BUKU PENCATATAN

POSBINDU PTM
POSBINDU PTM : ........................................................................
DESA/KELURAHAN : ........................................................................
KECAMATAN : ........................................................................
KABUPATEN/KOTA : ........................................................................
PROVINSI : ........................................................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

BIDANG PENGENDALIAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT
TAHUN 2019
FORM - 1
Tahun : .............................................. FORM-1

Riwayat PTM Riwayat PTM Merokok Kurang Aktifitas Fisik Makan Sayur dan Buah <5 porsi/hari Konsumsi Minuman Beralkohol
No.Urut No. KTP Nama Umur L/P
Keluarga Diri Sendiri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
FORM - 2
Tahun : .............................................. FORM-2

Tekanan Darah (mmHg) Indeks Masa Tubuh (kg/M2) Lingkar Perut (Cm) Uji Fungsi Paru Sederhana (Liter/Detik)
No.Urut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
FORM - 3
Tahun : .............................................. FORM-3

Gula Darah (mg/dL) Kolesterol Total (mg/dL) Trigliserida (mg/dL) Benjolan pada payudara
No.Urut IV A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (Perempuan)
FORM - 4
Tahun : .............................................. FORM - 4

No. Urut Tanggal Masalah Kesehatan Yang Ditemukan Saran Tindak Lanjut Keterangan
FORM - 5
 FORM - 5
LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM

Tahun : ..............................................

No. Urut Tanggal Rujukan Puskesmas/Klinik/Rs Yang Dirujuk Alasan Dirujuk Tanggal Kembali Rujukan Keterangan