APLIKASI MAHASISWA MAGISTER KEPERAWATAN

PEMINATAN JIWA UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2015

INSTRUMEN/KUESIONER PENILAIAN STATUS KESEHATAN JIWA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga:................................... Umur:....th Pekerjaan:..............................Jenis Kelamin: L/ P Status Kawin:.........Pendidikan:................

Alamat :...............................................................................................................................................................................................................................................
Petunjuk:
Berikan tanda centang (√) pada kolom penilaian apabila ditemukan tanda dan gejala yang ditemukan pada kolom masalah yang dinilai

Anggota Keluarga
1 2 3 4 5
No Masalah yang dinilai Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:
L/P L/P L/P L/P L/P
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
Pend: Pend: Pend: Pend: Pend:
Pekerjaan: Pekerjaan: Pekerjaan: Pekerjaan: Pekerjaan:

A Gangguan Jiwa: Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Sedih berlebihan dan lama (berkepanjangan)

2 Kegiatan (aktivitas) sehari-hari menurun
3 Motivasi menurun (malas)
4 Marah-marah tanpa sebab
5 Mengamuk
6 Mengurung diri/tidak mau bergaul
7 Kebersihan diri kurang
8 Putus asa dan keinginan bunuh diri
9 Mendengar suara-suara (halusinasi)

B Risiko Gangguan Jiwa

1 Kehilangan pekerjaan/menganggur/kena PHK (dipecat dari pekerjaan)

2 Kehilangan keluarga (suami/istri/anak/orangtua)
3 Kehilangan harta benda
4 Kehilangan anggota tubuh (akibat kecelakaan, penyakit, bencana alam)
5 Penyakit kronis: TBC, Gagal ginjal, tekanan darah tinggi (hipertensi), diabetes (kencing
manis), stroke, sakit jantung, rematik
6 Hamil dan post partum (setelah melahirkan)
C Sehat:
Apabila tidak ditemukan masalah seperti yang tercantum pada kolom A dan kolom B