REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

PUSKESMAS ……………………… Bulan :

KECAMATAN ……………………… Tahun :

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Kelainan Keterangan

Tumor / Hari yg
Curiga Kanker Payudara IVA Positif Curiga Kanker Ginekologi Hari yg sama
benjolan berbeda
Lainnya Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [8] [9] [10] [12] [13] [14]

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

………………,………………………….

KEPALA PUSKESMAS .......................

KECAMATAN ..................................

…………………………………

NIP. …………………………..
 BUKU REGISTER PENDAFTARAN PEMERIKSAAN IVA
PENCANANGAN KAMPANYE PEDULI KESEHATAN PEREMPUAN DAN PEMERIKSAAN IVA
TGL 21 APRIL TAHUN 2015

NO TGL NAMA PASIEN UMUR KK ALAMAT NO KEPESERTAAN KET

1 2 3 4 5 6 7 8
 REGISTER REKAPAN HASIL PEMERIKSAAN IVA
GERAKAN PENCEGAHAN DAN DETEKSI DINI KANKER PADA PEREMPUAN INDONESIA

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

PEMERIKSAAN TINDAKAN
YANG IVA SADARI / CBE KRYO TERAPI DI
NO NAMA PASIEN UMUR KK ALAMAT NO KEPESERTAAN TGL PEMERIKSAAN DIPERIKSA RJK KET
(+) (-) CURIGA KEL (+) BENJLN CURIGA KELAIN (+) HARI YG HARI YG
IVA IVA IVA LAIN KANKER /TUMOR KANKER LAIN KANKER SAMA BERBEDA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

.........................., ....................................................

KEPALA PUSKESMAS ................................

KECAMATAN ..................................................

NAMA
NIP.