : 4
2 ADA SPAL 4. ADA SUMBER AIR BERSIH SHERING : MENGGUNAKAN JAMBAN ADA IBU HAMIL SKOR : 3
ORANG LAIN TIDAK ADA BAYI/BALITA/BUMIL SKOR : 2